Soutenance mémoire
Scanner
En radiographie, la superposition dans un seul plan de structures anatomiques situées à des profondeurs différentes rend parfois difficile la lecture des images radiologiques.
Pour pallier à cela, Godfrey Hounsfield a développé la technique du scanner (Collège médical français des professeurs d’anatomie, 2017). Le scanner, aussi appelé tomodensitométrie (TDM), est une technique d’imagerie médicale permettant d’obtenir des images en coupe du corps humain à l’aide des rayons X.
Principe et composition de l’appareil de scanner
Principe
Comme la radiographie, le scanner s’appuie sur l’absorption plus ou moins importante des rayons X par le milieu traversé. Et contrairement à la radiographie qui est une imagerie de projection, le scanner est capable d’obtenir des images en coupe et de localiser précisément chaque élément de la coupe anatomique (Margerie-Mellon, 2019).
Le premier scanner a été mis au point en 1972. Cette technique réalise de véritables images en coupe en utilisant un tube à rayons X et un ensemble de détecteurs qui tournent de manière synchronisée autour du sujet à examiner.
Déroulement d’un examen de radiographie ou de scanner
Ces examens d’imagerie médicale sont réalisés au sein d’un cabinet ou d’un service de radiologie d’un centre hospitalier ou d’une clinique.
Lors de la prise du rendez-vous, les contre-indications principales (grossesse, réaction antérieure à une injection de produit de contraste, …) sont recherchées à l’aide d’un questionnaire et certaines recommandations seront données (nécessité d’une évaluation de la fonction rénale chez les sujets à risque par exemple).
Le jour de l’examen, le patient est reçu au secrétariat où son rendez-vous et son identité sont vérifiés. Le manipulateur d’électroradiologie vientpar la suite accueillir le patient attendant dans la salle d’attente et l’accompagne jusqu’à la cabine de déshabillage puis vers la salle d’examen.La zone à explorer sera dégagée de tout vêtement, bijou ou autre objet pouvant gêner la bonne mise en œuvre de l’examen (risque de créer un artéfact sur l’image).
En radiographie, le manipulateur radio vient installer le patient en positionnant la zone entre le tube à rayons X et le détecteur. Il se place ensuite derrière un écran plombé afin de se protéger des rayonnements ionisants et réalise le cliché à distance à l’aide d’un tableau de commande. Le patient doit rester immobile pendant l’acquisition de l’image (quelques secondes environ). Le patient est enfin raccompagné en cabine pendant que l’image est traitée et interprétée.
Lors d’un examen tomodensitométrique avec injection de produit de contraste,le manipulateur radio effectue un interrogatoire orienté pour vérifier l’absence de contreindication à l’examen etcontrôle le dosage de la créatinine ou la clairance de la créatinine chez les patients à risque d’insuffisance rénale. Une fois le patient prêt, celui-ci est allongé sur la table d’examen centrée en fonction de la région à étudier et une voie d’abord veineuselui sera posée le plus souvent placée au pli du coude. Le manipulateur radio ferme ensuite hermétiquement la salle et réalise l’acquisition des images en fonction du protocole prédéterminé. Pendant la prise des clichés, quelques indications pourront être demandées, comme de ne pas bouger ou de bloquer sa respiration. La coopération du patient est essentielle pour que les images ne soient pas floues. L’examen fini, le patient est ramené en cabine après qu’on lui ait enlevé sa perfusion. Une fois rhabillé, il reprend place en salle d’attente et attend le compte rendu médical.
Les images de l’examen sont obtenues sur un écran et l’interprétation est faite par un radiologue en tenant compte des informations cliniques et paracliniques fournies par le demandeur et un compte rendu est élaboré.
En fonction des caractéristiques d’organisation locale, le patient peut repartir ou non avec les résultats de son examen et le compte rendu. Les images de l’examen peuvent être fournies sous la forme d’un filmou imprimées sur papier (ce qui généralement le cas pour les examens de radiographie) ou soit sous format numérique (CD ROM, …)(Arrivé et al., 2012).
