Rôle du pharmacien d’officine dans la prise en charge du patient acnéique traité par rétinoïdes et outils à sa disposition

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Epidémiologie de l’acné

La SFD, en se basant sur différentes études épidémiologiques, a conclu que l’acné touche 75 à 95% des adolescents. En effet, des études de prévalence ont été réalisées sur plus de 500 adolescents dans différents pays et montrent une prévalence de l’acné de :
– 93% en Iran (Ghodsi, Orawa, et Zouboulis 2009) : étude portant sur 1002 adolescents âgés de 12 à 20 ans,
– 95% en Belgique (Nijsten, Rombouts, et Lambert 2007) : étude portant sur 594 adolescents âgés de 14 à 18 ans,
– et 90,7% au Nigeria (Yahya 2009) : étude portant sur 539 adolescents âgés de 11 à 19 ans.
En France, la dernière étude sur la prévalence de l’acné a été effectuée en 1996 et montrait une prévalence de l’acné de 72% en se basant sur l’examen clinique de 913 enfants âgés de 11 à 18 ans (Daniel et al. 2000). L’âge moyen de début de l’acné était de 12 ans chez les filles et 13 ans chez les garçons. Un pic de sévérité entre 14 et 17 ans était également retrouvé. Moins de 2% des adolescents avaient une acné nodulo-kystique. Cette étude a également montré que le visage était atteint dans 95% des cas, la poitrine dans 20% et le dos dans 40% des cas.
Une étude brésilienne récente (Lauermann et al. 2016) dans laquelle un total de 2201 adolescents âgés de 18 ans en moyenne ont été examinés lors de leur service militaire a montré une incidence de l’acné chez ces garçons de 89,4%. De plus, parmi les 2201 adolescents examinés, 22% présentaient des cicatrices dues à l’acné (avec ou sans acné déclarée en parallèle au moment de l’étude). Une étude (Goulden, Stables, et Cunliffe 1999) menée chez 749 sujets de plus de 25 ans qui ont été examinés par un dermatologue a montré une prévalence des cicatrices de 11% chez les hommes et 14% chez les femmes. Enfin, une étude Australienne (Kilkenny et al. 1998) dans laquelle 266 adolescents âgés de 16 à 18 ont été examinés par un dermatologue a montré une prévalence des cicatrices d’acné de 26%.
De plus, l’acné touche également les adultes. En effet, plusieurs études considérées comme correctement menées par la SFD (c’est à dire sur de larges échantillons et basées sur un examen clinique) ont montré une prévalence de l’acné de :
– 3% chez les hommes et 5% chez les femmes pour la tranche 40-49 ans (Cunliffe et Gould 1979) (étude menée sur 1066 femmes et 1089 hommes),
– 12% chez les femmes et 3% chez les hommes dans une population de 25 à 58 ans. (Goulden, Stables, et Cunliffe 1999). Dans cette étude menée auprès de 749 personnes il n’a pas été observé de tendance à la régression avec l’âge.
Enfin, l’acné est la première cause de consultation en dermatologie dans les pays occidentaux. En effet, une étude a analysé le motif de consultation au cours de 48179 visites auprès de dermatologues et a montré que l’acné représente environ 20% du nombre de consultations (Stern 2004).

Facteurs influençant l’acné

Plusieurs publications ont, ces dernières années, abordé le rôle de certains facteurs dans la survenue ou l’aggravation de l’acné. Des études bien menées permettent de tirer des conclusions quant au rôle de certains facteurs mais d’autres études doivent être confirmées par des essais complémentaires avant de pouvoir en tirer des recommandations. Il est donc important de faire la différence entre un ensemble d’études faisant office de preuve et des études nécessitant la réalisation d’études complémentaires.
Ainsi, nous nous baserons pour la rédaction de cette partie sur l’argumentaire scientifique réalisé par la SFD en 2015. En effet, cet argumentaire collige et analyse les données de nombreuses études pour en tirer les recommandations de bonne pratique à mettre en place pour une prise en charge optimale de l’acné. La méthode utilisée par la SFD a été validée par l’HAS et nous pouvons ainsi considérer que ces recommandations tiennent lieu de référence dans la pratique professionnelle. Des recommandations sur la prise en charge de l’acné avaient déjà été élaborées en 1999 par l’Agence du médicament mais elles ne concernaient que la prise en charge médicamenteuse par voie orale et n’abordaient pas les facteurs influençant l’acné. En 2007 l’Afssaps a actualisé les recommandations de 1999 et les a élargies au traitement par voie locale. En 2007 les facteurs influençant l’acné étaient évoqués. Des éléments nouveaux depuis 2007 ont conduit à modifier certaines recommandations et, depuis 2007, certaines études menées concernant les facteurs favorisant de l’acné ont permis à la SFD de conclure sur l’imputabilité actuelle des différents facteurs suspectés.
En 2007 les facteurs suspectés d’influencer l’acné étaient : l’alimentation, le tabac, le soleil et les cosmétiques. En 2015 la SFD s’interroge quant à elle sur le rôle : des facteurs génétiques, des facteurs hormonaux, de l’alimentation, du tabac, du soleil, des cosmétiques et de l’hygiène.

