SANG ET PRODUITS SANGUINS HOMOLOGUES UTILISÉS EN THERAPEUTIQUE

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BASES IMMUNOLOGIQUES DE LA TRANSFUSION SANGUINE

Rappels immunologiques

Les groupes sanguins sont constitués d’antigènes présents à la surface de la membrane érythrocytaire, et sont héréditairement acquis selon les lois de Mendel.
Il existe plus de 30 systèmes de groupes sanguins, dont les plus couramment impliqués dans la pratique transfusionnelle sont : ABO, Rhésus, Lewis, Kell, Duffy, Kidd, P, MN (2, 5, 9).
Le système ABO comporte deux antigènes A et B, qui peuvent être : absents (groupe O), présents individuellement (groupe A, groupe B) ou conjointement (groupe AB). Une des particularités de ce système ABO est la présence systématique d’anticorps naturels dans le plasma, au cas où les hématies de l’individu ne présentent pas l’antigène correspondant (9) (Figure 1).
Le système Rhésus comporte 5 antigènes majeurs : D, C, c, E, e.
C’est la présence de l’antigène D qui détermine l’appartenance au groupe Rhésus positif (D présent) ou Rhésus négatif (D absent). Les anticorps anti-Rhésus sont des anticorps immuns qui apparaissent après une transfusion de sang Rhésus positif à un receveur Rhésus négatif, ou après une grossesse par immunisation fœto-maternelle (2, 5, 9).

Règles immunologiques transfusionnelles

Pour qu’une transfusion de sang soit efficace, il faut éviter que se produise in vivo, la rencontre d’un antigène et de l’anticorps correspondant, le receveur ne devant pas posséder des anticorps dirigés contre les antigènes du donneur.
Il est donc nécessaire de tenir compte des anticorps « naturels » présents chez le receveur en dehors de toute stimulation allogénique connue, et/ou des anticorps « immuns » résultant d’une immunisation par grossesse ou une transfusion antérieure. Des anticorps présents dans les produits sanguins injectés peuvent aussi être à l’origine d’une réaction transfusionnelle.
De ces notions, découlent des règles transfusionnelles (2, 5, 7-10) :
-toujours respecter l’iso groupe ABO-Rhésus entre le donneur et le receveur ;
-ne jamais apporter au receveur l’antigène ou l’anticorps qu’il ne possède pas ;
-toujours déterminer les groupes sanguins AB0 et Rhésus chez tous les receveurs de sang ;
-ne jamais transfuser du sang Rh positif à un receveur Rh négatif, surtout pour les femmes en âge de procréer.
Toutefois, les difficultés d’approvisionnement pour certains groupes sanguins, la présence éventuelle d’autres anticorps chez le receveur, ou même l’urgence amènent parfois à déroger à cette règle (11-14). Dans ces cas, les concentrés de globules rouges « O » qui ne comportent ni de l’antigène A, ni de l’antigène B sont considérés comme « universels », et peuvent être transfusés aussi bien à des individus de groupe A, B ou AB (2).

Principes généraux sur la prescription du sang et des Produits Sanguins

Labiles (PSL) :
En transfusion sanguine, la meilleure option pour obtenir une réponse thérapeutique satisfaisante serait le recours à la thérapeutique transfusionnelle sélective par les différents composants sanguins, notamment les produits sanguins labiles, administrés à une concentration élevée (2, 8, 9, 15, 16).
La décision de transfuser est une décision médicale. Elle doit prendre en compte les différents aspects cliniques, biologiques et éthiques, en dehors d’un contexte d’urgence vitale au cours de laquelle, la décision de transfuser doit toujours être circonstanciée, discutée et motivée.
Les produits sanguins sont des produits à usage thérapeutique ayant des contraintes particulières, liées à leur origine humaine, notamment en termes de risques pour les patients, et de rareté des produits.
Les règles de fond relèvent du bon usage de la transfusion, de la sagesse, et de la déontologie (2, 16 Ŕ 18) :
– apporter le produit qui manque, seulement celui-ci et seulement si c’est nécessaire : ne prescrire que ce dont le receveur a besoin et avec mesure, prévoir les produits les plus adaptés aux malades.
– rechercher la sécurité maximale pour le receveur, auquel on fait courir des risques potentiels, mais aussi s’assurer du respect du donneur en évitant de gaspiller son don.
Avant de procéder à la thérapeutique transfusionnelle, le prescripteur doit s’assurer de la disponibilité des examens immuno-hématologiques obligatoires : groupage ABO Rhésus et phénotype Rhésus Kell valides par deux déterminations, recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) valide en cas de transfusion de concentrés de globules rouges (CGR). Le délai de validité de la RAI est de moins de 3 jours à 21 jours, en absence de notions de facteurs d’immunisation au cours des 6 derniers mois (grossesse, greffe, transfusion…) (2).