De manière générale, le patient peut manger, boire et prendre ses médicaments normalement le jour de l’examen.
Radioprotection
La radioprotection est définie par la loi n°2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire : « l’ensemble des règles, des procédures et des moyens de prévention et de surveillance visant à empêcher ou à réduire les effets nocifs des rayonnements ionisants produits sur les personnes, directement ou indirectement, y compris par les atteintes portées à l’environnement». C’est un ensemble de mesures destinées à assurer la protection de l’homme et de son environnement contre les effets néfastes des rayonnements ionisants tout en permettant de les utiliser. Ceci s’applique à tous les domaines d’exposition aux rayonnements ionisants et pas seulement au domaine de la médecine.
Pour commencer, il est bien de rappeler que l’imagerie médicale n’est pas la seule source de rayonnements ionisants pour la population. En effet, il en existe d’autres comme celle issue des sols (tellurique), du soleil (cosmique) ou encore l’activité nucléaire et industrielle.
Principes de radioprotection
Devant le nombre croissant d’examen TDM, le respect des principes de radioprotection est fondamental. La radioprotection fait appel à trois grands principes :
Justification
Toute exposition aux rayonnements ionisants doit être justifiée, en évaluent la balance bénéfice/risque.
Selon l’article R.1333-56 du Code santé publique : « Toute exposition d’une personne à des rayonnements ionisants, dans un but diagnostique, thérapeutique, de médecine du travail ou de dépistage, fait l’objet d’une analyse préalable permettant de s’assurer que cette exposition présente un avantage médical direct suffisant au regard du risque qu’elle peut présenter et qu’aucune autre technique d’efficacité comparable comportant de moindres risques ou dépourvue d’un tel risque n’est disponible. »
Cela signifie que l’examen et le protocole (nombre de clichés, ou d’acquisitions) doivent être justifiés et que les examens à apport diagnostique trop faible ou pouvant être remplacés par une autre technique non irradiante doivent être refusés. Aucune pratique impliquant des expositions aux rayonnements ne doit être adoptée à moins qu’ellen’apporte un avantage suffisant aux individus exposés.
Optimisation
Selon l’article R.1333-56 du Code santé publique : « Sont mises en œuvre lors du choix de l’équipement, de la réalisation de l’acte, de l’évaluation des doses de rayonnements ou de l’activité des substances radioactives administrées des procédures et opérations tendant à maintenir la dose de rayonnements au niveau le plus faible raisonnablement possible. »
Toute exposition justifiée doit être réalisée avec une dose délivrée au niveau le plus bas possible tout en assurant une qualité d’image suffisante; par exemple, en réduisant le nombre d’acquisitions, en limitant le nombre de zones anatomiques explorées, ou en faisant des contrôles qualité réguliers sur les installations afin de vérifier qu’elles ne délivrent pas de dose excessive.
Limitation
Il existe des limites annuelles d’exposition à ne pas dépasser : elles sont les plus basses possible afin d’éviter l’apparition d’effets stochastiques.
Règles de protection contre les sources de rayonnements ionisants
Il existe trois règles fondamentales de protection contre les sources de rayonnements externes.
Distance
La protection est d’abord assurée par la distance: toute personne non habilitée restera « éloignée » des sources d’irradiation grâce à la conception de locaux et aux zonages qui délimitent des zones de travail autour de toute installation radiologique.
Interpositions d’écran
Il est possible d’utiliser des écrans de protection entre la source et les personnes.
Ces écrans sont choisis en fonction des caractéristiques des rayonnements ionisants émis.
Sont utilisés des murs en béton très épais, des portes plombées, des tabliers plombés, ect afin d’assurer une radioprotection.
Temps
Il faut minimiser la durée de l’exposition aux rayonnements.
Précautions d’emploi
Si le patient est une femme en âge de procréer, la principale précaution à prendreen compte est de vérifier qu’elle n’est pas enceinte. En cas de grossesse, la justification de l’examen et son rapport bénéfice/risque doivent être soigneusement évalués, du fait de la sensibilité particulière du fœtus à l’irradiation.
