Ruptures et plaies traumatiques des tendons quadricipital, calcaneen et du ligament patellaire

Les tendons sont des structures fibreuses qui unissent un muscle et un os. Ils se différencient des ligaments qui unissent deux os. Les ruptures tendineuses se différencient des plaies tendineuses par l’intégrité des téguments sus-jacents. Elles se définissent par une solution de continuité totale ou partielle du tendon. Elles surviennent le plus souvent lors d’un traumatisme qui est un état résultant d’une lésion causée par une blessure ou un coup. Le traumatisme est causé dans la plus part du temps lors des accidents domestiques et sportifs. Les lésions survenues à moins de six semaines de la consultation, sont récentes et celles survenues au delà sont des lésions anciennes. Le genou et la cheville sont constitués de plusieurs éléments fibreux en plus des os. Ces derniers sont les tendons et les ligaments. Le tendon quadricipital, le ligament patellaire et le tendon calcanéen encore appelé tendon d’Achille constituent les plus grosses et plus puissantes structures fibreuses du corps humain.

Le tendon quadricipital et le ligament patellaire font partie de l’appareil extenseur du genou. Leur rupture entraine, non seulement la perte de l’extension active de la jambe, mais enlève aussi à l’articulation du genou toute stabilité. La fréquence de ces ruptures est diversement appréciée selon les auteurs mais se situent généralement loin après la rupture du tendon d’Achille [85, 93].

REGION ANATOMIQUE

L’appareil extenseur du genou

L’appareil extenseur du genou est constitué du muscle quadriceps, du tendon quadricipital, de la patella, du ligament patellaire et de la tubérosité tibiale antérieure.

Le tendon quadricipital

Le tendon quadricipital est constitué classiquement de trois plans distincts, difficiles à individualiser chirurgicalement, qui réunissent les tendons des quatre chefs musculaires quadricipitaux. II s’insère sur la berge antérieure du bord supérieur de la patella, et les fibres les plus superficielles passent en pont de la patella, formant le surtout fibreux prépatellaire, pour se confondre plus bas avec les fibres du ligament patellaire.

Le tendon patellaire 

Si l’on se réfère aux définitions, on doit l’appeler ligament puisqu’il unit deux os. Mais il a, en fait, toutes les fonctions d’un tendon. D’ailleurs la patella, volumineux os sésamoïde, n’interrompt pas l’appareil extenseur. Les fibres superficielles du ligament patellaire n’ont aucune attache patellaire et se continuent avec les fibres tendineuses du quadriceps [96]. Le ligament patellaire s’étend de l’apex de la patella à la tubérosité antérieure du tibia. C’est un cordon fibreux épais [1].

La patella 

Sésamoïde le plus volumineux de l’organisme, la patella est un os court inclus dans l’épaisseur tendineuse du puissant système extenseur de la jambe. Sa situation souscutanée la rend particulièrement vulnérable. Sa face antérieure est plus haute (4,5 cm) que sa face postérieure (3,5 cm), son épaisseur moyenne étant de 1,3 cm tandis que sa largeur moyenne est de 4,7 cm. Le tissu spongieux trabéculaire central est entouré d’une couche corticale périphérique. L’os sous-chondral postérieur est recouvert, sur ses trois quarts supérieurs, d’un cartilage hyalin pouvant atteindre 5 mm d’épaisseur dans sa partie centrale pour une surface de 12 cm² environ. Le tiers moyen de la face antérieure, non articulaire, est marqué de nombreux orifices vasculaires lui conférant un aspect crénelé en incidences radiographiques tangentielles. La face postérieure de la pointe de la patella est dépourvue de cartilage mais est pourvue de nombreux orifices vasculaires.

Au total, le tiers proximal de la patella est donc le plus exposé à la nécrose ischémique post-traumatique.

