Soutenance mémoire
Caractéristiques de la population
Les caractéristiques de la population sont résumées tableau 1. Les données étaient comparables en terme de lieu et de sexe. Il s’agissait principalement de garçons (76,7% et 81,7%). Le terme de naissance était de 39±1,3 semaines d’amnéorrhée (SA) dans le groupe nourrisson à terme et de 30,7±3,4 SA dans le groupe ancien prématuré. Les anciens prématurés avaient significativement plus de facteurs de risque d’apnée postopératoire (antécédents d’apnées, intubation >48h et anémie <10g/dL). Plus de prématurés avaient des antécédents de dysplasie broncho-pulmonaire et avaient bénéficié d’une cure de canal artériel par rapport aux enfants nés à terme. Les anciens prématurés étaient opérés à un âge corrigé plus jeune et donc avec un poids plus faible. Ils étaient plus facilement opérés de manière bilatérale (p=0,02). Il n’y avait pas de différence concernant la durée de chirurgie entre les deux groupes. Sur les 104 enfants nés prématurés, les causes les plus fréquentes étaient les indications médicales à 50% (avec la pré-éclampsie (23%), et les retards de croissance intra-utérins (RCIU) avec anomalies du rythme cardiaque foetal (ARCF) (18%)), suivies par la mise en travail spontané à 47% (avec la menace d’accouchement prématuré (MAP) (29%) et les grossesses géméllaires (18%)).
DISCUSSION
Notre étude descriptive bicentrique a permis de mettre en évidence plusieurs points faibles dans la prise en charge anesthésique actuelle des hernies inguinales du nourrisson dans deux centres français d’anesthésie pédiatrique, par rapport aux recommandations. Notre population était comparable aux études antérieures sur le sujet. En effet, les enfants étaient principalement des garçons (79%) (11), et la principale cause de prématurité était liée à une mise en travail spontanée (47% pour 49% dans l’étude de Goldenberg en 2008) (12). Comme dans la plupart les séries, les enfants nés avant 37 SA présentaient plus de facteurs de risques d’apnées que les enfants nés à terme, et notamment l’anémie (6). L’anémie est reconnue comme facteur de risque d’apnée postopératoire depuis l’étude d’ Ozdemir et al, qui a conduit à préconiser le dosage d’hémoglobine avant cure de hernie inguinale chez l’ancien prématuré (13). De même, les anciens prématurés avaient plus d’antécédents respiratoires que les enfants nés à terme (notamment 20% de dysplasie bronchopulmonaire). Dans la littérature, l’incidence de la dysplasie bronchopulmonaire est très variable selon les séries, du fait de l’évolution des critères diagnostiques et donc de sa définition. Les anciens prématurés étaient opérés à un âge corrigé plus jeune (43,3 vs 47,4 semaines), et plus facilement de manière bilatérale (36,5 vs 21,2%). En effet, de taux d’HI bilatérale synchrone et métachrone est significativement plus élevé chez les prématurés (14). Les points faibles mis en évidence dans la prise en charge anesthésique actuelle des hernies inguinales du nourrisson peuvent être séparés en plusieurs points :
• Le délai de chirurgie, 32,7% des anciens prématurés ont été opérés dans les 24h du diagnostic (semi-urgence). Le délai de chirurgie est un sujet encore débattu, mais de plus en plus d’équipes préconisent de retarder l’intervention pour diminuer non seulement les complications anesthésiques (6), mais également le taux de récidive (14). Ainsi, le délai de chirurgie devrait probablement être discuté avec les chirurgiens.
