Soutenance mémoire
RAPPEL THEORIQUE SUR L’INDICATION DU SCANER CEREBRAL EN URGENCE
– Le scanner cérébral occupe une place importante sur la prise en charge des urgences neurologiques et neurochirurgicales.
– Sa réalisation en urgence a pour buts de [4] :
Poser une indication thérapeutique urgente du fait de l’état clinique critique du malade ;
Prendre une décision, même si l’état du patient n’est pas immédiatement menaçant : hospitalisation ou transfert d’un patient dans un centre plus spécialisé.
– Ses principales indications sont [5] :
Traumatisme crânien grave (à discuter en cas TC mineur)
Céphalées associées ou non à un syndrome méningé et/ou à une hyperthermie.
Suspicion d’hémorragie intracrânienne (Hémorragie méningée ou hématome intracrânien).
En cas de suspicion de méningite pour éliminer la contre-indication (CI) à la ponction lombaire (PL).
Déficit neurologique récent.
RAPPEL THEORIQUE SUR L’INDICATION CHIRURGICALE D’UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL (AVC)
Les AVC sont des urgences pré et per hospitalières fréquents et graves. Ils sont généralement regroupés en accident vasculaire cérébral hémorragique (AVCH) et accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI). Ces accidents doivent être transférés dans le délai le plus bref vers un centre spécialisé afin de réaliser immédiatement l’imagerie cérébrale et le traitement. La période de 3 à 6h est une zone grise où le rapport du bénéfice au risque de la thrombolyse est en cours d’évaluation. Après 6h, il est trop tard [6] [7] [8] Dans les pays développés, on note une nette prédominance des AVCI avec un pourcentage de l’ordre de 60% contre 40% des AVCH [9]. Chez nous au service Réanimation médicale de CHU/JRA, les AVCH prennent un taux plus élevé avec 77.5%. Le traitement curatif des AVCH par rupture anévrismale a deux objectifs essentiels :
– Prévenir le resaignement ;
– Permettre un traitement préventif et curatif efficace du spasme (chirurgie ou embolisation par coil) ;
Concernant, l’indication chirurgicale, le délai avec lequel ce traitement doit être mis en œuvre par rapport à la date du saignement est une question qui n’est pas encore résolue aujourd’hui. Celui-ci dépend essentiellement de l’état clinique initial du patient apprécié en France par l’échelle de la « World Federation of Neurosurgeous », autrement appelé échelle de WFNS [6]. La chirurgie est formelle en cas :
o d’hématome intracérébral compressif, pouvant être responsable au moins en partie d’une dégradation de l’état clinique ;
o de notion de resaignement. Cependant, la chirurgie ne peut être pratiquée qu’après avoir soin d’éliminer l’existence d’un spasme par artériographie préalable ;
o d’hydrocéphalie précoce pour la mise en place de Cathéter intra ventriculaire qui peut suivre ou procéder le traitement chirurgical.
Traitement étiologique essentiel
Elle débute par le traitement d’une éventuelle hypoglycémie [4] [13]
– Les urgences neurochirurgicales sont rares [15] [16] : hémorragies méningées, lésions vasculaires cérébelleuses menaçantes, dérivation d’une hydrocéphalie ;
– Les urgences médicales non métaboliques sont représentées par les traitements anti-infectieux des méningo-encéphalites herpétiques ou méningées bactériennes.
o Traitement des intoxications (naloxone / morphinique, oxygénothérapie hyperbare / oxyde de carbone, lumagénil / benzodiazépines)
o Traitement des états de mal épileptiques
L’âge et sexe
Un état comateux frappe dans la plupart du temps et de façon inattendue chez les personnes de tout âge, mais beaucoup plus rarement avant l’âge de 40 ans. L’âge est donc un donné très simple mais peut être décisif [17]. Par exemple :
– AVC survient le plus souvent après 50 ans ;
– SEP avant 40 ans.
Ce qui veut dire que le premier souci c’est l’AVC si l’âge est plus de 50 ans surtout s’il s’associe des facteurs de risques cardiovasculaires. Notre étude a montré que la majorité de comateux est plus de 50 ans (52%) présentant à l’examen des signes focaux et doivent être nécessité du scanner cérébral pour voir leur origine. Issu des patients non scannés en fonction de la durée de séjour. On a observé que 10,5% des patients non scannés sont exéatés ; 26,31% transférés et 63,15% sont décédés. Ce taux de mortalité est très élevé avec un taux de 80% des malades si la durée de séjour est inférieur à 05 jours; 50% si entre 05 à 10 jours et 62,5% si plus de 10 jours. Ces résultats montrent que la mortalité des patients non scannés ne dépend pas du séjour. Par contre, elle dépend de la gravité de la maladie et aussi de la qualité de prise en charge.
CONCLUSION
Au terme de cette étude, on peut conclure selon les paramètres étudié, à savoir le profil clinique et les pathologies sous jacentes que le scanner cérébral est utile sur la prise en charge des patient présentant un état comateux et doit être réalisé 3 heures après l’admission pour qu’il emporte de bénéfice thérapeutique .Sinon il reste d’intérêt diagnostique L’étude statistique nous a permis de dire que le scanner cérébral est un examen incontournable sur la prise en charge d’un accident vasculaire cérébral qui est la cause la plus fréquente du coma. L’accessibilité est limitée par son coût. L’obtention des résultats du scanner améliore le pronostique du patient et diminue le taux de mortalité Cette étude nous a permis également de suggérer que l’AVC est le premier souci de cause du coma si en présence de facteurs de risque cardiovasculaires. Néanmoins, cette étude est limitée vu le nombre de cas observés lors du recrutement. Il est difficile de trouver l’indication chirurgicale d’un AVC et les autres paramètres hypothétiques qui resteront un problème de recherche ultérieure.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I – Rappel théorique sur l’indication du scanner cérébral d’urgence
II – Rappel théorique sur l’indication chirurgicale d’un AVC
III – Rappel théorique de la physiologie du coma
IV – Classification clinique de la profondeur du coma et les signes de gravités
IV – 1. Classification du coma
IV – 2. Echelle de Coma de Glasgow et Glasgow –Liège
IV – 3. Signes des gravités du coma
V – Prise en charge d’urgence du comateux
V – 1. Mesures de réanimation appropriées
V – 2. Traitement étiologique essentiel
V – 3. Soins infirmiers
V – 4 : Surveillances
VI – Diagnostic étiologique de coma
VI – 1. Orientation diagnostique
VI – 2. Etiologies
2-1. Causes traumatiques
2-2. Causes non traumatiques
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
I – Objectif
II – Matériel d’étude et méthodes
III – Résultats
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSION, ET SUGGESTIONS
I – Commentaires et discussions
II – Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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