Soutenance mémoire
Rôle et fonctions du cordon ombilical pendant la grossesse
Le cordon ombilical permet la nutrition, l’oxygénation du fœtus, l’élimination de ses déchets et contribue à la formation de l’intestin moyen. Durant la période fœtale, le fœtus est toujours irrigué par du sang mêlé, oxygéné par le placenta via la circulation ombilicale. Le sang oxygéné vient du placenta par la veine ombilicale. Avant d’atteindre le foie, le courant sanguin est en grande partie dérivé par le canal veineux d’Arantius vers la veine cave inférieure, court-circuitant ainsi le foie. Une petite quantité de sang pénètre toutefois dans les sinusoïdes hépatiques et s’y mélange avec le sang issu de la circulation porte. Le sang arrive ainsi dans l’oreillette droite et passe en grande partie dans l’oreillette gauche par le foramen ovale. Une petite partie reste dans l’oreillette droite et se mélange au sang désaturé en oxygène qui arrive par la veine cave supérieure. Dans l’oreillette gauche, le sang oxygéné se mélange à la petite quantité de sang désaturé en oxygène revenu des poumons par les veines pulmonaires, puis passe dans le ventricule gauche. De là, il est propulsé dans l’aorte vers l’aorte ascendante et vers l’aorte descendante où il se mélange à celui appauvri provenant du canal artériel : le sang désaturé en oxygène venant de la veine cave supérieure passe dans le ventricule droit qui le propulse dans l’artère pulmonaire. Ensuite, le sang est dirigé dans tout le corps du fœtus par les différentes artères et au niveau du placenta par les deux artères ombilicales. Il remonte ensuite au cœur par les veines du fœtus ainsi que la veine ombilicale .
A la naissance, l’oblitération physiologique des vaisseaux du cordon interrompt brutalement la circulation placentaire. Les artères ombilicales s’obturent par une contraction des muscles lisses de leur paroi. Cela survient quelques minutes après la naissance et l’oblitération définitive prend 2 à 3 mois. Quant à l’obturation de la veine ombilicale, elle survient peu après celle des artères ombilicales [64].
Le cordon ombilical à la naissance
A la naissance, le cordon ombilical est une tige arrondie, turgescente, tordue en spirale, blanc-jaunâtre et luisante. Sa surface n’est pas lisse mais parsemée de nodosités irrégulières .
➤ Longueur : variable, elle correspond approximativement à la taille de l’enfant, c’est-à-dire 50 à 60 cm à terme. Son diamètre est d’environ 15 mm.
➤ Insertion : reliant la mère et le fœtus, le cordon s’insère au niveau du centre du placenta chez la mère et au niveau de l’ombilic de l’enfant, la gaine amniotique s’insérant sur le bourrelet cutané, à environ 1 cm de l’ombilic.
➤ Composition :
✔ La gelée de Wharton : C’est un tissu conjonctif mucoïde. Il contient une grande quantité de substance fondamentale amorphe, inhabituellement riche en acide hyalunorique, lequel contribue à lui donner la consistance d’un gel. La gelée de Wharton a un rôle de protection vis-à-vis des vaisseaux ombilicaux en évitant leur compression.
✔ Les artères ombilicales : Elles ont pour fonction de ramener le sang pauvre en oxygène et riche en déchets du fœtus au placenta. Elles ont une lumière étroite et étoilée.
✔ La veine ombilicale : Elle amène le sang riche en oxygène et en nutriments du placenta au fœtus. Sa lumière est plus large que celle des artères, souvent aplatie.
✔ L’amnios : L’amnios entoure tout l’embryon et le fœtus formant une gaine pour le cordon ombilical.
➤ Spiralisation : les deux artères parallèles accolées ou séparées de quelques millimètres s’enroulent autour de la veine formant des tours de spire, le plus souvent lévogyres. Le degré de spiralisation est plus ou moins marqué suivant la grossesse ; cela résulte de l’activité fœtale. Les vaisseaux ombilicaux subissent également un mouvement global de torsade.
