Soutenance mémoire
LOSA
Les lésions obstétricales du sphincter de l’anus (LOSA) sont définies par le CNGOF à partir de la classification de l’OMS-RCOG. Les déchirures périnéales obstétricales sont réparties en 4 degrés de gravité. Pour désigner les déchirures obstétricales du sphincter de l’anus, a été utilisé l’acronyme LOSA plutôt que les termes de « périnée complet » ou de « périnée complet compliqué ».
Les principaux facteurs associés à la survenue de LOSA sont : la nulliparité et l’accouchement instrumental. Les autres facteurs sont l’âge maternel élevé, l’antécédent de LOSA, la macrosomie, l’épisiotomie médiane, la présentation céphalique en variété postérieure, et un travail long (9). Dans une étude de 2019 portant sur 4888 accouchements par voie basse (10), 1,7 % des patientes étaient atteintes d’une lésion de 3ème ou 4ème degrés (5,4% en cas d’extraction instrumentale). 85,5% des patientes étaient primipares. L’incontinence anale est une des complications des LOSA. Gommesen et al. (11) ont étudié les LOSA à 1 an de l’accouchement. Une incontinence anale a été déclarée par 14%, 15%, 35% et 33% des patientes avec des ruptures de degré 3a, 3b, 3c et 4, respectivement. Comparées aux patientes sans déchirures ou avec des déchirures mineures, les patientes avec des ruptures du sphincter anal avaient un risque plus élevé d’incontinence anale (risque relatif ajusté : 2,46 ; intervalle de confiance à 95%, 1,28-4,71).
Encéphalopathie anoxo-ischémique
L’incidence de l’encéphalopathie anoxo-ischémique (EAI) est de 1 à 8/1000 naissances dans les pays développés (12). L’EAI est responsable d’une mortalité élevée à l’échelle mondiale, estimée à 23 % des 4 millions de décès néonatals annuels (13). Elle est également source de séquelles neuro-développementales (20 % des cas d’infirmité motrice cérébrale de l’enfant à terme) (14). Chez le nouveau-né, des études randomisées contrôlées multicentriques ont montré un effet bénéfique de l’hypothermie contrôlée (33,5–34 °C) sur la survie et le devenir neurologique à 12–22 mois pour lesnouveau-nés ayant souffert d’une anoxo-ischémie périnatale (15,16).
On retrouve dans seulement 15-29% des patients atteints d’EAI un évènement documenté comme par exemple l’hématome rétro-placentaire, la rupture utérine, la procidence du cordon ou la dystocie des épaules (17). Chez les nouveau-nés dont on ne retrouve pas de cause évidente, l’analyse placentaire peut fournir de nombreuses informations sur la cause et le moment des évènements indésirables in utero. La faible maturation des villosités terminales ou encore un placenta de petit poids peut diminuer la perfusion utéroplacentaire (18). Les critères qui suggèrent que l’évènement pourrait avoir eu lieu en per-partum sont : un évènement hypoxique grave (rupture utérine, procidence du cordon, hématome rétroplacentaire, embolie de liquide amniotique, arrêt cardiopulmonaire maternel) ainsi que des anomalies du rythme cardiaque fœtal (RCF) telle qu’une bradycardie fœtale soudaine et soutenue ou l’absence de variabilité de la fréquence cardiaque fœtale en présence de décélérations variables tardives ou persistantes, généralement après un évènement hypoxique alors que le RCF était auparavant normal (19).