Facteurs génétiques

En 2007 les facteurs génétiques n’avaient pas été évoqués. Seule l’étude menée en France en 1996 par Daniel et al. trouvait des antécédents familiaux chez plus de 70% des patients acnéiques (Daniel et al. 2000). Depuis 2007 plusieurs études suggèrent un rôle de la génétique dans la survenue et l’intensité de l’acné.
Tout d’abord, des études portant sur des jumeaux suggèrent une base génétique à la survenue de l’acné (Bhate et Williams 2013). De plus, la SFD indique que : « plusieurs études ont montré une fréquence plus élevée d’acné chez les sujets ayant un antécédent familial d’acné ou une plus grande sévérité de l’acné chez les adolescents ayant des antécédents familiaux d’acné. ». La première étude sur laquelle la SFD s’est basée (Ghodsi, Orawa, et Zouboulis 2009) a été conduite auprès de 1002 élèves âgés d’environ 16 ans et a montré une prévalence de 19,9% de l’acné modérée à sévère chez les élèves avec des antécédents familiaux d’acné contre 9,8% chez ceux qui n’avaient pas d’antécédents familiaux d’acné. La seconde étude (Wei et al. 2010) a montré que les adolescents avec des antécédents familiaux d’acné présentaient de l’acné plus tôt que les adolescents sans antécédent familial. De plus, cette étude a montré que la prévalence de l’acné chez les parents de premier et deuxième degrés des patients atteints d’acné était respectivement de 22,5% et 7,19%, et significativement plus élevée que chez les témoins (5,8% et 2,8%). L’étude a conclu que l’hérédité de l’acné chez l’adolescent avec un antécédent familial d’acné chez un parent de premier degré est de 78,47%. Enfin, une étude (Ballanger et al. 2006) dans laquelle 151 patients ont été évalués et séparés en deux groupes : A+ (antécédents familiaux d’acné) et A- (pas d’antécédent familial d’acné) a permis de montrer que le groupe A+ a présenté des lésions d’acné plus tôt (à 12,9 +/- 2,5 ans) que le groupe A- (à 15,1 +/- 3,9 ans), un nombre de lésions rétentionnelles supérieur au groupe A- et des difficultés thérapeutiques plus importantes que le groupe A-. Enfin, une étude cas-témoins (Di Landro et al. 2012) comparant des patients entre 10 et 24 ans ayant une acné modérée à sévère à des contrôles sans acné ou ayant une acné minime, retrouvait qu’un antécédent d’acné dans la famille (1er degré) augmentait le risque d’avoir une acné modérée à sévère.
La SFD a ainsi conclu que « le rôle des facteurs génétiques [dans la survenue ou l’aggravation de l’acné] repose sur des preuves convaincantes ».

Facteurs hormonaux

L’hypersécrétion sébacée retrouvée dans l’acné est, comme nous l’avons vu précédemment, le résultat de la stimulation androgénodépendante de la glande sébacée. En pratique, une étude (Auffret 2003) a montré que le taux d’androgène circulant chez les patients atteints d’acné est normal et qu’il existe une grande variabilité individuelle de la production de sébum pour un taux d’androgènes donné ce qui est en faveur d’une réceptivité individuelle des glandes sébacées aux androgènes ou d’une augmentation du nombre de récepteurs aux androgènes. Du fait de l’implication hormonale dans la physiopathologie de l’acné il est légitime de s’interroger sur le rôle des facteurs hormonaux dans la survenue, ou l’aggravation, de l’acné notamment chez les jeunes filles, chez lesquelles on trouve des taux d’hormones différents en fonction de l’âge de la puberté ou bien en fonction du moment du cycle sexuel.
En 2007, les facteurs hormonaux n’étaient pas du tout évoqués dans l’argumentaire de l’AFFSAPS. Les études sur lesquelles se penchent la SFD en 2015 sont datées de 2012 et 2009.
Comme l’indique la SFD : « il existe peu d’études concernant l’influence de l’âge des premières règles sur la survenue ou la gravité de l’acné. ». La première étude analysée par la SFD (Di Landro et al. 2012) est une étude cas témoins qui a confronté 205 patients chez qui une acné modérée à sévère venait d’être nouvellement diagnostiquée avec 358 contrôles qui ne présentaient pas d’acné. Les patients et contrôles devaient avoir le même âge, être de même sexe, avoir une histoire familiale d’acné similaire et un BMI identique afin de limiter les risques de biais. Les résultats de l’étude ont montré que le risque d’acné modérée à sévère n’était pas diffèrent que l’âge des première règles soit avant ou après 12 ans, que le cycle menstruel soit régulier ou irrégulier et qu’il y est ou non utilisation d’une contraception hormonale. La seconde étude considérée comme bien menée par la SFD est l’enquête transversale réalisée auprès de 1200 lycéens en Iran (Ghodsi, Orawa, et Zouboulis 2009) que nous avons déjà évoquée précédemment. Dans cette enquête les adolescents ont été classés après un examen clinique en « pas d’acné », « acné légère », « acné modérée à sévère ». Les résultats de l’étude montrent qu’il n’existe pas d’association entre la présence ou la sévérité de l’acné et l’âge des premières règles ou la régularité des règles. En revanche une plus grande sévérité de l’acné était retrouvée chez les jeunes filles en période prémenstruelle. La SFD indique également que cette affirmation a déjà été observée dans plusieurs essais.