Plasma Frais Congelé (PFC)

– Présentation :
Le Plasma Frais Congelé (PFC) est obtenu après centrifugation d’une poche de sang total, au plus tard 6 heures après le prélèvement, suivie du transfert aseptique du plasma surnageant dans une poche plastique satellite de 200 ml, et de la conservation à – 30°C, voire à une température plus basse (18, 20).
En l’absence d’une centrifugeuse pour poche de sang, le PFC peut être obtenu à la demande par suspension d’une poche de sang total, immédiatement après le prélèvement, pendant 12 à 24 heures à 4°C, suivie du transfert aseptique du plasma surnageant dans une poche plastique satellite de 200 ml, et de la congélation immédiate à -30°C. Le PFC peut aussi être obtenu par plasmaphérèse (600ml), suivie de la congélation immédiate à -30°C. Le PFC se conserve pendant une année à -30°C (2, 18, 20).
Le PFC est le seul produit sanguin capable d’apporter du facteur V, de la protéine S, et du plasminogène (2, 20).
– Indications :
Compte tenu de la disponibilité d’autres produits de substitution volémique (cristalloïdes, colloïdes), les indications du PFC sont limitées au cours des :
– coagulopathies graves de consommation avec effondrement de tous les facteurs de coagulation ;
– hémorragies aiguës avec déficit global des facteurs de coagulation ;
– déficits complexes rares en facteurs de coagulation, lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles ;
– associations d’une hémorragie ou d’un geste à risque hémorragique, avec une anomalie profonde de l’hémostase qui est définie par :
-une concentration de fibrinogène inférieure à 1 g/l, d’autant que la numération plaquettaire est en dessous de 50.109/l ;
TP < 40 % environ .
TCA > 1,5 Ŕ 1,8 fois la valeur contrôle .
échanges plasmatiques dans le purpura thrombotique thrombocytopénique, et la microangiopathie thrombotique ou le syndrome hémolytique et urémique (2, 17, 20).
Administration :
Après décongélation en 20 à 30 minutes, au bain marie à 37°C, le PFC doit au mieux être transfusé dans les 3 à 6 heures pour préserver l’intégrité des facteurs de coagulation les plus labiles. En aucun cas, un PFC décongelé ne doit pas être recongelé.
L’administration de PFC à une dose curative permet la remontée des facteurs de coagulation au-delà de 40 %, le taux minimum de facteurs de coagulation pour assurer l’hémostase étant de 30 %. La posologie dépendra de la clinique. En général, Le PFC est utilisé à la dose de 30 à 60 ml/kg pour les échanges plasmatiques, et de 10 à 20 ml/kg pour corriger les coagulopathies. Le débit de perfusion, à adapter à la situation clinique, est en moyenne de 10 à 20 ml/kg/h (2, 20).

Concentré de Plaquettes (CP)

