SANTÉ PUBLIQUE

Le CAPI en France

Le bilan du CAPI après 2 ans montrait des résultats positifs mais faibles en comparaison des médecins non signataires : on observe globalement la même tendance à l’amélioration entre signataires et non signataires du CAPI, la seule différence étant un gain légèrement plus élevé chez les signataires[4]. Dans son étude, Laurent a observé que le CAPI avait modifié la pratique médicale d’une part non négligeable (36%) des médecins signataires du contrat[5]. Plusieurs travaux ont également étudié la perception de ce paiement à la performance par les médecins généralistes. Tous montraient qu’une part non négligeable de la profession avait tendance au rejet de ce dispositif. Les raisons évoquées à ce rejet étaient diverses : problème d’ordre éthique (liberté du praticien et relation médecin-patient, risque de sélection de la patientèle), pertinence des indicateurs remise en cause, insuffisance de la rémunération pour avoir un véritable impact[5,6,7].

Paiement à la performance à l’étranger

L’expérience étrangère du financement à la performance des médecins semble montrer ses limites[8,9,10]. Au Royaume-Uni, le Quality and Outcomes Framework (QOF), système de paiement à la performance beaucoup plus développé que le nôtre, mis en place en avril 2004, montre des résultats mitigés et modestes au vu des sommes dépensées (1 milliard de livres pour 2006-2007), avec une tendance à la stagnation après des résultats initiaux encourageants et l’atteinte de la majorité des objectifs[8,11,12,13,14]. On constate également que l’accroissement de l’amélioration des soins ne concerne que les critères d’évaluation du QOF et qu’il peut se faire au détriment d’autres objectifs de santé publique non retenus dans le QOF[12,13]. Depuis son instauration, on a assisté à plusieurs mises à jour des critères d’évaluation. Aux États-Unis, où coexistent de multiples systèmes de paiement à la performance, les résultats sont globalement positifs mais modestes, sauf exception[8,15,16]. On constate également des effets pervers à ce système de rémunération, notamment sur la relation médecin-patient[17]. Néanmoins, la multiplicité de ces systèmes de paiement à la performance et la possibilité pour certains praticiens d’être soumis à plusieurs systèmes à la fois, ne permettent pas une évaluation rigoureuse du paiement à la performance américain.

Pertinence des indicateurs

Des voix se sont faites entendre pour dénoncer des indicateurs parfois inadaptés[26,27,28]. Le dépistage généralisé du cancer du sein n’a toujours pas fait ses preuves vis-à-vis d’une diminution de la mortalité et se retrouve ainsi remis en question[29]. Le choix des indicateurs vaccinaux pour la grippe est également remis en cause. On sait en effet que les patients peuvent maintenant se faire vacciner par une infirmière sans en informer leur médecin[30]. De plus, il persiste des doutes sur l’efficacité de cette vaccination chez les sujets âgés[31]. Le choix des résultats chiffrés sur une base déclarative paraît difficile à comprendre. D’une part, la déclaration individuelle permet à n’importe qui de majorer ses résultats que ce soit par l’appât du gain ou par manque de statistiques de patientèle. D’autre part, le caractère fortement variable et dépendant du patient de ces valeurs est indéniable, que ce soit pour la pression artérielle, pour l’hémoglobine glyquée ou bien encore le LDL-cholestérol[32,33].

Par ailleurs les valeurs cibles de pression artérielle sont remises en question[34], tout comme celles du LDL-cholestérol chez les diabétiques (l’European Society of Cardiology fixe une cible de LDL-c à 1g/L[35] tandis que l’American College of Cardiology ne vise plus de valeur cible de LDL-c[36]). La prescription systématique d’une association antiagrégant et statine à tous les diabétiques âgés et hypertendus ne repose sur aucune donnée scientifique établie puisque les antiagrégants en prévention primaire n’ont jamais montré de réelle efficacité concernant une baisse de mortalité[37,38,39]. Concernant l’usage des benzodiazépines à demi-vie longue chez les sujets âgés, certains auraient préféré un indicateur visant à diminuer la fréquence d’utilisation de l’ensemble des benzodiazépines car les effets indésirables se font ressentir quelque soit la demi-vie[28]. Enfin, l’indicateur fixant une limite de prescription pour les antibiotiques pose le problème d’un seuil fixé arbitrairement alors que les prescriptions peuvent varier au gré des pathologies infectieuses rencontrées par le praticien.Dans son travail, Ferry[40] a analysé la pertinence des indicateurs par une revue de la littérature puis recueil d’opinions auprès d’un panel de médecins. Il en ressort que seuls trois indicateurs reposent sur un bon niveau de preuve (grade A ou B), à savoir : prescription de statine chez les diabétiques à haut risque cardiovasculaire, l’arrêt des vasodilatateurs et le dépistage du cancer du col de l’utérus. A l’inverse, sept indicateurs font l’objet d’études contradictoires. Il s’agit du dépistage du cancer du sein, de la prescription d’aspirine en prévention primaire chez le diabétique à haut risque cardiovasculaire, des valeurs cibles de LDL-cholestérol et d’hémoglobine glyquée et de la vaccination antigrippale des personnes de plus de 65 ans. Privilégier la prescription d’IEC par rapport aux sartans n’était pas jugé suffisamment pertinent par le panel de médecins bien que la littérature ne le remette pas en cause. Par ailleurs, aucun indicateur n’était jugé réalisable par la majorité du panel.