Evolution normale du cordon ombilical après la naissance
Section du cordon ombilical
A la naissance, le nouveau-né est toujours relié au placenta par le cordon ombilical que l’on sectionne une fois que l’enfant est entièrement sorti. Comme vu précédemment, la circulation définitive se met en place avec les premiers mouvements respiratoires qui apparaissent généralement dans les 20 secondes suivant la naissance ; les vaisseaux ombilicaux s’oblitèrent petit à petit et cessent de battre en 3 minutes environ. On clampe le cordon grâce à deux pinces positionnées l’une près de l’autre, à 10 cm environ de l’insertion du cordon ensuite, on le sectionne entre les deux [33]. Après vérification de la présence des deux artères et de la veine ombilicale, on pose un clamp de Barr à 2 – 4 cm de l’abdomen et on coupe le cordon placé au dessus du clamp [50]. Celui-ci évite les saignements avant le dessèchement du cordon. Le clampage tardif apporte un avantage au nouveau-né: il réduit la fréquence de l’anémie ferriprive au cours de la petite enfance. En effet, attendre 3 mn avant de clamper le cordon, le nouveau-né placé au niveau ou en dessous de la vulve, permet le passage d’environ 80 ml de sang du placenta vers le nouveau-né. Ce qui lui apporte environ 50 mg de fer en plus, permettant de prévenir ou de retarder l’épuisement en fer pendant l’enfance. Ceci est particulièrement intéressant, surtout dans les pays en voie de développement où l’anémie ferriprive est un problème important. De plus, le clampage tardif pourrait rendre la transition avec la respiration pulmonaire plus progressive et douce [3, 27, 43, 51, 56]. Par rapport au clampage précoce, le clampage tardif n’a aucune incidence au niveau respiratoire, mais pourrait théoriquement entraîner une hypervolémie, une polycythémie avec hyperbilirubinémie. Ces complications ont en général peu de conséquences cliniques [10, 27, 75]. D’après l’OMS, « le clampage tardif est le moyen physiologique de traiter le cordon et le clampage précoce est une intervention qui nécessite une justification» [51]. Le clampage précoce est préconisé lorsque le nouveau-né doit être réanimé à la naissance pour respecter « la minute d’or ».
Evolution du moignon ombilical
Environ deux heures après sa section, le cordon ombilical, privé de circulation sanguine commence à se dessécher. En deux à trois jours, il devient sec, noir et rigide. La séparation du moignon est médiée par l’inflammation au niveau de sa jonction avec la peau de l’abdomen, par afflux de leucocytes [47]. Lors du processus normal de séparation, de petites quantités de substance mucoïde peuvent s’amonceler au point de jonction du moignon et de la peau ; ceci pouvant être interprété à tort comme du pus. Le moignon peut devenir humide, collant et dégager une forte odeur. Le moignon tombe entre 5 et 15 jours de vie et laisse une cicatrice : l’ombilic [60]. L’ombilic peut encore produire de petites quantités de substance mucoïde jusqu’à sa cicatrisation complète qui se produit quelques jours après la séparation [50].
L’ombilic
Lorsque le cordon ombilical chute, il laisse une cicatrice appelée ombilic ou nombril.
Configuration externe de l’ombilic
Région la plus mince de la paroi abdominale, l’ombilic se situe sur la ligne blanche, en regard de la 4ème vertèbre lombaire. Il forme une dépression dont la profondeur dépend de l’adiposité du sujet et dont le diamètre est entre 10 et 18 mm. Au fond de cette dépression se trouve le mamelon ombilical où siège centralement la cicatrice ombilicale. Enfin, l’ombilic est centré superficiellement par un bourrelet cutané séparé du mamelon par le sillon ombilical.
Structure et limites
L’ombilic s’organise autour de l’anneau ombilical recouvert sur la partie antérieure par les téguments et sur la partie postérieure par le tissu souspéritonéal et le péritoine.
➤ L’anneau ombilical
Arrondi ou elliptique, il est creusé dans la ligne blanche et son diamètre qui tend à diminuer avec l’âge varie de 2 à 8 mm. Il est en grande partie comblé par l’ouraque et les cordons fibreux vasculaires et il est renforcé par le fascia umbilicalis. La partie restante est remplie par une petite masse adipeuse.
