Ruptures utérines compliquées

Rappels embryologiques

a) Les canaux de Wolff disparaissent et ne laissent que quelques reliquats embryonnaires de peu d’importance.
b) Les tubes mésonéphrotiques disparaissent aussi, ce qui fait qu’il n’y aura aucune connexion directe entre l’ovaire et les conduits génitaux.
c) Les canaux de Müller forment les trompes et l’utérus.
-Leur partie craniale, ouverte dans la cavité cœlomique forme le pavillon de la trompe.
-Leur partie moyenne constitue le reste de la trompe.
-Leur partie caudale, située au-dessous de leur croisement avec le ligament inguinal (futur ligament rond) a fusionnée sur la ligne médiane et est l’origine de l’utérus.
d) La partie postérieure du sinus uro-génital prolifère en regard de l’extrémité caudale des canaux de Müller fusionnés et donnera le vagin.
Du sinus uro-génital monte un massif épithélial plein (formé au début de deux colonnes épithéliales) qui vient à la rencontre de l’extrémité caudale des canaux de Müller fusionnés. Cette ébauche épithéliale se creuse secondairement et constitue le vagin dans le quel s’abouche l’orifice du col de l’utérus. Lors de ce creusement du vagin, persiste une cloison transversale, mince et perforée : l’hymen. Seul l’épithélium de l’utérus et du vagin dérive de la formation précédemment décrite. Les composantes musculaires et conjonctives de leur paroi proviennent du mésenchyme environnant [32].

Anatomie microscopique de l’utérus

  L’utérus porte à décrire trois tuniques de dehors en dedans à savoir:
*Une tunique périphérique ou séreuse ou péritoine :Le péritoine tapisse la face supérieure de la vessie et se réfléchie sur la face antérieure de l’utérus au niveau de l’isthme. Le col n’a pas de péritoine. Derrière, le péritoine se réfléchit sur le rectum et la face postérieure du vagin. Elle est constituée d’éléments conjonctivoélastiques que recouvre l’épithélium péritonéal.
*Une tunique intermédiaire ou musculaire ou myomètre
– Au niveau du corps :La paroi est épaisse et les trois couches sont bien individualisées :
•Couche externe : très mince, faite de fibres transversales et disposée en deux plans (plan superficiel longitudinal sur les faces antérieures et le fond et plan profond circulaire)
•Couche moyenne : très épaisse, englobe de très nombreux vaisseaux, elle constitue la couche plexi forme. Les vaisseaux sanguins sont très nombreux et la contraction de cette couche provoque l’oblitération de leur lumière réalisant la ligature vivante de PINARD après la délivrance.
•Couche interne : formée surtout de fibres circulaires qui se disposent en une série d’anneaux concentriques au niveau des orifices utérins.
– Au niveau du col :La paroi est moins épaisse et les plans sont moins nets. Les couches externes et internes sont longitudinales et clairsemées. La couche moyenne, faite de fibres circulaires, forme presque toute la paroi.
*Une tunique interne ou muqueuse ou endomètre
– Au niveau du corps :
Une couche profonde dite basale, très mince, subit peu de modifications en cours du cycle
Une couche superficielle qui est éliminée au moment des règles, siège de modifications cycliques: c’est la couche fonctionnelle. Elle comprend deux zones: une zone superficielle ou couche compacte et une zone inférieure ou couche spongieuse. Son épaisseur varie au cours du cycle menstruel. Elle se transforme en cas de grossesse en caduque placentaire et la muqueuse est dite décidualisée. Il s’agit d’un épithélium et son chorion est cytogène.
– Au niveau du col :On a un épithélium muqueux qui est stratifié, pavimenteux et mince. Parfois ces glandes forment les œufs de Naboth. Il est riche en tissu conjonctif. Il n’y a aucune couche cornée.