Les aliments à haut indice glycémique

Pour rappel, tous les aliments contenant des glucides augmentent la glycémie de façon différente, c’est ce qu’on appelle l’index glycémique (IG) qui est exprimé par un nombre allant de 0 à 100. Il est calculé par rapport au glucose qui possède un index glycémique de 100. On considère qu’un aliment possède un index glycémique fort quand celui-ci est supérieur à 70. On trouve parmi les aliments à IG élevé entre autre : la baguette blanche, le pain de mie, les biscottes, les gaufres, les cornflakes, les confiseries, certains sodas.
En 2015 la SFD s’est penchée sur 6 études observationnelles et deux essais contrôlés randomisés. Elle a ainsi analysé la méthodologie utilisée pour réaliser ces études et les conclusions que nous pouvons en tirer. Voici donc ce que l’on peut retenir de l’analyse de la SFD :
– Deux études cas-témoins ne retrouvent pas de différence significative pour la consommation d’aliments à haut indice glycémique entre les témoins et les patients ayant une acné :
o Pour l’une d’entre elle la SFD précise qu’il existe un manque de précision sur le mode de diagnostic de l’acné et les quantités d’aliments pris (Kaymak et al. 2007)
o Pour la seconde la SFD indique qu’il n’existe qu’un faible risque de biais (Di Landro et al. 2012).
– Une étude cas-témoins trouve une consommation plus importante chez les patients ayant une acné mais la SFD a souligné le fait que le recueil des aliments consommés n’a été effectué que sur 3 jours ce qui constitue une limite à cette étude (Ismail, Manaf, et Azizan 2012)
– Une étude transversale ne retrouve pas de différence de consommation entre les adolescents ayant une acné sévère ou très sévère et ceux ayant une acné modérée. La SFD a souligné le fait que cette étude se base sur une auto-déclaration de l’acné et du régime alimentaire. (Halvorsen et al. 2009)
– Les résultats des deux essais contrôlés randomisés sont en faveur de l’efficacité d’un régime pauvre en glucides. Cependant la SFD indique qu’aucune conclusion n’est possible en raison d’un haut risque de biais dans ces essais.
o Le premier essai n’a pas été effectué en aveugle et le critère principal de l’étude est mal renseigné. De plus il n’est pas possible de savoir si le régime pauvre en glucose a réellement été suivi par les patients. (Kwon et al. 2012)
o Dans le second essai 20% des patients ont été perdus de vue, aucun critère principal n’a été indiqué et la méthodologie utilisée n’était pas optimale. (Smith et al. 2007)
La SFD conclut ainsi : « les données issues des études observationnelles sont contradictoires pour les aliments à haut indice glycémique, et les essais d’intervention sont à haut risque de biais et ne permettent pas de conclusion. »