Céphalo-hématome
Le céphalo-hématome est une accumulation sous-périostée de sang qui se produit avec une incidence de 0,4% à 2,5% de toutes les naissances vivantes. Il est plus fréquent chez les primipares, les prématurés, les nourrissons en position céphalique avec une orientation occipitale postérieure ou occipitale transversale au début du travail, et après des accouchements assistés par instrument (forceps ou ventouse) (20). Le céphalohématome est dû à la rupture des vaisseaux sanguins traversant le périoste en raison de la pression exercée sur la tête du fœtus lors de la naissance (21). Les facteurs qui augmentent la pression sur la tête fœtale et étant à risque de générer un céphalohématome sont : un travail long, une deuxième phase de travail prolongée, une macrosomie, des contractions utérines inefficaces, une présentation fœtale anormale, un accouchement avec extraction instrumentale, une grossesse multiple (20)
Lésions du plexus nerveux brachial
La paralysie obstétricale du plexus brachial est définie comme une parésie flasque d’un bras à la naissance, l’amplitude passive des mouvements étant supérieure à l’amplitude active des mouvements (21).
Le taux d’incidence des lésions obstétricales du plexus brachial selon Nath et al. est d’environ 0,04 à 0,6% des naissances (23). Le poids à la naissance des nouveau-nésatteints a tendance à être plus important que la moyenne, mais n’est pas associé à la gravité des lésions. Les macrosomes sont à risque de dystocies des épaules et de lésions permanentes du plexus brachial. Pour autant, Nath et al. ont constaté qu’un poids à la naissance plus élevé n’affectait pas le pronostic de la lésion du plexus brachial, car les nourrissons dont le poids à la naissance est normal pour l’âge gestationnel sont autant susceptibles d’avoir de graves lésions permanentes du plexus brachial. Selon Gonik et al. (24), la position gynécologique pendant l’accouchement peut augmenter considérablement l’étirement du plexus brachial, alors que la manœuvre de McRobert a entraîné 53% d’étirement en moins. Près de 80% de ces blessures impliquent les racines nerveuses C5-C6 du rachis cervical (paralysie d’Erb-Duchenne).
Les lésions obstétricales du plexus brachial ont tendance à être transitoires, 70 à 95% des cas se résolvant en un an. En revanche, environ 5 à 8% des cas, les lésions persistent et deviennent permanentes. Les lésions qui impliquent les racines C8-T1 du rachis (paralysie de Klumpke) sont plus à risque de devenir permanentes avec seulement 40% de guérison en un an.
Composition de l’équipe travaillant en salle de naissance au CHU de Caen
Dans notre maternité, la composition de l’équipe de jour responsable de la salle de naissance et des urgences obstétricales est : une sage-femme pour les consultations d’urgence, trois sages-femmes pour la salle de naissance, un interne de gynécologie obstétrique (entre le premier et le quatrième semestre), un sénior de gynécologie obstétrique (assistant régional en poste depuis moins de deux ans ou chef de clinique enposte depuis moins de deux ans), un interne (minimum cinquième semestre) et un sénior d’anesthésie, un infirmier anesthésiste, deux internes (tout semestre) et un sénior en réanimation néonatale, une infirmière de bloc opératoire. Il existe un sénior référent en gynécologie et un sénior référent en obstétrique qui sont des praticiens hospitaliers. De plus, tous les praticiens hospitaliers ou professeurs hospitalo-universitaires se rendent disponibles : il y a 7 praticiens hospitaliers et 3 Professeurs sur place au Centre Hospitalier Universitaire (CHU). En réanimation néonatale, un deuxième praticien hospitalier est disponible sur place. Il existe une infirmière de bloc opératoire disponible si deux césariennes venaient à être réalisées simultanément.
L’équipe de nuit est composée de : trois sages-femmes pour la salle de naissance et les urgences obstétricales, un interne de gynécologie obstétrique (s’occupant également des urgences gynécologiques), un sénior de gynécologie obstétrique (chef de clinique en poste depuis moins de deux ans, praticien hospitalier ou Professeur hospitalouniversitaire), un interne (tout semestre) et un sénior d’anesthésie, un infirmier anesthésiste, un interne et un sénior de pédiatrie, une infirmière de bloc opératoire de garde.
Les sages-femmes réalisent des créneaux de 12H. Les médecins réalisent des créneaux de 24H.
La fatigue, physiologie et répercussions
Introduction
La fatigue due à la privation de sommeil est un danger bien reconnu dans de nombreuses industries non médicales telles que les transports, le nucléaire et l’armée.
