Soutenance mémoire
Satisfaction des patients de la procédure du prélèvement du greffon iliaque autologue
INTRODUCTION
Les greffes osseuses autologues sont fréquemment utilisées en chirurgie orthopédique de telle sorte à augmenter l’aptitude de l’os à se régénérer. Ses indications sont diverses : que ce soit suite à un traumatisme, une pseudarthrose, reconstruction osseuse post tumorale ou post infectieuse ou bien lors des traitements de certaines malformations osseuses congénitales ou acquises. Le fait de prélever l’os du patient lui-même, vue sa compatibilité histologique et immunologique, minimise considérablement les réactions immunologiques et le risque de transmissions infectieuses.La greffe osseuse autologue est préférée aux substituts osseux, os allogéniques et xénogéniques. Bien que ces alternatives nous épargnent la problématique de la morbidité du site donneur, ils sont actuellement de qualité inférieure à celle des autogreffes. Le site donneur peut varier selon les spécialités, et même au sein des équipes chirurgicales orthopédiques et cela devant leurs multitudes. L’os iliaque semble être le choix le plus raisonnable vu sa disponibilité, son accessibilité anatomique, sa stabilité, son volume ainsi que la qualité de sa composante cortico-spongieuse.Mais comme d’habitude aucune procédure chirurgicale n’est à cent pour cent dénuée de risques ; il y a toujours des complications plus ou moins accablantes pouvant survenir en per et/ou post opératoires liées au site donneur. L’os iliaque n’en fait pas une exception, en effet une variété de complications a été citée dans littérature, que nous essaierons de détailler et de comparer aux résultats rapportés tout au long de notre étude.Ainsi l’objectif de notre étude sera de nous aider à apprécier la valeur du choix de l’os iliaque autant que site donneur ; et cela en évaluant la morbidité résultante du prélèvement du greffon iliaque, en prenant en considération plusieurs paramètres.Enfin nous parcourrons également les différents moyens diagnostiques et thérapeutiques auxquels on pourra avoir recours devant ces éventuelles complications, ainsi que les diverses alternatives au greffon iliaque autologue avec leurs avantages et inconvénients.
Historique :
Les revues de la littérature ne semblent pas être sûres à cent pour cent de la date ni du nom du chirurgien ayant réalisé le premier greffon iliaque autologue, par contre il semble qu’il était indiqué pour une arthrodèse de hanche au début du 20éme siècle. [1]
La majorité des auteurs se sont mis d’accord que c’était Dr Fred Houdlette Albee, chef de chirurgie de la Postgraduate Medical School Clinic de New York, qui avait réalisé la 1 ère greffe osseuse autologue provenant de l’os iliaque pour une arthrodèse intra-articulaire de la hanche en 1908 ; cela pour soulager la douleur d’un malade qui était suivi pour ostéo-arthrite de hanche puis pour le traitement chirurgicale de la coxarthrose. C’était pendant la 1 ére guerre mondiale que les greffons iliaques autologues avaient prouvé leur efficacité en réduisant le nombre des membres amputés chez les soldats. Cependant il y a certains sceptiques qui prétendent que la 1 ére autogreffe d’origine iliaque était faite simultanément en 1885 par les chirurgiens : Dr K. Heusner et Dr V. Lampugnani pour les cures des luxations congénitales de hanche. Cinq ans après Dr E. Albert avait inclut le traitement des hanches paralytiques dans les indications de l’arthrodèse intra-articulaire de la hanche par la mise en place d’un greffon iliaque autologue.Ainsi ce n’était plus qu’une question de temps avant que le français Dr J. Lagrange n’étendait l’utilisation de cette technique aux luxations pathologiques de hanche.Cependant les critiques scientifiques s’étaient tous mis d’accord sur un seul point : les rapports de tous ces derniers ainsi que ceux d’autres chirurgiens étaient assez maigres et manquaient de rapporter le degré de satisfaction des patients opérés de la hanche. Certains chirurgiens-comme par exemple Dr B.P. Farell- avaient eux même, publiquement admis la médiocrité de l’apport de cette technique, rendant ainsi Dr F.H.Albee le père fondateur de cette technique chirurgicale en dépit de certains échecs.Hélas Cette technique chirurgicale n’a connu un vrai succès qu’en ces dernières 3 décennie grâce à la révolution des chirurgies orthopédique et reconstructrice, à l’augmentation des besoins en greffons osseux autologues suffisamment abondants, aux avancées des connaissances en immuno- et histocompatibilité ainsi qu’aux différents problèmes causés par les matériaux alloplastiques tels : le celluloïd, l’or, le titane, l’aluminium, la céramique…
Rappel physiologique :
L’os a généralement la capacité de se régénérer complètement, mais exige un très petit espace de fracture ou une sorte d’échafaudage pour le faire , ainsi on a parfois recours à des greffons osseux surtout autologues ( et dans notre cas provenant de l’os iliaque) ; qui est une procédure chirurgicale assez complexe susceptible non pas seulement de remplacer l’os manquant, mais également d’aider l’os du site receveur à se régénérer et cela à l’aide de quatre mécanismes :
L’ostéo-induction: les greffons osseux autologues incitent la néoformation de l’os, ce qui par conséquent favorise la réparation osseuse. Cela se fait en fournissant des ostéoblastes viables ainsi qu’en libérant des facteurs de croissance au niveau du site receveur ; incitant ainsi la réparation locale de l’os en attirant des cellules ostéoprogénitrices et en stimulant leur différenciation en ostéoblastes améliorant par conséquent la synthèse osseuse du collagène.
L’ostéo-conduction: qui se fait lorsque le greffon autologue sert d’échafaudage pour la néo croissance osseuse perpétuée par l’os natif du site receveur. Les ostéoblastes des marges de l’os du site greffé utilisent ainsi le greffon comme une sorte de cadre ou lien mécanique sur lequel elles génèrent un nouvel os.