– Présentation :
Le Concentré de Plaquettes peut être obtenu :
soit à partir d’un don de sang total par deux centrifugations-extractions successives, d’abord du sang total prélevé en poches multiples interconnectées pour obtenir un concentré de globules rouges et un plasma riches en plaquettes, ensuite de ce plasma, aboutissant à une poche de plasma et un concentré de plaquettes. C’est le Concentré Standard de Plaquettes (CSP) qui contient environ 0,5.1011 plaquettes par unité ;
soit par cytaphérèse qui permet le recueil de 8 à 10 fois plus de plaquettes que le CSP chez le même donneur. Il s’agit du Concentré Plaquettaire d’Aphérèse (CPA) contenant environ plus de 2.1011 plaquettes par unité.
Les CP contiennent toujours un anticoagulant, l’ACD (acide citrique, citrate, dextrose) pour les CPA, et le CPD (citrate, phosphate, dextrose) pour les CSP. Au niveau de l’établissement de transfusion sanguine, les Concentrés Plaquettaires (CPS ou CPA) doivent être conservés, pendant 5 jours au maximum, à + 20°C ± 4°C, en agitation lente et continue (18,21).
– Indications :
La transfusion de plaquettes est soit prophylactique, soit thérapeutique (2, 17, 21).
Traitement préventif des hémorragies :
– en oncohématologie, la transfusion prophylactique est de règle lorsque le nombre des plaquettes est inférieur à 10 x 109 /l ;
– au cours des thrombopénies centrales : valeur seuil = 10 x 109 plaquettes//l ;
– à l’occasion d’un geste invasif, si le chiffre de plaquettes est inférieur à 50 x 109 /1 .
– au cours d’une thrombopénie centrale ou périphérique : pour des gestes invasifs, la transfusion sera indiquée en cas de thrombopénie inférieure ou égale à 50 x 109 /l, tout en sachant que l’efficacité des transfusions est moindre en cas de thrombopénie périphérique qu’au cours d’une thrombopénie centrale .
– syndromes hémorragiques ou en cas d’interventions chirurgicales dans les thrombopathies.
– Administration.
Dans les services de soins, les concentrés de plaquettes doivent être transfusés immédiatement, ou le plus tôt possible sans dépasser 6 heures après délivrance au service demandeur, à température ambiante.
Les concentrés de plaquettes sont injectés par voie intraveineuse avec une tubulure à filtre avec un débit de 5 à 10 ml/mn. La posologie moyenne chez l’adulte est de 1 CPS pour 5 à 10 kg de poids, à adapter selon l’évolution du syndrome hémorragique clinique, et du nombre de plaquettes circulant.
L’efficacité de la transfusion des concentrés plaquettaires est suivi par la clinique : arrêt du saignement ;
la biologie : nombre des plaquettes à 24 heures, calcul du rendement transfusionnel plaquettaire (RTP) ou pourcentage de récupération.

INCIDENTS ET ACCIDENTS DE LA TRANSFUSION SANGUINE

Les incidents et accidents de la transfusion sanguine sont des manifestations cliniques inattendues et inexpliquées par la pathologie du patient receveur des produits sanguins, se produisant au cours ou au décours d’une transfusion sanguine. Ces incidents et accidents, immédiats survenant dans les 8 jours suivant la transfusion, ou retardés, survenant au-delà de 8 jours, peuvent être d’origine immunologique ou non immunologique (22, 23).

Accidents immunologiques de la transfusion

Les conflits érythrocytaires :

Les réactions hémolytiques sont presque exclusivement dues à un conflit immunologique entre les antigènes présents sur les membranes des hématies transfusées et les anticorps présents dans le plasma du patient.
Le risque majeur est un choc avec collapsus, apparaissant dans les minutes ou les heures qui suivent la transfusion, souvent compliqué de coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD), d’insuffisance rénale ou respiratoire aiguë (22).
Un ictère hémolytique peut survenir de manière précoce, le lendemain, avec quelquefois retentissement rénal, ou retardé, au 5e ou au 6e jour.

Accidents immunologiques cardio-pulmonaires :

De diagnostic différentiel non rare, ces accidents peuvent se manifester par l’accident de surcharge (transfusion associated circulatory overload ou TACO), l’infarctus du myocarde, l’embolie pulmonaire, et les œdèmes pulmonaires lésionnels post-transfusionnels (transfusion-related acute lung injury ou TRALI) (22).

Allo-immunisation anti leucocytaire: réaction fébrile non hémolytique

La réaction fébrile non hémolytique (RFNH) se manifeste par de violents frissons et une hyperthermie, et survient souvent dès le début de la transfusion, surtout après transfusion de concentrés plaquettaires chez des sujets immunisés par des transfusions antérieures ou des grossesses (22).

Réactions allergiques

En dehors des chocs anaphylactiques mentionnés, on peut observer des réactions allergiques bénignes (érythème, prurit, urticaire, frissons, hypothermie passagère) mais assez fréquentes, qui cèdent aux antihistaminiques ; quelquefois ce sont des réactions plus inquiétantes : crise d’asthme, œdème de Quincke (22).

Immunisation anti-HLA et antigènes plaquettaires

L’immunisation anti-HLA est une immunisation fréquente dont la principale cause est la grossesse. Elle peut créer des situations difficiles à gérer sur le plan transfusionnel ; il en est de même dans les systèmes plaquettaires HPA (Human Platelet Antigen) (22).