Pourtant, la médecine semble en retard dans la reconnaissance des besoins physiologiques humains en sommeil et des conséquences de la privation de sommeil. Le manque de sommeil affecte le rendement au travail, la cognition, le bien-être physique et psychologique. Ces effets surviennent après une privation aiguë, et également chronique, de sommeil. Ceci est courant chez les médecins, notamment ceux qui travaillent de nuit ou qui sont régulièrement d’avis (25).
Physiologie du sommeil
Le sommeil est un processus biologique actif, nécessaire à plusieurs fonctions restauratrices essentielles. Le sommeil normal comporte 4 stades de sommeil non paradoxal (dit NREM en anglais), suivis d’une période de sommeil paradoxal (dit REM en anglais). Durant les stades 1 et 2, le sommeil est léger (nous y sommes facilement réveillables). Les stades 3 et 4 constituent le sommeil à ondes lentes, ou profond, durant lesquels l’activité cérébrale ralentit et où se produit la récupération sur le plan physique.
Durant le sommeil paradoxal, il existe une restauration des processus cognitifs. Lorsque le sommeil est écourté ou fragmenté, nous nous privons d’une récupération optimale des fonctions physiques et cognitives.
Impact de la fatigue
Sur le plan cognitif, la fatigue engendre initialement une augmentation des erreurs par omission (erreurs de transcriptions, rapidement corrigeables). Plus la fatigue perdure, plus le raisonnement et le jugement sont impactés, ce qui peut mener à des erreurs plus importantes (29). Une étude a montré que la dégradation de la performance psychomotrice après une période de 24 heures sans sommeil équivaut à la baisse que l’on trouve chez les sujets ayant une alcoolémie de 0,1 % (27). D’ailleurs, selon la National Highway Traffic Safety Administration, la somnolence au volant entraîne 100 000 accidents d’automobile par an et causerait plus de décès que la conduite sous emprise de l’alcool (27). L’importance de l’atteinte cognitive est tout aussi marquée en cas de manque de sommeil chronique. Dans une étude qui s’intéresse aux répercussions d’un déficit chronique de sommeil, les auteurs ont trouvé que dormir seulement six heures par nuit durant quatorze nuits consécutives produit un effet semblable sur certaines fonctions cognitives qu’une nuit complète sans dormir (30). En 2016, l’Agence Nationale de Sécurité Sanitaire a établi un rapport d’expertise concernant l’évaluation des risques sanitaires liés au travail de nuit (31). Il est avéré que les travailleurs de nuit ont plus de risques de trouble du sommeil et de troubles métaboliques. Il est fort probable que le travail de nuit impacte la santé physique, la prise de poids et l’obésité, le diabète de type 2, les maladies coronariennes ainsi que le risque de cancer. En juin 2019, un groupe de travail de 27 scientifiques venus de 16 pays s’est réuni au Centre international de Recherche sur le Cancer à Lyon, pour finaliser leur évaluation de la cancérogénicité du travail de nuit. Le groupe de travail a classé le travail de nuit posté dans le groupe 2A, « probablement cancérogène pour l’Homme »(32). De nombreuses études montrent que le travail posté et/ou de nuit peut augmenter le risque de cancer du sein chez la femme, cancer qui serait dû aux perturbations des rythmes biologiques (33,34). Les autres risques possibles sont : les dyslipidémies, l’hypertension artérielle et les accidents vasculaires cérébraux. Le travail de nuit impacte aussi les grossesses avec un risque de fausse couche spontanée, d’accouchement prématuré ainsi que de retard de croissance intra utérin (31).
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Éthique
Cette étude est approuvée par le Comité d’Éthique de la Recherche en Obstétrique et Gynécologie :référence CEROG 2020-OBST-0704, date d’approbation : 12/10/2020 et par le Comité Local d’Ethique de la Recherche en Santé du CHU de Caen.