Les produits laitiers

Entre 2005 et 2012 trois études de cohorte et deux études cas-témoins ont conclu à une augmentation du risque de présenter une acné pour une plus grande consommation de lait et plus particulièrement de lait écrémé. Cependant la SFD a émis plusieurs critiques au sujet de ces études :
– La première étude, réalisée en 1989 portait sur 116 671 femmes âgées de 25 à 42 ans (Adebamowo et al. 2005). Un questionnaire était remis à ces femmes et leur demandait si elles avaient eu un diagnostic d’acné sévère à l’adolescence. Ensuite, en 1998 ces femmes ont répondu à un questionnaire sur leurs habitudes alimentaires entre 13 et 18 ans. Les résultats ont montré une plus grande sévérité de l’acné chez les femmes qui avaient consommé plus de lait. Cependant, selon la SFD : « En 1998 des patientes de 34 à 51 ans ayant eu une acné sévère dans l’adolescence devaient se souvenir de leurs habitudes alimentaires 16 à 38 ans plus tôt». De plus, l’évaluation de la quantité absorbée dans le questionnaire était imprécise puisque les catégories allaient de « jamais » à « plus de 6 fois par jour » sans précision des volumes ingérés. Enfin, les femmes devaient indiquer si un médecin leur avait diagnostiqué une acné sévère mais il est possible que certaines femmes aient présenté une acné sévère mais n’aient pas consulté de médecin.
– La seconde étude de cohorte (Adebamowo et al. 2006) a eu lieu entre 1996 et 1998 et a inclus 6094 filles âgées de 9 à 15 ans qui ont du répondre à un questionnaire sur leurs habitudes alimentaires. En 1999 elles ont dû indiquer si elles présentaient ou non de l’acné. L’évaluation des quantités absorbées étaient ici aussi imprécises puisque la plus haute consommation était « 2 fois par jour » sans précision de volume exact. De plus l’étude présente un biais de mémoire puisqu’un enfant de 9 ans devait se souvenir de ce qu’il a mangé au cours de la semaine. Enfin, ce qui constitue la plus grosse limite de l’étude est le fait que l’acné est auto diagnostiquée par les jeunes filles.
– La dernière étude de cohorte est en fait la même étude que celle publiée en 2006 mais cette fois-ci la cohorte était constituée de 4273 garçons (Adebamowo et al. 2008). Les conclusions quant aux limites de cette étude sont donc similaires à celles de l’étude auprès des jeunes filles.
– La première étude cas-témoins a été menée auprès de 44 patients ayant une acné et 44 témoins ne présentant pas d’acné (Ismail, Manaf, et Azizan 2012). Le diagnostic était porté par un dermatologue. L’étude a montré que 86% des patients présentant une acné consommaient du lait au moins une fois par semaine contre 61% des témoins. Cependant, la SFD a indiqué que le fait que le recueil ne s’effectue que sur trois jours constitue une limite à cette étude. De plus, comme pour les trois études précédentes, les consommations sont exprimées en « nombre de fois par jour » mais pas en quantité.
– Enfin, la deuxième étude cas-témoins (Di Landro et al. 2012) réalisée auprès de 205 patients acnéiques nouvellement diagnostiqués et 358 contrôles a montré que le risque de présenter une acné modérée à sévère augmentait avec une consommation de plus de 3 portions de lait par semaine. La SFD indique qu’il n’existe qu’un faible risque de biais dans cette étude.
La SFD conclut ainsi en ce qui concerne les produits laitiers : « Les études observationnelles concernant le rôle de la consommation de lait sont en faveur d’une association avec la survenue d’acné.́ Toutefois, en raison du risque de biais de ces études, et en l’absence d’essai d’intervention, il n’est pas possible de conclure. »

Le chocolat

Deux études cas-témoins que nous avons évoquées précédemment se sont intéressées à la consommation de chocolat. Il s’agit des études de Ismail en 2012 et Di Landro en 2012. Ces deux études n’ont pas retrouvé d’association significative entre la consommation de chocolat et le risque d’acné. Les limites dans l’étude de Ismail en 2012 restent les mêmes que précédemment à savoir : le recueil de la nourriture consommée n’est effectué que sur 3 jours et en « nombre de fois par jour » et pas en quantité. L’étude de Di Landro est jugée bien menée pour le chocolat par la SFD.
Pour conclure sur l’alimentation, dans son argumentaire de 2015, la SFD indique : « Les études publiées depuis 2007 n’apportent pas d’argument probant en faveur du rôle de certains aliments comme facteurs influençant l’acné.́ Les recommandations 2014 expriment clairement qu’aucune modification de régime n’est nécessaire dans l’objectif d’améliorer l’acné.́ »

Le tabac

En 2007 les données concernant le rôle du tabac dans l’apparition ou l’aggravation de l’acné étaient contradictoires :
– Dans une étude transversale portant sur 896 sujets allemands âgés de 1 à 87 ans, il existait une corrélation positive entre la prévalence de l’acné, sa gravité, et le nombre de cigarettes fumées.
– Une étude cas-contrôle ne montrait pas d’association entre tabac et acné. Cependant l’AFSSAPS indiquait que cette étude manquait de puissance compte tenu du faible nombre de fumeurs et de la faible consommation de tabac.
– Une étude de cohorte montrait une prévalence d’acné sévère significativement moins importante parmi les sujets fumeurs par rapport aux sujets non fumeurs
Depuis 2007, seule l’étude cas-témoins de Di Landro s’est intéressée au rôle du tabac dans la survenue ou l’aggravation d’acné. Il n’a pas été retrouvé d’association entre tabac et acné.
La SFD conclut donc que les études évaluant le rôle du tabac sont contradictoires et qu’en dehors des considérations sur l’acné le tabac est à déconseiller en raison de son rôle carcinogène.