Immunisation de l’hémophile A vis-à-vis du facteur VIII (plus rarement IX)

C’est un problème fréquent qui complique le traitement des hémophiles A, en particulier après utilisation de facteurs recombinants. Il justifie la recherche régulière des anticorps anti-VIII ou anti-IX acquis (22).

Accidents non immunologiques de la transfusion

Il s’agit principalement d’accidents infectieux, d’accidents de surcharge et d’accidents métaboliques.

Accidents infectieux

– Infections et maladies virales : infection par le Virus de l’immunodéficience humaine (VIH), Hépatite C, Hépatite B,… (23-25).
– Infections et maladies bactériennes (23), notamment le risque d’infection par Treponema pallidum (agent de la syphilis).
– Infections et maladies parasitaires (23) : plasmodium et paludisme, toxoplasma gondii et toxoplasmose.

Accidents de surcharge des transfusions massives ou itératives

– Surcharge volémique : due à une transfusion trop rapide et massive, surtout chez le receveur insuffisant cardiaque, avec risque d’œdème aigu des poumons (OAP) (22).
– Surcharge en citrate : risque de complication des transfusions massives, en raison des solutions anticoagulantes contenues dans les PSL, avec manifestations à type de paresthésies, de tremblements, de troubles du rythme cardiaque (22).
– Surcharge en fer : à moyen et long terme, hémochromatose post-transfusionnelle chez les malades polytransfusés chroniques en CGR (22).

Troubles métaboliques :

Ils sont liés au citrate, anticoagulant utilisé dans les poches de recueil de sang total. On peut observer une acidose, une hypocalcémie, essentiellement en cas de transfusion massive de plasma (22).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATION GÉNÉRALE ET REVUE DE LA LITTERATURE
I.GÉNÉRALITÉS SUR LA TRANSFUSION SANGUINE
II.BASES IMMINOLOGIES DE LA TRANSFUSION SANGUINE
II.1.Rappels immunologiques
II.2.Règles immunologiques transfusionnelles
III.SANG ET PRODUITS SANGUINS HOMOLOGUES UTILISÉS EN THERAPEUTIQUE
III.1.Principes généraux sur la prescription du sang et des Produits Sanguins Labiles (PSL)
III.2.Sang Total (ST)
III. .Les Produits Sanguins Labiles (PSL)
IV.INCIDENTS ET ACCIDENTS DE LA TRANSFUSION SANGUINE
IV.1.Accidents immunologiques de la transfusion
IV.2.Accidents non immunologiques de la transfusion
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I.OBJECTIF DE L’ÉTUDE
I.1.Objectif général
I.2.Objectif spécifique
II.METHODOLOGIE
II.1.Périodes d’étude
II.2.Site d’étude
II. .Matériel d’étude
II. .Méthode
III.PARAMÉTRES ÉTUDIÉS
IV.RÉSULTATS
IV.1.Transfusions sanguines prescrites et réalisées
IV.2.Répartition des patients transfusés selon l’âge
IV. .Répartition des patients transfusés selon le genre
IV. .Répartition des patients transfusés selon les groupes sanguins ABO et Rhésus
IV.5.Répartition des patients transfusés selon les services cliniques
IV.6.Répartition des patients transfusés selon les renseignements cliniques
IV.7.Répartition des patients transfusés selon les renseignements paracliniques
IV.8.Répartition des patients transfusés selon la nature de PSL
IV.9.Comparaison entre quantité d’unités de PSL demandée et délivrée
IV.10.Autres thérapeutiques administrées aux patients
IV.11.Répartition des patients selon l’évolution clinique et biologique
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I.DISCUSSION
I.1.Nombre de transfusions sanguines prescrites et réalisées
I.2.Répartition des patients transfusés selon les tranches d’âge
I. .Répartition des patients transfusés selon le genre
I. .Répartition des patients transfusés selon les groupes sanguins ABO et Rhésus
I.5.Répartition des patients transfusés selon les services cliniques prescripteurs
I.6.Répartition des patients transfusés selon les renseignements cliniques
I.7.Répartition des patients transfusés selon les renseignements paraclinique
I.8.Répartition des patients transfusés selon la nature de PSL
I.9.Comparaison entre quantité d’unités de PSL demandée et délivrée
I.10.Autres thérapeutiques administrées aux patients
I.11.Evolution clinique et biologique
II.SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE

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