Le muscle quadriceps

Le quadriceps est constitué par quatre muscles disposés selon trois plans. On distingue:
– le muscle vaste intermédiaire (crural), situé sur le plan profond: iI s’insère sur les faces antérieure et latérale de la diaphyse fémorale. Son tendon distal s’insère sur le bord supérieur de la patella et fusionne latéralement avec les tendons des muscles vastes médial et latéral.
– le muscle vaste interne s’insère sur la lèvre interne de la ligne âpre et sur la cloison intermusculaire interne. Les fibres du vaste interne se répartissent de façon distale en deux contingents d’orientation différente par rapport à la patella.
– le muscle vaste externe s’insère sur toute la hauteur de la lèvre latérale de la ligne âpre. II s’enroule autour du fémur pour rejoindre en avant les autres chefs musculaires.
– le muscle droit fémoral de la cuisse est un muscle biarticulaire. Son insertion proximale s’effectue sur l’épine iliaque antéro-inférieure par son tendon direct. Le tendon réfléchi s’insère au-dessus de I’acétabulum et le tendon récurrent se détache du tendon réfléchi pour se diriger vers le bord supérieur du ligament ilio-fémoral qu’il renforce. Son tendon distal gagne le pôle supérieur de la patella.

Tubérosité tibiale antérieure 

C’est une surélévation antérieure proximale du tibia située entre le plateau tibiale et la diaphyse tibiale. C’est le lieu d’insertion du ligament patellaire.

Région du tendon d’Achille

La face postérieure de la cheville se limite classiquement vers le haut par une ligne horizontale se situant 4 cm au-dessus de la pointe des malléoles, la séparant ainsi de la face postérieure de la jambe. Vers le bas, une ligne courbe, à convexité postérieure passant par la saillie du talon et dont les extrémités antérieures sont situées en dessous de la pointe des malléoles, sépare la région postérieure de la cheville de la région plantaire. Latéralement, deux lignes verticales passant par la pointe des malléoles représentent les limites de cette zone anatomique. Le relief du tendon d’Achille ou tendon calcanéen forme l’axe médian de cette région et délimite, avec les deux malléoles, les gouttières rétro-malléolaires interne et externe. Le tendon calcanéen est constitué de la réunion des lames aponévrotiques terminales du triceps sural composé du muscle soléaire en avant et des deux chefs du muscle gastrocnémien en arrière, une certaine individualisation des différents contingents pouvant subsister. Le triceps sural est le principal muscle de la flexion plantaire en association avec le muscle plantaire (rôle accessoire) formant ainsi le groupe musculaire superficiel de la loge postérieure de la jambe. La longueur totale est d’environ 15 cm. Il descend verticalement en arrière du plan musculaire profond (muscle tibial postérieur, muscle long fléchisseur commun, muscle long fléchisseur de l’hallux, muscle poplité) et du paquet vasculo-nerveux. Le tendon calcanéen est le plus volumineux des tendons de l’organisme. Il s’insère en distal au niveau de la face postéro-inférieure du calcanéum sur une large surface triangulaire. Le calibre du tendon n’est pas uniforme sur toute sa hauteur. De haut en bas, il va d’abord en se rétrécissant pour atteindre son calibre minimal en arrière des muscles du plan profond et de l’articulation talo-crurale avant de s’élargir à nouveau jusqu’à son insertion sur le calcanéum .

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIER PARTIE RAPPELS
I. REGION ANATOMIQUE
1. L’appareil extenseur du genou
2. Région du tendon d’Achille
II. LE TENDON
1. Morphologie, Structure et Physiologie
2. Biomécanique du tendon
III. ETUDE CLINIQUE DES RUPTURES ET PLAIES TENDINEUSES
1. Ruptures du tendon
2. Les plaies du tendon
IV. IMAGERIE MEDICALE DES RUPTURES ET DES PLAIES
TENDINEUSES
1. Radiologie conventionnelle ou standard
2. Echographie
3. IRM
V. LE TRAITEMENT DES RUPTURES ET DES PLAIES TENDINEUSES
1. Buts
2. Moyens
3. Indications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
MATERIEL ET METHODES
I. CADRE D’ETUDE
1. Situation géographique
2. Historique
3. Organisation
II. MATERIEL ET METHODE D’ETUDE
1. Matériel d’étude
2. Méthode d’étude
RESULTATS
I. LES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1. La fréquence
2. L’âge
3. Le sexe
4. Les circonstances
5. Le mécanisme
6. Les antécédents
II. LES ASPECTS CLINIQUES
1. Le côté atteint
2. Répartition des patients selon le tendon atteint
3. Les types de lésion
4. L’ancienneté
5. Les signes cliniques
6. Les lésions associées
III. L’IMAGERIE MEDICALE
1. La radiologie conventionnelle
2. L’échographie
3. L’imagerie par résonance magnétique
DISCUSSION
I. LES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II. LES ASPECTS CLINIQUES
III. L’IMAGERIE MEDICALE
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

Lire le rapport complet