Le soleil

En 2007, l’expérience clinique était en faveur d’un rôle du soleil dans l’amélioration des lésions d’acné notamment du dos et d’un rebond sous la forme de lésions rétentionnelles après la fin de l’exposition car le soleil entraine un épaississement de la couche cornée. Cependant, ce point n’avait jamais été confirmé par des études épidémiologiques appropriées. Une revue systématique réalisée en 2005 ne retrouvait pas d’argument en faveur de l’action des UV dans l’aggravation ni l’amélioration de l’acné dans les 7 essais inclus. Parmi les essais, deux évaluaient le rôle des UV naturels et 5 les UVA/UVB, la lumière bleue ou verte. (Magin et al. 2005)
En 2015 la SFD stipule qu’il n’existe pas de nouvelle donnée confirmant ou infirmant le rôle du soleil dans l’apparition ou l’aggravation de l’acné. La SFD conclut que, comme pour le tabac, en dehors des considérations sur l’acné, le soleil est à déconseiller en raison de son rôle carcinogène.

Les cosmétiques

L’ « acné cosmétique » a été décrite pour la première fois en 1972 par Kligman et Mills pour  désigner des acnés qui seraient induites par l’utilisation de cosmétiques gras et occlusifs dont les ingrédients seraient capables de produire des comédons. En 2013, une étude cas-témoins (Singh, Mann, et Tiwary 2013) a comparé l’utilisation de cosmétiques chez 910 patients de plus de 19 ans présentant une acné et 910 contrôles. Un cosmétique était défini comme : « tout produit appliqué localement pour améliorer l’aspect de la peau à l’exception des produits d’hygiène ». L’étude retrouve une présence d’acné moins importante chez les patients qui utilisent plus de cosmétiques. Cependant il faut préciser que l’analyse par type de cosmétique retrouvait une association négative entre l’utilisation de certains cosmétiques et la présence d’acné mais une association positive pour d’autres. Ainsi la SFD indique qu’il n’existe pas suffisamment de nouvelles données en 2015 pour confirmer ou infirmer le rôle des cosmétiques dans la survenue ou l’aggravation de l’acné.

L’hygiène

Pour finir, la SFD s’est intéressée au rôle de l’hygiène dans l’apparition ou l’aggravation de l’acné. Une toilette régulière est généralement conseillée dans tous les ouvrages traitant de l’acné ou les recommandations. Par exemple dans le Vidal Recos, on peut lire : « Les soins d’hygiène sont recommandés quelque soit le type d’acné (Accord d’expert) » ; « Des gels et pains dermatologiques sans savon sont à conseiller pour la toilette quotidienne ou biquotidienne » ; « L’utilisation de savons détergents est déconseillée. ».
En 2006 un essai randomisé en aveugle a comparé sur 34 patients l’effet d’un lavage quotidien vs biquotidien vs 4 fois par jour du visage avec un nettoyant doux pendant 8 semaines (Choi, Lew, et Kimball 2006). Aucune différence significative n’avait été observée ce qui montre bien que l’hygiène avec un produit lavant doux n’entraine pas de sur-risque d’acné. La SFD indique qu’il faut utiliser « un produit d’hygiène doux afin de ne pas aggraver les effets irritants de certains traitements ». Ainsi, et pour conclure sur les facteurs favorisants et/ou aggravants l’acné, actuellement seul le rôle des facteurs génétiques repose sur des preuves convaincantes.

Place des rétinoïdes dans l’arsenal thérapeutique

Les rétinoïdes occupent comme nous allons le voir une place prépondérante dans la prise en charge de l’acné. Les rétinoïdes locaux sont en effet recommandés en première intention dans le traitement d’attaque des grades GEA 1 2 3 et 4 seuls ou en association et sont également recommandés dans le traitement d’entretien de l’acné. L’isotrétinoïne est le seul rétinoïde utilisé par voie générale et il est utilisé en première intention dans le traitement d’attaque des acnés de grade 5. L’Annexe 1 montre le schéma général des recommandations de prises en charge de l’acné actuellement validé par la SFD. Nous allons donc nous intéresser aux rétinoïdes locaux d’une part puis à l’isotrétinoïne d’autre part.

Les rétinoïdes locaux

Mécanisme d’action et spécialités disponibles

Trois molécules appartenant à la classe pharmacologique des rétinoïdes locaux sont actuellement disponibles : la trétinoïne, l’adapalène et l’isotrétinoïne. L’objet de notre travail n’est bien sûr pas de rentrer dans le détail du mécanisme d’action des rétinoïdes locaux, qui n’est d’ailleurs à l’heure actuelle pas encore bien élucidé comme on peut le lire dans la monographie de l’isotrétinoïne gel : « Le mécanisme d’action du gel ROACCUTANE n’a pas été élucidé en détail. » (Vidal). Ce que nous pourrons retenir est que la trétinoïne agit sur trois composantes de l’acné :
– elle stimule l’épithélium folliculaire et entraine donc une prolifération accrue de cellules cornées qui vont alors être évacuées avec le sébum vers la surface de la peau ce qui empêche le bouchon corné de se constituer et donc les éléments acnéiques de se former,
– elle provoque l’expulsion des éléments rétentionnels,
– elle accélère l’évolution et l’élimination des éléments inflammatoires (papules, pustules) et évite ainsi la transformation de ces lésions en nodules kystiques.
Le tableau suivant résume les spécialités et formes de rétinoïdes locaux ayant une AMM dans le traitement de l’acné. Trois associations sont disponibles, l’une avec le peroxyde de benzoyle, l’autre avec l’érythromycine et la troisième avec la clindamycine.