Il existe d’autres précautions à considérer si l’examen est associé à une injection de produit de contraste (détaillées par la suite).
Il est de bonne pratique de s’interroger de façon permanente sur la nécessité de réaliser un examen tomodensitométrique et de se demander s’il ne peut pas être remplacé par un autre examen. On ne connaît pas à ce jour d’effets secondaires à l’utilisation médicale des ultrasons, ni d’effet néfaste de l’exposition au champ magnétique ou aux ondes de radiofréquence utilisés en imagerie par résonance magnétique. (Arrivé et al., 2012)
Cas particulier
Femme enceinte
La justification des examens radiologiques chez les femmes enceintes est toujours analysée soigneusement (échange préalable d’information entre le demandeur et le radiologue) et des examens alternatifs sont proposés.
Le principal risque des rayons X en cas de grossesse est celui de malformation. Ce risque dépend de la dose reçue par le fœtus et du stade de la grossesse.
Si l’utérus est situé en dehors du champ d’irradiation(exemple : TDM cérébrale, radiographie des membres, …), l’irradiation délivrée au fœtus est négligeable constitué uniquement du rayonnement diffusé. L’examen peut être effectué (avec un tablier de plomb si possible).
Si l’utérus est situé dans le champ d’irradiation, il est conseillé dans ce cas de reporter tout examen non urgent après la grossesse et/ou choisir un examen alternatif non irradiant. En cas d’indication urgente et/ou si l’examen ne peut être substitué, l’examen est réalisé après information sur le rapport bénéfice risque et accord de la patiente.
Il est admis qu’une dose inférieure à 100 mGy ne provoquerait pas d’effet délétère et ne justifierait pas une interruption de grossesse. Les examens courants de radiodiagnostic, y compris sur la région abdominopelvienne, délivrent des doses à l’utérus bien inférieures à ce seuil. Pour des doses supérieures à 200 mGy, les dommages au fœtus peuvent être significatifs (info-radiologie.ch, 2020) (Margerie-Mellon, 2019) (CRAT, 2020).
Produits de contraste
Le contraste spontané des tissus en radiographie et en scanner peut parfois être insuffisant pour permettre la visualisation de certaines structures. En effet, les structures à contraste naturel élevé peuvent être étudiées spontanément (comme les tissus osseux ou structures aériques), contrairement aux structures à faible écart de densité (comme les tissus mous). Très souvent, il est nécessaire de mettre en jeu des contrastes artificiels pour une meilleure exploration de ces organes.
Pour pallier à ce déficit, l’administration de produits de contraste à base d’iode ou de baryum se révèle nécessaire. L’augmentation du contraste est due à la présence d’atomes à numéro atomique élevé (Z = 53 pour l’iode, 56 pour le baryum) qui augmentent l’absorption du faisceau de rayons X. Les tissus où ce produit sera présent apparaîtront hyperdenses, c’est-à-dire plus « blancs » sur l’image.
A l’heure actuelle, il existe deux classes de produits de contraste : les produit de contraste barytés et les produit de contraste iodés. (Collège médical français des professeurs d’anatomie, 2017) (Margerie-Mellon, 2019)
FEMME ENCEINTE ET ALLAITEMENT
Il n’existe pas de données sur l’utilisation du sulfate de baryum chez la femme enceinte. Par contre, l’irradiation par les rayons X n’est pas à négliger.
En ce qui concerne l’allaitement, aucune raison théorique ne fait suspecter le passage dans le lait : il peut donc être utilisé (Vidal, 2020).
CONCLUSION
Ces produits de contraste barytés ont trouvé leur place dans les indications d’examens contrastés de l’appareil digestif. Bien tolérés, ils perdent cependant de leur intérêt au vu du développement de techniques d’explorations plus performantes, notamment l’endoscopie. Parallèlement, l’amélioration des performances en tomodensitométrie permet de se passer de l’opacification haute et basse dans l’immense majorité des cas.