➤ Les téguments
La peau, très adhérente à l’anneau ombilical, est doublée en dehors de celui-ci, par un pannicule adipeux, un fascia superficialis et une couche de tissu cellulaire sous-cutané. Ces différentes couches s’arrêtent net au niveau de l’anneau ombilical et c’est le pannicule adipeux entourant la dépression ombilicale qui détermine le bourrelet cutané.
➤ Les cordons fibreux résiduels
Au pôle inférieur, il existe trois cordons correspondant aux vestiges des deux artères ombilicales et du canal allantoïdien : il s’agit des deux ligaments ombilicaux médiaux et de l’ouraque qui descendent vers le pelvis. Au pôle supérieur s’insère, par deux racines séparées, le ligament rond du foie, vestige de la veine ombilicale.
➤ Le fascia umbilicalis
Dans le tissu péritonéal se différencie le fascia umbilicalis, bandelette fibreuse transversale, renforçant le fascia transversalis. Elle adhère latéralement à la gaine des muscles droits de l’abdomen.
➤ La vascularisation et l’innervation
Il existe un cercle artériel profond et sous-cutané issu des artères épigastriques et épigastriques superficiels qui circonscrivent l’anneau ombilical. Les veines suivent la disposition des artères. L’ombilic est innervé par le dixième nerf intercostal.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. LE CORDON OMBILICAL
1.1. Définition
1.2. Origine embryonnaire
1.3. Rôle et fonctions du cordon ombilical pendant la grossesse
1.4. Le cordon ombilical à la naissance
1.5. Evolution normale du cordon ombilical après la naissance
1.5.1. Section du cordon ombilical
1.5.2. Evolution du moignon ombilical
1.5.3. L’ombilic
1.5.3.1.Configuration externe de l’ombilic
1.5.3.2.Structure et limites
2. SOINS DU CORDON OMBILICAL
2.1. Importance d’une pratique de soins ombilicaux de bonne qualité
2.2. Types de soins du cordon ombilical
2.2.1. Pratiques traditionnelles
2.2.2. Historique des pratiques médicales de soin ombilical
2.3. Les bonnes pratiques de soins du cordon
2.4. Soins quotidiens du cordon ombilical
2.5. Topiques utilisés pour les soins du cordon
2.5.1. La peau du nouveau-né
2.5.2. Les différents antiseptiques pour les soins du cordon
2.5.2.1.Les principaux antiseptiques utilisés pour les soins du cordon
2.5.2.2.Recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
2.6. Complications secondaires à un soin ombilical de mauvaise qualité
2.6.1. Complications infectieuses
2.6.1.1.Tétanos néonatal
2.6.1.2.Omphalite
2.6.1.3.Autres complications infectieuses
2.6.2. Complications non infectieuses
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. MATERIEL ET METHODE
1.1.1. Rappel de la pyramide sanitaire au Sénégal
1.1.2. Sites choisis pour l’étude
1.1.3. Enquête par interview
1.2.1. Type d’étude
1.2.2. Durée de l’étude
1.2.3. Population d’étude
1.2.4. Recueil de données
1.2.5. Saisie et analyse des données
2. RESULTATS
2.1. Evaluation du niveau de mise en œuvre de la politique du cordon sec
2.2.1. Résultats de l’enquête sur archives
2.2.2. Résultats de l’enquête par appels téléphoniques des personnels de santé
2.2.3. Résultats de l’enquête communautaire
2.2. Evaluation des résultats de la politique du cordon sec sur la morbidité et la mortalité du nouveau-né
2.2.1. Au niveau du Centre Hospitalier National d’Enfants Albert Royer (CHNEAR)
2.2.2. Au niveau des maternités hospitalières (Hôpitaux régionaux et de districts)
3. DISCUSSION
3.1. Limites de l’étude
3.2. Données générales
3.2.1. Evaluation du niveau de mise en œuvre de la politique du « cordon sec »
3.2.2. Evaluation de la politique du « cordon sec » sur la mortalité et la morbidité néonatale
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
