Soutenance mémoire
Dans notre sous-région, nous assistons à un développement fulgurant des sports de pivot avec contact tels que la lutte, le football et le basketball qui sont pourvoyeurs d’atteintes ligamentaires du genou. Le ligament croisé antérieur (LCA) joue un rôle essentiel dans la stabilité du genou. Sa rupture est une entorse grave. Elle survient dans 70 à 80% des cas lors de la pratique sportive. Les ruptures isolées représentent 70% des cas et surviennent après des traumatismes indirects [26]. Le diagnostic clinique est suspecté devant l’association d’hémarthrose, de craquement et d’impotence fonctionnelle à la phase aigüe et devant une instabilité du genou à la phase chronique. Cette instabilité du genou augmente le risque de survenue d’une arthrose de ce dernier.
La rupture du LCA peut avoir des conséquences pour le sportif professionnel sur le plan de sa carrière et sur le plan financier en termes de perte pour son employeur ou son club sportif. Elle peut également avoir des conséquences sur le sportif non professionnel qui exerce une activité sollicitant le genou tel que le pompier ou le militaire. Différentes techniques de ligamentoplastie du genou existent. Les plus utilisées dans notre sous-région sont la reconstruction au Fascia Lata (FL), la reconstruction au Demi Tendineux- Droit Interne (DI-DT) et la reconstruction au ligament patellaire (KJ). Cette dernière utilise un transplant libre os-tendon-os et se fait par arthrotomie du genou. La ligamentoplastie selon KJ est une technique opératoire de reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) du genou utilisant le tiers médian du ligament patellaire. Dans les années 90, c’était la technique qui semblait de plus en plus émerger du lot par sa simplicité et ses bons résultats reproductibles. Les principales indications d’une ligamentoplastie du genou sont l’âge jeune, la pratique de sport de pivot-contact, le niveau professionnel, la rupture complète du LCA, l’instabilité et l’existence de lésions associées.
Historique de la chirurgie du LCA
L’identification de la rupture du LCA
Dès 1845, Amédée Bonnet [12, 13] décrivait les trois signes fondamentaux qui caractérisent la rupture aigüe du ligament croisé antérieur : « le craquement, l’hémarthrose et l’impotence fonctionnelle ». En 1875, Georges K. Noulis [68] dans une thèse intitulée « Entorse du Genou » décrivait avec une très grande précision le rôle du LCA et comment tester son intégrité sur un genou en extension. En 1879, Paul F. Segond [79] rapportait la présence d’une fracture par arrachement du bord antéro-latéral du plateau tibial qui s’accompagne en règle d’une rupture du LCA. Cette fracture portant aujourd’hui son nom est pathognomonique d’une rupture du LCA.
La chirurgie du LCA
En 1895, A. W. M. Robson [75] réalisait la première suture du LCA. En 1903, F. Lange [55] réalisait pour la première fois une reconstruction du LCA utilisant des fils de soie tressés associés au demi-tendineux comme prothèse ligamentaire. En 1917, Ernest W. Hey Groves [37] réalisait la première reconstruction du LCA utilisant le Fascia Lata. En 1920, E. W. Hey Groves [38] décrivait dans the British Journal of Surgery ses observations sur l’anatomie et la physiologie des ligaments croisés, leurs ruptures et leurs réparations. En 1936, Willis C. Campbell [16] décrivait la première utilisation d’un greffon pédiculé au tibia composé du tiers interne du tendon rotulien en continuité avec le surtout fibreux pré-rotulien et se terminait par un morceau du tendon quadricipital.
En 1939, Harry B. Macey [60] décrivait pour la première fois, une technique utilisant le semi-tendineux. En 1960, J. Ritchey [74], colonel américain décrivait précisément dans le journal médical des forces armées le test de laxité antérieure du tibia, genou proche de l’extension qui portera officiellement 16 ans plus tard le nom de test de Lachman. En 1963, Kenneth G. Jones [48, 49] reprenait l’idée du transplant utilisant le tiers moyen du tendon rotulien avec un fragment osseux rotulien mais ce n’est plus la technique utilisée de nos jours. En 1968, Donald B. Slocum [82] définissait la notion d’instabilité rotatoire soulignant l’influence de la rotation externe tibiale dans le tiroir antérieur à 90° de flexion dans les lésions capsulo-ligamentaires médiales. Il notait que cette instabilité était très augmentée en présence d’une lésion du LCA et proposait des solutions de blocage de cette rotation. En 1972, R. D. Galway [31] remettait au goût du jour le ressaut décrit par Hey Groves en 1920 et lui donnait le nom de « PIVOT SHIFT ».
En 1975, M. Lemaire [56] publiait des techniques de ligamentoplastie uniquement extra-articulaire. Elles étaient internes avec le droit-interne pour traiter les lésions du ligament latéral médial et externes avec le fascia lata pour traiter les lésions du LCA. En 1976, John Lachman fut connu grâce à un de ses élèves Josef S. Torg [88] qui avait présenté le test à l’American Academy of Orthopedic Surgery (AAOS) de la Nouvelle Orléans et lui a donné le nom de son maître : « le test de Lachman ». Ce dernier cependant avait été précisément décrit par Ritchey en 1960, Trillat en 1948 et surtout Noulis en 1875. En 1979, D. L. Mac Intosh et Marschall [61] changeaient de greffon et prélevaient le tiers moyen de tout l’appareil extenseur, une zone plus large était prélevée au niveau du surtout pré-rotulien et tubulée pour améliorer la qualité mécanique qui était parfois fragile à ce niveau.