Propriétés physico-chimiques et pharmacologiques
Certaines de leurs propriétés (comme la concentration en iode, viscosité, ou osmolalité, …), décrites ci-dessous, vont influencer directement l’efficacité et la tolérance des produits de contraste iodés.
STRUCTURE CHIMIQUE
Toxique du fait de son interaction avec la thyroïde, l’iode est intégré dans une enveloppe moléculaire cyclique (benzène) rendue hydrophile pour d’empêcher sa métabolisation (Collège médical français des professeurs d’anatomie, 2017).
Tous les produits de contraste iodés sont dérivés du tri-iodo-benzène : cycle benzénique sur lequel est fixé trois atomes d’iode. Les radicaux R1 et R2 différencient les produits les uns des autres (Dillensegeret al., 2016).
PHARMACOCINETIQUE
La pharmacocinétique est l’étude du devenir du médicament de l’administration à la distribution jusqu’à son élimination. Elle est différente en fonction du mode et du site d’administration.
Par voie intraveineuse, le produit de contraste iodé, une fois injecté, se distribue rapidement grâce à son hydrophilie. Le produit connaît une phase vasculaire très brève, puis vient la diffusion du produit du secteur plasmatique vers le secteur interstitiel. Pour finir, il est essentiellement éliminé par voie urinaire (filtration glomérulaire). Il existe des voies d’élimination accessoires: bile, salive, tube digestif, lait maternel et également une possible captation thyroïdienne des ions iodures. (Arrivé et al., 2012) (Margerie-Mellon, 2019)
PHARMACODYNAMIE
La pharmacodynamie est l’étude des effets du médicament au niveau de l’organisme. Les produits de contraste étant administrés dans un but de diagnostic, ils ne sont pas absorbés et n’ont pas d’organe cible : le principe actif n’a pas d’autre destinée que de transiter au niveau des structures à visualiser en radiologie (Dillensegeret al., 2016).
Contre-indications et interactions médicamenteuses
Comme pour tout médicament, la prescription des produits de contraste impose la recherche au préalable de contre-indications. En cas d’urgence, l’indication prime généralement sur la contre-indication, sous réserve de la mise en œuvre des moyens permettant la prise en charge des éventuelles complications (dialyse ou prise en charge d’une réactionallergique).
Effets secondaires
Les effets secondaires liés à l’injection intravasculaire de produit de contraste iodé sont assez fréquents.
REACTION PHYSIOLOGIQUE A L’INJECTION DE PRODUITS DE CONTRASTE IODES
L’injection du produit de contraste augmente l’osmolalité plasmatique, ce qui provoque un appel d’eau depuis les cellules endothéliales et entraîne une vasodilatation diffuse.
L’effet ressenti est celui d’une bouffée de chaleur diffuse sans caractère pathologique dont on prévient le patient afin qu’il ne s’inquiète pas inutilement au moment de l’injection.
Les autres signes souvent ressentis au cours de l’injection sont un goût métallique et une fausse sensation de miction. (Collège médical français des professeurs d’anatomie, 2017)
NEPHROPATHIE INDUITE PAR LES PRODUITS DE CONTRASTE IODES
D’élimination urinaire, les produits de contraste iodés ont un risque d’entraîner une néphrotoxicité. Cette néphrotoxicité est surtout observée avec les produits de contraste iodés hyperosmolaires.
Elle a été définie par une augmentation de créatininémie ≥ 0,3 mg/dl (26,5 μmol/l) ou ≥ 1,5 x la valeur de base survenant dans les 48 à 72 heures suivant l’injection.
La survenue de cette néphropathie rénale est rare en l’absence de facteurs de risque. Par contre, elle concerne environ 20% des patients présentant des facteurs de risque.
Avant toute administration de produit de contraste iodé, il est donc nécessaire :
1) D’identifier les facteurs de risques par un questionnaire préalable à l’examen.