Source des données
Les données ont été recueillies auprès du Département de l’Information Médicale du CHU de Caen. Les données concernant la patiente (antécédents, suivi obstétrical, accouchement et examen initial du nouveau-né) ont été extraites depuis le logiciel du CHU de Caen : 4D®. Les données concernant l’hospitalisation en réanimation néonatale ont été extraites depuis le logiciel Référence®.
Il s’agit d’une étude unicentrique rétrospective réalisée au CHU de Caen. Nous avons sélectionné une période allant du premier janvier 2016 au 31 décembre 2019. Ce choix a été fait en raison du nouveau protocole d’utilisation de l’ocytocine pendant le travail qui a été effectif à partir de 2016. Ce protocole a permis l’uniformisation des prises en charge de la direction du travail dans notre service.
Population étudiée
12310 femmes ont accouché entre début janvier 2016 et fin décembre 2019. Les critères d’exclusion étaient les accouchements à domicile, les termes inférieurs à 24 semaines d’aménorrhée (SA) (prise en charge néonatale à partir de 24 SA au CHU de Caen), les césariennes programmées (réalisées le matin au CHU de Caen), les morts fœtales, les interruptions médicales de grossesse (IMG).
Dans la population initiale, les patientes ayant eu une maturation cervicale ou un déclenchement de leur accouchement, ont été inclus pour garder une représentabilité de la population générale et de la réalité de l’activité en salle de naissance.
Cependant une étude en sous-groupe excluant les maturations et les déclenchements a été réalisée pour s’affranchir du biais horaire instauré par cette attitude de service.
Nous avons recueilli des informations sur diverses caractéristiques maternelles, incluant l’âge, l’origine géographique, l’indice de masse corporelle (IMC), le tabagisme actif, les antécédents d’hypertension artérielle (HTA) ou de diabète, la parité, l’existence ou non d’une cicatrice utérine et des informations concernant la grossesse actuelle comme la nécessité d’une procréation médicalement assistée (PMA), la présence de diabète gestationnel, d’HTA, de pré éclampsie, d’éclampsie, de retard de croissance intra utérin (RCIU) ou de petit poids pour l’âge gestationnel (PAG), de macrosomie, la présentation fœtale ainsi que le nombre de fœtus. Nous avons colligé aussi les caractéristiques néonatales, incluant le terme de naissance, le sexe, le poids, le score d’APGAR à 5 minutes et le pH au cordon à la naissance.
La variable d’exposition était l’heure d’accouchement. Afin d’analyser l’influence de l’heure d’accouchement, trois périodes ont été sélectionnées et déterminées :
– La période jour de 9h à 17h59,
– La période soirée de18h00 à 23h59
– La période nuit de 00h00 à 8h59.
Les sages-femmes réalisent des transmissions à 8h00 et 20h00. Les médecins réalisent les transmissions à 8h00 et 18h00. Au CHU de Caen, les transmissions du matin se réalisent sous forme d’un staff quotidien avec la présence des gynécologues obstétriciens, des anesthésistes. Les transmissions du soir se réalisent en salle de naissance. Le staff médical du matin se termine à 9h00 le matin avec le passage du téléphone de garde. Nous avons donc choisi cet horaire pour la fin de la période de nuit.
De plus ces trois variables nous permettaient de comparer plus facilement nos résultats à ceux des autres articles déjà publiés dans la littérature internationale.
Évènements
Le critère de jugement principal est défini comme le taux de césarienne. Le critère de jugement secondaire est le taux des évènements maternels et néonatals.
Les évènements maternels sont : extraction instrumentale, LOSA, HPP.