En 1981, D. J. Dandy [20, 21] réalisait la première implantation de prothèse en fibre de carbone sous arthroscopie. Dans les années 90, les vis d’interférences métalliques font leur apparition. Au début des années 90, le KJ était associé à une plastie externe puis au milieu des années 90 il était utilisé seul avec d’aussi bons résultats. Mais le KJ n’était pas sans faiblesse [84]. Quelques raideurs, mais surtout des troubles au niveau de l’appareil extenseur du genou (rotule et tendon rotulien) ont poussé A. B. Lipscomb [58] en 1982 à utiliser les ischio-jambiers comme greffon (DI-DT pédiculés sur le tibia). La première utilisation des tendons de la patte d’oie en 4 faisceaux était due à M. J. Friedman [29] en 1988 utilisant une technique assistée par arthroscopie. Il fut suivi en 1993 par R. L. Larson. M. S. M. Howell [44], Tom Rosenberg [77] et Léo Pinczewski [71] utilisèrent les tendons de la patte d’oie (Semi-tendineux et droit interne en 3 et 4 faisceaux et tunnel fémoral borgne).
Que nous apportera le 21ème siècle ?
Il y a fort à parier que l’évolution va continuer, il est probable que les remplacements prothétiques vont réapparaitre comme le suggère J. C. Imbert [45] sous forme de bio-implant. Peut-être trouvera-t-on des moyens pour obtenir une cicatrisation satisfaisante des lésions fraîches grâce à l’utilisation du génie génétique.
Anatomie du genou
Le genou est l’articulation intermédiaire du membre inférieur qui unit la cuisse et la jambe. C’est une articulation de type synoviale. Il est robuste mais ses surfaces articulaires sont peu congruentes. Sa coaptation est essentiellement due aux éléments capsulo-ligamentaires, méniscaux et musculaires.
Anatomie descriptive
Les éléments osseux
L’extrémité distale du fémur
Elle est volumineuse et composée de deux condyles reliés en avant par la trochlée et séparés l’un de l’autre en arrière par une échancrure, la fosse intercondylaire.
❖ La trochlée est la face antérieure de l’extrémité distale du fémur. Elle présente deux joues dont la latérale est plus haute et plus saillante que la médiale. Elles sont séparées par une gorge antéro-postérieure.
❖ Les condyles fémoraux sont aplatis d’avant en arrière, le condyle médial est plus étroit et plus long.
Le cartilage recouvrant l’os spongieux est mince sur les bords, épais sur la gorge et la partie moyenne des condyles.
La patella
Il s’agit d’un os sésamoïde plat et triangulaire. Sa face antérieure est recouverte par le tendon terminal du muscle quadriceps. Sa face postérieure est articulaire avec la trochlée fémorale. Sa partie inférieure non articulaire donne insertion au ligament patellaire.
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Table des matières
Introduction
Première Partie : Rappels
II/ Anatomie du genou
1. Anatomie descriptive
1.1. Les éléments osseux
1.2. Les moyens d’union
1.3. Les moyens de glissement
1.4. Les muscles
2. Vascularisation et Innervation
2.1. La vascularisation
2.2. L’innervation
III/ Physiologie Articulaire
1. Statique articulaire
2. Dynamique articulaire
IV/ Biomécanique
1. Biomécanique du genou
2. Biomécanique du LCA
2.1. Tension et position dans l’espace
2.2. Comportement en traction
2.3. Viscoélasticité
3. Caractéristiques des différents transplants usuels
V/ Rupture du LCA
1. Anatomie pathologie
1.1. Les mécanismes lésionnels
1.2. Les circonstances de survenue
2. Diagnostic positif
2.1. L’interrogatoire
2.2. L’examen physique
2.3. Examens complémentaires
2.4. Complications d’une rupture du LCA
3. Diagnostic différentiel
3.1. Les pathologies traumatiques du genou
3.2. Les pathologies dégénératives et infectieuses du genou
VI/ Traitement
1. But
2. Moyens et méthodes
2.1. Le traitement fonctionnel
2.2. Le traitement orthopédique
2.3. Traitement chirurgical
2.4. La rééducation fonctionnelle
3. Indications
Deuxième partie : notre étude
I/ Matériel et méthode d’étude
1. Cadre d’étude
1.1. Situation Géographique
1.2. Historique
1.3. Organisation
2. Matériel et méthode d’étude
2.1. Matériel d’étude
2.2. Méthodes
Résultats
I/ Rupture du LCA
1. Données épidémiologiques
1.1. Répartition des patients selon l’âge
1.2. Répartition des patients selon le sexe
1.3. Répartition des patients selon le type de sport pratiqué
1.4. Répartition des patients selon le niveau sportif
2. Anatomo-clinique et radiologique
2.1. Répartition des patients selon les motifs de de consultation
2.2. Répartition des patients selon les circonstances
2.3. Répartition des patients selon le mécanisme lésionnel
2.4. Répartition des patients selon le côté atteint
2.5. Répartition des patients selon les signes physiques
2.6. Au plan paraclinique
II/ Ligamentoplastie selon la technique de KJ
III/ Résultats thérapeutiques de la technique de KJ
1. Au plan anatomique
2. Au plan fonctionnel
3. Complications
Discussion
I/ Rupture du LCA
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects anatomo-cliniques et radiologiques
II/ Ligamentoplastie selon la technique de KJ
III/ Résultats thérapeutiques de la technique de KJ
Conclusion