Effets indésirables et précautions d’emploi

La liste complète des effets indésirables de l’isotrétinoïne telle qu’elle figure dans le RCP des spécialités à base d’isotrétinoïne est disponible en Annexe n°2. Nous allons donc nous intéresser aux effets secondaires les plus importants soit par leur fréquence soit parce qu’ils donnent lieu à des précautions d’emploi de l’isotrétinoïne du fait de leur gravité potentielle.
Ø Effets indésirables cutanéo-muqueux :
Le RCP des spécialités à base d’isotrétinoïne per os indique que : « les effets indésirables les plus fréquemment observés lors du traitement par isotrétinoïne sont : une sécheresse des muqueuses, notamment labiale (chéilite), nasale (épistaxis) et oculaire (conjonctivite) ; et une sécheresse de la peau. ». Il précise également que ces effets indésirables sont dose dépendants et que la plupart des EI sont réversibles après une diminution de la posologie ou bien un arrêt du traitement.
Ainsi, parmi les effets secondaires cutanéo-muqueux fréquents (qui touchent entre une personne sur 100 et 1/10) et très fréquents (qui touchent plus d’une personne sur dix) on retrouve :
– Chéilite :
o Dans une revue de 2 essais cliniques (n = 69 et n=300) de patients qui ont reçu de l’isotrétinoïne pour l’acné l’incidence de la chéilite était de 91,3%. (McLane 2001)
o Dans une étude rétrospective observationnelle (n = 404) de patients recevant de l’isotrétinoïne pour l’acné, la chéilite a été observée chez 95,5% des patients (n = 386) (McElwee et al. 1991)
– Dermite :
o Une étude a observé une dermatite faciale avec érythème chez 68% des patients (n = 68/100, âge moyen 24,2 ans) traités par isotrétinoïne (Kaymak et Ilter 2006)
– Sécheresse de la peau et desquamation localisée :
o Dans une étude rétrospective observationnelle (n = 404) de patients recevant de l’isotrétinoïne pour l’acné, la peau sèche a été observée chez 87,1% des patients (n = 352) au cours du premier traitement de 4 à 5 mois (McElwee et al. 1991)
– Prurit,
– Eruption érythémateuse,
– Fragilité cutanée (lésions dues aux frottements),
– Sécheresse oculaire et irritation oculaire :
o Des yeux secs ou irrités sont signalés chez environ un tiers des patients qui ont reçu de l’isotrétinoïne (McLane 2001)
– Blépharite et conjonctivite
– Sécheresse nasale et épistaxis :
o le nez sec et l’épistaxis peuvent survenir chez jusqu’à 80% des patients atteints d’acné nodulaire au cours de la thérapie isotrétinoïne (Windhorst et Nigra 1982)
De plus, une publication dans laquelle les données de tolérance retrouvées dans deux essais cliniques, chez un total de 369 personnes, ont été colligées montre l’évolution des effets cutanéo-muqueux au cours du traitement. Les signes cutanéo-muqueux débutent à partir de la deuxième semaine de traitement. Ces effets sont majoritairement présentés entre la huitième et la douzième semaine de traitement. On observe ensuite une diminution du pourcentage de sujets atteints de signes cutanéo-muqueux après la douzième semaine de traitement. Enfin, la chéilite et la sécheresse cutanée persistent la majeure partie du traitement (95,8% et 77% de la durée totale du traitement respectivement). (Peset 2014) (McLane 2001)

Rôle du pharmacien d’officine dans la prise en charge du patient acnéique traité par rétinoïdes et outils à sa disposition

Le conseil associé à la délivrance : pour quelles raisons ?