Analyse des contractions utérines anormales

   La contraction utérine est la force motrice qui permet au cours du travail d’accouchement, l’effacement, la dilatation du col et la progression du mobile fœtal dans la filière pelvigénitale. On distingue plusieurs anomalies à savoir:
a) Hypercinésie de fréquence :En cas d’obstacle prævia, les contractions utérines entraînent rapidement une rétraction utérine ayant comme conséquence la rupture utérine. Il faut craindre une inertie utérine aprèscette hypercinésie.
b) Hypertonie utérine :L’utérus est permanemment tendu et dur. La palpation est douloureuse, même dans l’intervalle des contractions utérines. C’est un défaut de relâchement du myomètre entre les contractions. Le danger est la perturbation des échanges fœto maternels entraînant une souffrance fœtale par hypoxie.
c) Rétraction utérine :C’est la contracture permanente. Elle s’observe dans certaines situations telles que:
– le travail prolongé avec rupture précoce de la poche des eaux
– la lutte de l’utérus contre un obstacle prævia (fibrome)
– la présentation vicieuse abandonnée à elle-même (face enclavée, front, épaule) NB : si un obstacle existe ou si la musculature utérine est de mauvaise qualité, le mécanisme normal de l’accouchement se trouve alors perturbé. L’utérus lutte. Si cette cause persiste, le muscle utérin se contracte, se tétanise et le syndrome de pré rupture apparait. Il finit par se rompre en absence de prise en charge adéquate. Cette rupture siégera volontiers au niveau du segment inférieur.

Rupture utérine compliquée

  On parle de rupture utérine compliquée quand, en plus de la lésion utérine, s’ajoute une lésion d’autres organes due à la prolongation de la déchirure utérine. Les complications sont variables et souvent plusieurs organes peuvent être atteints. On peut aussi observer :
– Des lésions intestinales : elles sont dues le plus souvent à une compression ou à l’existence d’adhérences antéro-utérines.
– Des lésions vaginales : le dôme vaginal est ici le plus souvent atteint.
– Des lésions vésicales ou urétérales : c’est le cas le plus fréquent.
Elles sont d’autant plus probables et plus graves que le travail est prolongé. Elles sont dues à la compression de la vessie et/ou de l’uretère par la présentation. Les adhérences post césariennes modifient les rapports de l’utérus et de la vessie qui est alors plus exposée.
•Les lésions vésicales entraînent le plus souvent des fistules et les fistules vésicovaginales sont les plus fréquentes. Il y’a fistule si les suites de couches, un écoulement continu d’urine se produit par le vagin.Le diagnostic est confirmé par l’inspection sous valve en s’aidant parfois d’un test au bleu de méthylène dilué. La cystoscopie permet de situer exactement le siège de la fistule par rapport aux orifices urétraux et au col vésical. NB : c’est une bonne règle de toujours vérifier l’intégrité vésicale après toute intervention obstétricale laborieuse : on introduit une sonde rigide dans la vessie et on explore par le vagin la présence de la sonde. Au besoin, on recherche sous valves une brèche vésicale en précisant son siège et ses caractères. Au cours des ruptures utérines, le sondage et la recherche d’une extension vésicale sont nécessaires. Ceci permet de savoir que la présence d’urine sanglante n’est pas toujours liée à une simple contusion. Dans la rupture vésicale franche, la sonde ramène du pur sang rouge. En l’absence de traitement, des lésions irritatives de la face interne des cuisses se produisent,le psychisme est atteint et plus tardivement l’infection ascendante serait possible [7]. Ces patientes sont très souvent rejetées par la société. Les fistules vésico recto vaginales sont peu fréquentes.
•Les uretères sont atteints dans leur trajet pelvien.
– Des lésions vasculaires : les vaisseaux (pédicules utérins) peuvent être atteints entraînant un hémopéritoine très important avec perturbation de l’état hémodynamique de la patiente. Elles compromettent le pronostic maternel. Toute rupture compliquée est extrêmement grave. L’importance et la complexité des lésions rendent le pronostic vital très mauvais.

Table des matières

Introduction
I. Objectifs
1.1 Objectif général
1.2 Objectifs spécifiques
II. Généralités
2.1. Anatomie de l’utérus
2.2. Physiologie de l’utérus gravide
2.3. Mécanisme des ruptures utérines
2.4. Ruptures utérines compliquées
2.5. Cas particuliers
2.6. Lésions anatomiques
2.7. Aspects des bords lésionnels
III. Rappels physiopathologiques
3.1. Retentissement fœtal
3.2. Retentissement maternel
IV. Etiologies
4.1. Ruptures traumatiques ou provoquées
4.2. Ruptures spontanées
V. Diagnostic
5.1. TDD : Rupture utérine typique sur utérus sain
5.2. Formes cliniques
5.3. Evolution et complications
5.4. Diagnostic positif
5.5. Diagnostic différentiel
VI. Traitement
6.1. Traitement curatif
6.2. Traitement préventif
6.3. Pronostic et surveillance
VII. Méthodologie
VIII. Résultats
IX. Commentaires et discussions
X. Conclusion
XI. Recommandations
XII. Références
XIII. Annexes

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