Les évènements néonatals sont : score d’APGAR inférieur à 7 à 5 minutes de vie, pH au cordon inférieur à 7 à la naissance, l’hospitalisation en réanimation néonatale, le décès, l’EAI, l’ischémie cérébrale néonatale, la mise en hypothermie thérapeutique, les lésions cérébrales, la meurtrissure du cuir chevelu, l’hémorragie épicrânienne, le céphalohématome, la fracture osseuse (clavicule et humérus) , la lésion nerveuse (plexus brachial dû à un traumatisme obstétrical) et autres traumatismes (correspond au codage P158 de la Classification Internationale des Maladies (CIM) : hématomes diffus après extraction ou hématomes obstétricaux, arrachement du cordon, rupture rénale traumatique).
Analyses statistiques
Analyse descriptive
Nous avons comparé les caractéristiques socio-démographiques, médicales, obstétricales suivant les classes de la variable d’exposition. Les variables catégorielles ont été comparées par des tests du Chi 2 (ou des tests exacts de Ficher quand les effectifs attendus étaient inférieurs à 5). Dans le cas des variables continues, nous avons réalisé des tests de Student pour les moyennes après vérification de la normalité de la distribution, des « Anovas » pour les variances et des tests de Kruskal-Wallis pour les médianes.
Analyse de l’influence de l’heure d’accouchement sur le mode d’accouchement et les évènements maternels et néonatals
Dans un premier temps, nous avons réalisé une analyse univariée par régression logistique simple pour étudier le risque de césarienne en urgence selon l’heure d’accouchement. Une seconde analyse a étudié le risque de survenue d’un évènement maternel ou périnatal selon l’heure d’accouchement.
Dans un second temps, une analyse par régression logistique multivariée a été obtenue en prenant en compte les facteurs de confusion. Le choix des variables d’ajustement a été réalisé selon les caractéristiques significativement différentes dans la population et selon la pertinence clinique (l’ajustement sur l’âge maternel et le nombre de fœtus a été forcé).
Les analyses ont été réalisées avec le logiciel STATA.
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Table des matières
1 GENERALITES
1.1 SANTE PERINATALE EN FRANCE
1.2 HEMORRAGIE DU POST-PARTUM
1.3 LOSA
1.4 ENCEPHALOPATHIE ANOXO-ISCHEMIQUE
1.5 CEPHALO-HEMATOME
1.6 LESIONS DU PLEXUS NERVEUX BRACHIAL
1.7 COMPOSITION DE L’EQUIPE TRAVAILLANT EN SALLE DE NAISSANCE AU CHU DE CAEN
1.8 LA FATIGUE, PHYSIOLOGIE ET REPERCUSSIONS
1.8.1 Introduction
1.8.2 Physiologie du sommeil
1.8.3 Rythmes circadiens
1.8.4 Impact de la fatigue
2 INTRODUCTION
3 MATERIELS ET METHODES
3.1 ÉTHIQUE
3.2 SOURCE DES DONNEES
3.3 POPULATION ETUDIEE
3.4 ÉVENEMENTS
3.5 ANALYSES STATISTIQUES
3.5.1 Analyse descriptive
3.5.2 Analyse de l’influence de l’heure d’accouchement sur le mode d’accouchement et les évènements maternels et néonatals
4 RESULTATS
4.1 POPULATION GENERALE
4.1.1 Caractéristiques générales de la population
4.1.2 Résultats selon les trois périodes
4.2 ÉTUDE EN SOUS-GROUPE
4.2.1 Caractéristiques générales de la population en sous-groupe
4.2.2 Résultats selon les trois périodes
5 DISCUSSION
5.1 DISCUSSION DU RESULTAT PRINCIPAL DE NOTRE ETUDE
5.2 DISCUSSION DES CRITERES DE JUGEMENTS SECONDAIRES
5.2.1 Taux d’extraction instrumentale
5.2.2 Morbidité maternelle
5.2.3 Morbidité/mortalité néonatale
5.3 DISCUSSION SUR LA FATIGUE ET SON IMPLICATION SUR DES GARDES DE 24 HEURES
5.3.1 Organisation de l’équipe médicale
5.3.2 Fatigue et performance
5.3.3 Fatigue et formation
5.4 DISCUSSION SUR LES BIAIS
6 CONCLUSION