Adhésion au traitement

L’adhésion au traitement de l’acné est faible, allant de 32 à 50%, selon la SFD.
Dans l’étude épidémiologique de 1996 que nous avons déjà abordée, il est retrouvé que 45% des garçons et 72% des filles ont une bonne observance des traitements locaux. Pour les traitements systémiques, l’observance est identique dans les deux sexes, de l’ordre de 85%. (Daniel et al. 2000)
Par ailleurs, une étude transversale mondiale a été menée auprès de 3339 patients acnéiques consultant un dermatologue pour une visite de suivi (Dréno et al. 2010). Un auto-questionnaire validé a été remis aux patients. Le taux global du risque de mauvaise adhésion retrouvé est de 50%. Des facteurs de risque de bonne et de mauvaise adhésion ont été retrouvés. On note ainsi :
– comme facteurs prédictifs de bonne adhésion :
o une acné plus sévère,
o une amélioration de l’acné, o une satisfaction du patient,
o une connaissance sur les traitements ;
– comme facteurs de risque de mauvaise adhésion :
o un âge inférieur à 15 ans,
o la survenue d’effets indésirables,
o un manque d’amélioration de l’acné,
o une insatisfaction avec le traitement précédent, o un manque de connaissance.
Dans cette étude, 50% des patients ont déclaré qu’ils savaient «peu» ou «rien» de la maladie et la proportion de patients qui ont déclaré une mauvaise connaissance de l’acné était significativement plus élevée chez les patients qui avaient une mauvaise adhérence. Le pharmacien d’officine a donc un rôle à jouer sur de nombreux points comme, entre autres, l’explication ou la ré-explication du traitement et de la pathologie, la prise en charge des effets indésirables, l’information sur la nécessité de continuer le traitement pour prévenir les récidives.
La mauvaise adhésion au traitement est le premier problème rencontré par les dermatologues dans leur démarche thérapeutique pour obtenir une rémission de l’acné chez les patients. De plus, l’acné est considérée chez certains patients comme une pathologie non sérieuse. En effet, selon une étude réalisée auprès de 1023 étudiants âgés de 14 à 19 ans 85% estimaient être porteurs d’acné mais 88% d’entre eux n’avaient jamais consulté pour leur acné et 93,6% se soignaient eux-mêmes (Dreno B, Alirezai M, Amblard P, et al. 2002).
Enfin, un essai randomisé, validé par la SFD, est en faveur d’une augmentation de l’observance de l’adapalène lors de l’ajout d’une crème hydratante au traitement par adapalène. (Hayashi et Kawashima 2014) Le pharmacien d’officine a donc tout intérêt à proposer une crème hydratante lorsqu’il est face à un patient traité par rétinoïdes locaux s’il veut augmenter l’observance et la tolérance du traitement.
Par conséquent, la SFD a conclu dans son argumentaire de 2015 ainsi : « L’éducation et l’information des patients est un facteur pouvant améliorer l’adhésion et doit faire partie de la prise en charge. En cas d’échec d’un traitement, la mauvaise adhésion doit être envisagée et des consultations rapprochées peuvent être proposées afin de l’améliorer. »
Le pharmacien d’officine a donc un rôle primordial à jouer face à un patient non observant puisqu’il peut prendre le temps de lui expliquer son traitement, sa pathologie, et répondre à ses différentes questions, chose qui, comme nous le savons, peut parfois être difficile chez le médecin par manque de temps.

Acné et qualité de vie

L’acné, bien que considérée par les adolescents comme banale, peut avoir des répercussions psychologiques et physiques : une gêne esthétique est ainsi présente pour plus de 90% des patients atteints d’acné, une gêne relationnelle est retrouvée dans 62% des cas, une peur des cicatrices chez 53% des patients et une gêne dans le travail pour 82% des patients. (Daniel et al. 2000)
On constate dans de nombreuses études que les patients ont une mauvaise évaluation de la sévérité de leur acné. On constate également que le retentissement de l’acné sur la qualité de vie ne dépend pas du degré de sévérité de l’acné : certains patients avec une acné minime vont ressentir un impact sur leur qualité de vie très important, c’est le cas chez les femmes notamment, tandis que d’autres patients atteints d’une acné sévère ne vont pas ressentir d’impact sur leur qualité de vie, c’est plutôt le cas chez les adolescents de sexe masculin. (Tan 2004) (Lasek et Chren 1998) (Revuz et al. 2010) On estime qu’entre 30 et 50% des adolescents auraient un retentissement psychologique de leur acné. (MIDOUN-MOUACI 2008)
Une revue de différentes études relatives à l’impact de l’acné sur la « santé psychosociale » a montré que les patients acnéiques avaient plus de retentissement psychosocial de leur pathologie que les patients atteints d’autres maladies chroniques. Ce retentissement incluait par exemple l’inhibition sociale, la gêne, l’embarras, l’anxiété, voire même la dépression et les idées suicidaires. (Tan 2004). De plus, une étude s’est intéressée à comparer le retentissement de l’acné sur la qualité de vie par rapport à celui d’autres pathologies et, en ce qui concerne l’impact émotionnel, la fonction sociale et la santé mentale, l’acné altérait plus la qualité de vie que l’asthme, l’épilepsie, les rhumatismes et le diabète. (Mallon et al. 1999) On peut cependant critiquer le fait que dans cette étude les patients interrogés n’avaient pas tous le même âge et on peut supposer que le retentissement d’une même pathologie peut être différente chez un même patient en fonction de son âge.
Le pharmacien d’officine, qui est considéré comme un professionnel de santé plus accessible que les médecins, a donc un rôle à jouer dans la prise en charge de l’adolescent atteint d’acné qui a un retentissement sur sa qualité de vie, soit en lui réexpliquant les buts du traitement, soit en lui proposant des méthodes pour diminuer ce retentissement (cosmétique adaptée, relaxation), soit en étant à l’écoute des problèmes rencontrés par son patient par exemple.