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Table des matières
Liste des tableaux
Liste des figures
Liste des abréviations
Introduction
1. Radiographie et scanner
1.1. Radiographie
1.1.1. Principe et composition de l’appareil de radiographie
1.1.1.1. Principe
1.1.1.2. Composition de l’appareil
1.1.2. Principales indications
1.2. Scanner
1.2.1. Principe et composition de l’appareil de scanner
1.2.1.1. Principe
1.2.1.2. Composition de l’appareil
1.2.2. Principales indications
1.3. Déroulement d’un examen de radiographie ou de scanner
1.4. Radioprotection
1.4.1. Concept de dose en radioprotection
1.4.2. Effets des rayonnements ionisants
1.4.3. Principes de radioprotection
1.4.3.1. Justification
1.4.3.2. Optimisation
1.4.3.3. Limitation
1.4.4. Règles de protection contre les sources de rayonnements ionisants
1.4.4.1. Distance
1.4.4.2. Interpositions d’écran
1.4.4.3. Temps
1.4.5. Mesures mises en œuvre pour le personnel exposé aux rayonnements ionisants
1.5. Contre-indications, effets secondaires et précautions d’emploi
1.5.1. Contre-indications
1.5.2. Effets secondaires
1.5.3. Précautions d’emploi
1.6. Cas particulier
1.6.1. Femme enceinte
1.6.2. Enfant
1.7. Produits de contraste
1.7.1. Produits de contraste barytés
1.7.2. Produits de contraste iodés
1.7.2.1. Forme pharmaceutique et composition
1.7.2.2. Propriétés physico-chimiques et pharmacologiques
1.7.2.3. Mécanisme d’action
1.7.2.4. Indications
1.7.2.1. Contre-indications et interactions médicamenteuses
1.7.2.2. Effets secondaires
1.7.2.3. Précautions d’emploi
1.7.2.4. Grossesse et allaitement
1.7.2.1. Condition de conservation et règles de prescription et de délivrance
2. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
2.1. Principe et composition de l’appareil d’IRM
2.1.1. Principe
2.1.2. Composition de l’appareil
2.2. Principales indications
2.3. Déroulement d’un examen d’IRM
2.4. Contre-indications, effets secondaires et précautions d’emploi
2.5. Grossesse et allaitement
2.6. Produits de contraste utilisés en IRM
2.6.1. Produits de contraste gadolinés
2.6.1.1. Forme pharmaceutique et composition
2.6.1.2. Propriétés physico-chimiques et pharmacologiques
2.6.1.3. Mécanisme d’action
2.6.1.4. Indications
2.6.1.5. Contre-indications et interactions médicamenteuses
2.6.1.6. Effets secondaires et précautions d’emploi
2.6.1.7. Modalités d’administration et posologie
2.6.1.8. Grossesse et allaitement
2.6.1.9. Conditions de conservation et d’élimination et règles de prescription et de délivrance
3. Echographie
3.1. Principe de l’échographie
3.2. Principales indications
3.3. Déroulement d’un examen échographique
3.4. Produits de contraste utilisés en échographie
3.4.1. Forme pharmaceutique et composition
3.4.1. Propriétés pharmacologiques
3.4.1.1. Propriétés pharmacodynamiques
3.4.1.2. Propriétés pharmacocinétiques
3.4.2. Mécanisme d’action
3.4.3. Indications
3.4.4. Contre-indications et interactions médicamenteuses
3.4.4.1. Contre-indications
3.4.4.2. Interactions médicamenteuses
3.4.5. Effets secondaires et précautions d’emploi
3.4.5.1. Effets secondaires
3.4.5.2. Précautions d’emploi
3.4.6. Modifications des indications, contre-indications et précautions d’emploi du Sonovue ® au cours de ces dix dernières années
3.4.7. Modalité d’administration et posologie
3.4.1. Grossesse et allaitement
3.4.2. Condition de préparation et de conservation et règle de prescription et de délivrance
4. Rôle du pharmacien d’officine lors de la dispensation d’un produit de contraste (et petite étude en officine relative à cette dispensation)
Conclusion
Annexes
Références bibliographiques