Problématique

A ce jour, on constate que la ROSP n’est pas une grande réussite puisque moins des deux tiers des objectifs sont atteints après 3 ans d’application du dispositif. On peut donc se poser la question de savoir pourquoi cette rémunération n’a pas l’effet escompté. La cause en revient-elle aux médecins qui refusent de remplir les indicateurs ? Et si oui, alors pourquoi ? Ou bien vient-elle de la difficulté d’appliquer les recommandations théoriques des indicateurs dans la pratique, et donc au patient dans sa singularité et sa globalité ? Pour répondre à ces questions, les chiffres comptables de la ROSP ne suffisent pas. C’est pour cela que l’on a décidé d’interroger directement les premiers concernés, à savoir les médecins généralistes.

Limites et avis sur la ROSP : Le dispositif de la ROSP avait reçu un accueil mitigé de notre échantillon. Certains indicateurs parmi ceux qui posent problème ont récolté une majorité d’opinions défavorables : les indicateurs de vaccination antigrippale, privilégier les IEC aux sartans et prescrire de l’aspirine en prévention primaire aux diabétiques à risque cardiovasculaire élevé. La faisabilité des objectifs fixés est remise en question puisque 90 % des praticiens considéraient que seule une partie des objectifs était réalisable. Les objectifs les plus difficilement réalisables concernaient la vaccination antigrippale, la limitation des benzodiazépines au long cours et les dépistages des cancers féminins (sein et col de l’utérus). Les principales difficultés rencontrées étaient en premier lieu liées au patient.

En second lieu, étaient pointés le suivi difficile des actes de prévention, des indicateurs inadaptés et un accès difficile aux spécialistes. La moitié des médecins ont affirmé tricher dans leurs déclarations de résultats à l’assurance maladie, avant tout par incapacité technique à obtenir les données nécessaires. Seul un quart des médecins trouvait son résultat de la ROSP représentatif de la qualité de son travail. La même proportion voyait dans la ROSP une amélioration de la prévention et du suivi des pathologies chroniques. L’influence de la ROSP sur la relation médecin-patient et sur l’attention que porte le médecin aux autres soins était quasi nulle. La ROSP constituait une entrave aux décisions pour un praticien sur dix, cette proportion étant plus élevée chez les moins de 50 ans. Enfin, presque 60 % des médecins de l’échantillon conservaient des réticences à l’encontre de la ROSP. Un accueil défavorable du dispositif, de mauvaises relations avec l’assurance maladie et l’adhésion à certains syndicats étaient associés à plus de réticences. Les critiques principales concernaient le paiement à la performance en lui-même, jugé inutile et inefficace, mais aussi le risque de conflit d’intérêts, le caractère liberticide du dispositif et la trop grande dépendance des résultats à la bonne volonté du patient. Concernant le futur du dispositif, huit praticiens sur dix ne souhaitaient pas d’augmentation du nombre d’indicateurs. Ce rejet était d’autant plus marqué que le médecin était jeune.

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Table des matières

RÉSUMÉ
INTRODUCTION
L’expérience passée du paiement à la performance
Premiers bilans de la ROSP
Pertinence des indicateurs
Problématique
Objectifs de l’étude
MATÉRIEL ET MÉTHODE
RÉSULTATS
Caractéristiques socio-démographiques
Concernant la ROSP
Concernant la perception des indicateurs ayant de mauvais résultats ou peu pertinents
Concernant la difficulté des objectifs
Concernant la pratique médicale quotidienne
Concernant les limites de la ROSP
Concernant une possible évolution de la ROSP
DISCUSSION
Forces et faiblesses de l’étude
Synthèse des résultats
Analyse des résultats et de la littérature
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
ANNEXES
Annexe A
Annexe B