L’ostéogénèse : qui se produit quand les ostéoblastes vivants du greffon participent, ellemême, à la production du matériel osseux contribuant ainsi à la régénération de l’os receveur avec l’aide des deux mécanismes déjà cités.
L’ostéo-promotion: qui implique l’amélioration de l’ostéo- induction ; même si le greffon osseux manque de propriétés ostéo-inductives, comme dans le cas du greffon autologue d’os lyophilisé déminéralisé. Cependant elle ne peut stimuler que la croissance de novo de l’os.
• Les greffons autologues corticaux: uni-corticaux, bi corticaux et tri cort icaux. Ils dépendent sur les mécanismes d’ostéo-induction et l’ostéo-conduction. Ces greffons sont les plus rapidement revascularisés, incorporés et ont le plus grand potentiel ostéogénique. La fréquence d’utilisation de ce type de greffon est due à : son bon moulage (surtout pour combler les besoins d’os dans sa partie métaphysaire), sa revascularisation et son incorporation rapides, qui diminuent considérablement le risque infectieux. Leur inconvénient c’est qu’ils ne fournissent pas assez de support structurel ce qui signifie qu’ils doivent toujours être accompagnés d’une fixation interne ou externe.
• Les greffons cortico-spongieuxspongieux : qui en plus des qualités corticales citées ci-dessus, fournissent plus de structure que les greffons purement corticaux ; ils sont habituellement récoltés de la crête iliaque, sous forme de puces ou petites bandes.
• Les greffons autologues structurels : récoltés de l a crête iliaque ou de l’os péroné, pour combler de discrètes pertes de substance et fournir un support mécanique immédiat. Malheureusement, d’une part ils augmentent la morbidité du site donneur et d’une autre part : ils diminuent la vitesse d’incorporation du greffon cortical, de sa revascularisation ainsi qu’une diminution importante des cellules viables & des facteurs de croissance ; ainsi quand le greffon se remodèle et l’os non viable se résorbe, il perd sa force mécanique. [9]
• Les greffons osseux iliaques autologues vascularisés libres : sont prélevés avec leurs réseaux sanguins – donc sont épargnés de la nécrose cellulaire – avec une grande capacité de progression responsable d’une importante substitution. Ils ont plus de force que les greffons corticaux non vascularisés, sont plus adaptés pour les sites receveurs mal vascularisés ce qui en fait le greffon idéal pour les pertes osseuses assez importantes. Leur inconvénient c‘est qu’ils augmentent significativement la morbidité du site donneur, exigeant ainsi un grand niveau d’expertise technique.
Douleur chronique :
Les délais de régression de La douleur post opératoire sont plus ou moins différents, variant dans notre série entre 3 jours à 2 mois. Mais dans certains cas elle peut se pérenniser au-delà du délai de 3 à 6 mois pour passer ainsi à la chronicité, comme chez 15,20% de nos patients. Dans la littérature médicale on retrouve des études qui ont élucidé certains facteurs prédictifs de la douleur postopératoire chronique et qu’on essayera de comparer aux constatations faites tout au long de notre étude. Mais tout d’abord on va décrire la douleur rapportée, qui est quasi-identique, chez ces 7 patients: c’est une douleur typiquement mécanique, plus au moins accablante, chronique, paroxystique, récidivante, déclenchée essentiellement par les efforts physiques soutenus ou les changements climatiques et soulagée par le repos ou parfois même par l’usage d’antalgiques différents, tous appartenant au 1 er et 2 éme paliers d’antalgique de l’OMS.Lors du recueil rétrospectif des données – surtout en ce qui concerne l’intensité de la douleur – les patients ont tendance à surestimer leurs douleurs et affecter par conséquent défavorablement nos résultats, par rapport à ceux des études conduites prospectivement.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I. Le cadre d’étude
II. Type d’étude
III. Echantillon d’étude
IV. Procédure d’étude
RESULTATS ET ANALYSE
I. Etude épidémiologique
II. Co-morbidités
III. Indice de masse corporelle
IV. La chirurgie du prélèvement du greffon iliaque autologue
V. Les complications immédiates du prélèvement du greffon iliaque autologue
VI. L’évolution et les complications à moyen et à long terme du prélèvement du greffoniliaque autologue
DISCUSSION
I. Historique
II. Rappel anatomique
III. Rappel physiologique
IV. Épidémiologie
V. Chirurgie du prélèvement du greffon iliaque autologue
1. Indications et sites receveurs
2. Type d’anesthésie
3. Choix du site donneur
4. Techniques chirurgicales du prélèvement du greffon iliaque autologue
5. Longueur de l’incision
VI. Morbidité du prélèvement du greffon iliaque autologue
1. Douleur aigue
2. Douleur chronique
3. Lésions nerveuses
4. Saignement post opératoire du site donneur
5. Hématome du site donneur
6. Infection du site donneur
7. Psoatis
8. Difficultés à marcher
9. Fracture de l’os iliaque
10. Instabilité de la jonction sacro-iliaque
11. Autres
VII. Satisfaction des patients de la procédure du prélèvement du greffon iliaque autologue
1. Préjudice cosmétique
2. Qualité de vie après le prélèvement du greffon iliaque autologue
3. Satisfaction de la chirurgie en sa totalité
VIII. Approche thérapeutique de la morbidité du prélèvement du greffon iliaque autologue
IX. Alternatives au prélèvement du greffon iliaque autologue
1. Autres sites du prélèvement du greffon osseux autologue
2. Greffon osseux allogénique 119 3. Greffon osseux xénogénique
4. La place des substituts osseux
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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