Rôle et fonctions de la dentine

Dentine saine

Histologie de la dentine

Synthétisée par les odontoblastes lors de la dentinogénèse, ce tissu conjonctif minéralisé ne possède pas de vascularisation propre. La synthèse s’effectue en deux étapes : synthèse et sécrétion de prédentine ou matrice organique par les odontoblastes puis la minéralisation de celle-ci (4). La dentine constitue la majeure partie de la dent. En particulier, c’est elle qui va déterminer à la fois la forme mais aussi la dureté de la dent pour amortir les contraintes mécaniques. Au niveau de la couronne, c’est l’émail qui enveloppe la dentine alors qu’au niveau de la racine, on retrouve plutôt de cément. La dentine représente quant à elle la coque qui recouvre la pulpe. Certains auteurs parlent de complexe pulpo-dentinaire, considérant que ces deux tissus n’en forment qu’un seul (2).

La composition de la dentine est la suivante en poids :
– 70% du poids en minéral, majoritairement des apatites carbonatées,
– 20% de matrice organique, avec du collagène de type I essentiellement ainsi que des protéines non-collagéniques, phosphoprotéines et protéoglycanes,
– 10 % d’eau.

Le degré de minéralisation de la dentine et ses composants sont proches de ceux de l’os. Cependant, la structure varie grandement entre ces deux tissus. La structure de la dentine est faite de canalicules ou tubuli autour des prolongements odontoblastiques. Ces éléments représentent la majorité de la dentine, à l’exception du manteau dentinaire qui n’en comporte pas. Les écarts sont fréquents au niveau de la taille, du nombre, etc. de ces tubuli. Le diamètre peut se situer entre 5 microns et 0.1 mm et le nombre se rapproche de 80000 par mm2 près de la chambre pulpaire et de 2000 par mm2 près de l’émail ou du cément.

Rôle et fonctions de la dentine

L’une des fonctions de la dentine est de réagir aux stimuli provenant de l’extérieur grâce aux prolongements cytoplasmiques des odontoblastes situés dans les tubuli. C’est son organisation en canalicules qui permet de diriger les répercussions d’agressions de la dentine au niveau de la pulpe.

Ce phénomène induira par la suite la synthèse de dentine tertiaire accompagnée d’une inflammation de la pulpe qui sera soit réversible, soit irréversible lorsque ses capacités de défense sont dépassées. Par ailleurs la dentine possède un rôle de protection de la dentine de plusieurs manières. L’une d’entre elles va être d’amortir les contraintes : le nombre ainsi que le diamètre des tubuli diminuent en se rapprochant de la jonction amélo-dentinaire. Dans la même optique, un mécanisme de résistance à la fracture existe dans ce tissu afin d’éviter l’agrandissement d’une fissure et l’induction d’une réelle fracture de la dent. Ce phénomène est surnommé « crack bridging » et trouve son origine dans la structure de la dentine mais surtout dans sa matrice collagénique qui joue un rôle important dans la résistance de la dentine (6).

Les différents types de dentine

❖ Les dentines selon l’anatomie
On distingue deux couches de dentine selon leur localisation, à savoir la dentine périphérique avec le « manteau dentinaire » et la dentine circumpulpaire avec la «métadentine ». Ces deux zones sont moins minéralisées (7).

La dentine périphérique se différencie de la dentine circumpulpaire par une minéralisation moins importante d’où une transmission moindre des contraintes – thèse appuyée par Wang et Weiner qui ont mesuré sa microdureté ainsi que l’intensité du signal émis par microscopie électronique à balayage (7). Par ailleurs, son épaisseur est comprise entre 10 et 30 µm (7). La dentine périphérique ne présente pas de canalicules dentinaires, tandis que la dentine circumpulpaire se décompose en dentines inter-tubulaire et intra-tubulaire (5). Cette dernière nous intéresse de par sa sensibilité à certaines situations physiologiques ou pathologiques. Ces mêmes situations peuvent aussi mener à une sclérose dentinaire.

La dentine circumpulpaire présente une largeur variable entre 150 et 200 µm, qui dépend de facteurs comme l’âge par exemple (3).

❖ Types de dentines selon le moment de formation (8)
• Dentine primaire
Cette dentine est synthétisée par les odontoblastes primaires lors de la formation de la dent jusqu’à édification radiculaire et sa mise en fonction sur l’arcade. La zone superficielle est appelée le manteau dentinaire.

• Dentine secondaire
Elle est également formée par les odontoblastes primaires, mais à la différence de la dentine primaire, sa synthèse a lieu après l’édification radiculaire complète.

• Dentine tertiaire (7)
Il existe 2 types de dentine tertiaire, selon l’intensité de l’atteinte de la dentine et le type de lésions provoquées au niveau de la pulpe :
– La dentine réactionnelle, développée en réponse à un stimulus modéré comme une carie débutante et semblable à la dentine physiologique
– La dentine réparatrice, développée à la suite d’un stimulus important comme une carie volumineuse ou lors de l’effraction de la pulpe. La formation de dentine réparatrice comprend des phénomènes de migration et de division des cellules souches pulpaires vers la zone de l’inflammation, qui, en se différenciant, créent une dentine atubulaire qui sépare la pulpe de l’extérieur.

• La sclérose dentinaire (7)
Ce phénomène s’apparente à un vieillissement : la formation de dentine secondaire s’accompagne logiquement d’une diminution du volume pulpaire ainsi que du nombre d’odontoblastes qui subissent une mort programmée, laissant des canalicules vides.