• Seuls 62,1% des enfants ont bénéficié d’une tentative de RA. Or l’ALR seule devrait être utilisée en priorité puisque qu’elle diminue les apnées précoces (6). De plus, une brève exposition à l’anesthésie ou à la sédation dans le groupe ALR n’augmente pas l’incidence de l’apnée (10), en cas de bloc incomplet. A noter (comme dans nos deux centres), qu’il est souvent admis une limite de poids pour la réalisation d’une ALR seule (en général moins de 5kg). Or le poids n’est pas retrouvé comme facteur de risque d’échec dans l’étude récente de Frawley (p=0,31), le poids moyen étant de 4,3 kg dans cette étude (10). Dans notre étude, 12% des rachianesthésies ont été converties en AG pour échec de ponction. Le seul facteur de risque d’échec retrouvé dans les études est la ponction hémorragique (p=0,01) (10). Une piste pourrait être l’utilisation de l’échographie chez le nouveau-né, qui permet un taux de réussite de première ponction de 64 %, et un taux de réussite global à trois tentatives de 86 % (15). Ainsi l’ALR seule devrait être tentée en priorité, et ce sans limite de poids.
• Notre taux d’ALR associé à l’AG était globalement bas, avec 24% d’enfants n’ayant pas bénéficié d’ALR complémentaire (40% de TAP/ilio-inguinal et 36% de caudale). Comme vu précédemment, l’indication idéale de l’analgésie caudale associée à l’AG est dans les cures bilatérales ou dans les hernies engouée, puisqu’elle favorise la vascularistation de l’anse incarcérée (8). Dans notre étude, seuls 8 (36,5%) enfants opérés d’une hernie bilatérale ou engouée ont bénéficiés d’une analgésie caudale. Au contraire, les enfants admis pour cure de HI unilatérale ont reçu une analgésie caudale dans 36% des cas (43% TAP/Ilio-inguinal). Ainsi, la pratique de l’ALR associé à l’AG devrait être majorée, et l’anesthésie caudale devrait être réservée aux hernies bilatérales ou engouées.
• La cure de hernie inguinale est une chirurgie peu douloureuse avec des scores de douleur qui décroissent pour s’annuler au quatrième jour (17). Peu d’études ont été réalisées sur la douleur postopératoire précoce chez le nourrisson. Notre étude montre que la rachianesthésie diminue la consommation d’opioïdes en SSPI, chez les enfants à terme (p=0,005) comme chez les prématurés (p=0,05). La RA devrait donc être tentée en priorité.
• Conformément aux recommandations, aucun ancien prématuré n’a bénéficié de la chirurgie en ambulatoire, et seul 13,1% des enfants à terme en ont bénéficié. Seul 38,5% d’anciens prématurés ont été scopés en post-opératoire, comme recommandé. Il faudrait donc s’astreindre à prescrire une surveillance de saturation artérielle et de fréquence cardiaque, pour une durée de 12 heures (âge corrigé < 45 semaines ou > 45 semaines avec des facteurs de risques), ou 6 heures (entre 45 et 60 semaines) chez 22 l’ancien prématuré (10), et majorer le nombre de prises en charge ambulatoires chez l’enfant à terme de plus de 3 mois .
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Table des matières
1 INTRODUCTION
2 MATERIEL ET METHODE
2.1 Schéma de l’étude
2.2 Population
2.2.1 Critères d’inclusion
2.2.2 Critères d’exclusion
2.3 Recueil des données
2.4 Données démographiques
2.5 Caractéristiques de la chirurgie
2.6 Données peropératoires
2.7 Salle de surveillance post interventionnelle (SSPI)
2.8 Service postopératoire
2.9 Analyse des données
3 RESULTATS
3.1 Caractéristiques de la population
3.2 Type d’anesthésie
3.2.1 ALR chez les enfants sous AG (n=92)
3.2.2 Complication de la RA (n=126)
3.3 Données postopératoires
3.3.1 Prescriptions et antalgiques postopératoires
3.4 Complications postopératoires
3.5 Surveillance post-opératoire
4 DISCUSSION
LIMITES
5 CONCLUSION
PERSPECTIVES
6 PROTOCOLE PROPOSE
7 BIBLIOGRAPHIE
8 ANNEXE 1 : CRF HERNIES INGUINALES NOURRISSON
LISTE DES FIGURES
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