Ces structures vont ensuite s’obstruer par la venue de cristaux de phosphate de calcium, causant la sclérose dentinaire. Cette couche est présente dans les caries à marche lente. Elle est plus dure que la dentine saine et est caractérisée par une diminution progressive des lumières tubulaires, pouvant aller jusqu’à une obturation totale de ces dernières. Cette couche constitue une barrière qui s’oppose à la progression bactérienne.

Dentine altérée

En toute logique, les études que nous prendrons comme références évaluent une dentine déjà altérée par un facteur externe. Dans un souci de simplification, l’altération originelle de la dentine sera appelée « facteur primaire ». Par exemple, lorsque la dent est restaurée à l’aide d’un matériau, il est évident que celle-ci a déjà été affectée par le facteur primaire qui est la carie dans ce cas précis (ou encore une abrasion, érosion…). Le matériau de restauration quant à lui, en causant des modifications des tissus de la dent, peut alors être considéré comme le « facteur secondaire » d’altération de la dent.

Altération par les lésions carieuses 

Cette partie ne correspondant pas au sujet principal de cette thèse, elle ne sera abordée que succinctement.

❖ Dentine affectée
Plus foncée que la dentine saine, sa principale différence avec la dentine infectée est qu’elle a la capacité d’être reminéralisée, d’où l’intérêt de la conserver lors des thérapeutiques d’éviction carieuse. Seule la dentine péritubulaire est partiellement ou totalement déminéralisée. L’architecture du tissu reste globalement intacte et quelques bactéries sont présentes dans les tubuli dentinaires.

❖ Dentine infectée ou couche d’invasion bactérienne
Une fois la cavitation présente, le développement de la lésion est activé par le métabolisme bactérien. L’architecture des tubuli est très altérée et de nombreuses bactéries sont présentes en leur sein. Cette couche doit être éliminée lors de l’éviction, celle-ci étant non re-minéralisable et ses fibres de collagène définitivement détériorées, sans processus odontoblastiques, et non sensible. La distinction clinique entre les deux dentines (affectée et infectée) peut s’avérer difficile si ce n’est que la dentine infectée est plus molle, plus claire et la dentine affectée plus dure et plus foncée.

❖ Le curetage sélectif et la technique stepwise
Le curetage de la lésion carieuse est réalisé sélectivement dans le cas d’une carie profonde (appelé dans la littérature curetage en 1 étape ou 2 étapes), l’intérêt étant la préservation tissulaire dans le cas de caries profondes ainsi que de la vitalité pulpaire. Réalisé en 1 étape, le curetage de la lésion est partiel (élimination de la dentine infectée), ceci dans l’optique d’une reminéralisation de la dentine précédemment déminéralisée. Cependant, l’obturation définitive va être placée au cours de la même séance sans besoin de réintervenir au niveau de la dent. Réalisé en 2 étapes, le curetage prend le nom de technique stepwise (12).

Ce curetage est réalisé de façon « incomplète » (élimination de la dentine molle et jaune clair en conservant la dentine dure et plus foncée) puis un matériau de restauration étanche (tel qu’un CVIMAR- ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine) est placé temporairement. Cette étape va permettre le passage à une dentine d’apparence de carie arrêtée. C’est le but de cette technique. Quelques temps plus tard, le praticien réintervient au niveau de cette dent et une restauration définitive est placée dans la cavité. Un curetage complet de la carie peut être effectué si nécessaire (selon la réaction de la pulpe à la première étape) (6).

Table des matières

INTRODUCTION
1. DENTINE SAINE ET ALTERÉE
1.1. Dentine saine
1.1.1. Histologie de la dentine
1.1.2. Rôle et fonctions de la dentine
1.1.3. Les différents types de dentine
1.2. Dentine altérée
1.2.1. Altération par les lésions carieuses
1.2.2. Par les matériaux de restauration
1.2.2.1. L’amalgame
1.2.2.2. Ciment Verre Ionomère (CVI)
1.2.2.3. Les matériaux de coiffage : exemple de la Biodentine™
1.2.2.4. Les matériaux d’obturation ou d’assemblage temporaire
1.2.2.5. Le révélateur de carie
1.2.3. En endodontie
1.2.3.1. L’hydroxyde de calcium
1.2.3.2. Ciments endodontiques
1.2.3.3. Hypochlorite de sodium
1.2.3.4. EDTA et combinaison Hypochlorite/EDTA
1.2.3.5. La chlorhexidine
1.2.3.6. Le peroxyde d’hydrogène utilisé dans les procédés d‘éclaircissement
2. COLLAGE DENTINAIRE 
2.1. Définition du collage
2.2. L’adhésion à la dentine saine
2.3. Dentine altérée : les conséquences sur le collage
2.3.1. Après l’amalgame
2.3.2. La Biodentine
2.3.3. Le CVI
2.3.4. Les matériaux d’obturation ou d’assemblage temporaire
2.3.5. Le révélateur de carie
2.3.6. L’hydroxyde de calcium
2.3.7. Les ciments endodontiques
2.3.8. Les désinfectants : hypochlorite de sodium, EDTA, chlorhexidine
2.3.9. Le peroxyde d’hydrogène
2.4. Quel protocole sur les dentines altérées
2.4.1. Par une lésion carieuse (dentine affectée ou infectée)
2.4.2. Après utilisation d’amalgame
2.4.3. De Biodentine
2.4.4. Des matériaux temporaires
2.4.5. Du révélateur de caries
2.4.6. D’hydroxyde de calcium
2.4.7. Des ciments endodontiques
2.4.8. Des désinfectants
2.4.9. Après le peroxyde d’hydrogène (54)
3. TABLEAU DE SYNTHÈSE
CONCLUSION
LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX
BIBLIOGRAPHIE

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