Perception de l’acné par les adolescents

Une étude française réalisée entre mars et juin 2008 s’est intéressée aux opinions des adolescents sur l’acné (Poli et al. 2011). 852 adolescents ont été interrogés. 46,4% des adolescents interrogés ont indiqué présenter de l’acné au moment de l’étude, 19,8% en avaient eu avant l’étude et 33,8% rapportaient ne jamais avoir eu d’acné au moment de l’étude. 85,7% des adolescents indiquaient que l’acné est « normal », 82,3% que c’est une part de la puberté et seulement 16,9% indiquaient que, pour eux, c’était une maladie. Enfin, 37,3% des adolescents pensaient que l’acné est causée par les habitudes individuelles et seuls 25,2% des adolescents pensaient que l’acné est héritée des parents.
Une liste de 21 facteurs a été présentée aux adolescents. Ils devaient indiquer pour chaque facteur s’ils pensaient qu’il affectait l’acné en l’améliorant, en l’aggravant ou bien s’il n’avait pas d’effet sur l’acné. Les résultats de l’étude, de manière synthétique, sont les suivants :
– Facteurs jugés comme aggravant l’acné par plus de 40% des répondeurs :
o une absence de nettoyage,
o le fait de toucher ou presser les lésions, o le stress,
o la consommation d’aliments gras, o le maquillage,
o la pollution,
o les menstruations,
o la consommation de chocolat et de collations, o le fait de fumer des cigarettes,
o le fait de transpirer.
– Facteurs jugés comme n’ayant pas d’effet sur l’acné pour plus de 40% des adolescents :
o l’excès de poids,
o la consommation de produits laitiers,
o le sexe
o l’activité physique.
– Facteur jugé comme améliorant l’acné :
o un nettoyage fréquent.
– Facteurs pour lesquels les avis étaient mitigés :
o le manque de sommeil,
o l’alcool,
o le cannabis,
o les bains de soleil, la lumière du soleil,
o l’humeur.
De plus, 70,9% des adolescents interrogés étaient d’accord pour dire que l’acné doit être traitée. Ces adolescents ont indiqué que l’acné doit être prise en charge par des médicaments topiques prescrits par un médecin ou un pharmacien, par une bonne hygiène de vie ou par des médicaments pris par voie orale prescrits par un médecin. Les adolescents avaient autant confiance en un produit topique prescrit par un médecin ou conseillé par un pharmacien. Ils ont indiqué que l’acné ne doit pas être prise en charge par l’utilisation de produits achetés dans les supermarchés ou par l’utilisation de produits cosmétiques. 64,0% des répondants étaient conscients que le traitement de l’acné doit être effectué tous les jours. 36,9% des adolescents interrogés pensaient que le traitement de l’acné devrait être efficace en moins d’un mois.
D’une part, plus de 80% des adolescents interrogés considèrent l’acné comme une phase normale de l’adolescence et non comme une maladie, mais d’autre part 70,9% des sujets pensent qu’elle doit être traitée. Une part d’adolescents considère donc qu’il faut traiter quelque chose qu’ils ne considèrent pas comme une maladie. Ceci pourrait donc permettre d’expliquer en partie la mauvaise observance retrouvée dans l’acné.
Enfin, une étude s’est intéressée à comparer les opinions sur l’acné de patients et de médecins généralistes (Brajac et al. 2004). 66% des adolescents attendent de l’acné qu’elle s’améliore aussitôt après le premier traitement. 22% pensent qu’elle doit s’améliorer après 1 à 2 mois, 8% après 3 à 6 mois et 4% pensent qu’il s’agit d’une maladie incurable. Un questionnaire sur les causes de l’acné a également été remis à la fois aux patients (n = 100) et aux médecins généralistes (n =120). Les patients devaient choisir une cause de l’acné tandis que les médecins généralistes pouvaient en choisir plusieurs donc les résultats ne sont pas réellement comparables entre les deux groupes. Les résultats ont été les suivants :
– un dysfonctionnement hormonal induit l’acné pour 42% des patients et 86% des médecins généralistes,
– l’alimentation induit l’acné pour 84% des médecins généralistes (et 18% des adolescents),
– le stress induit l’acné pour 13% des patients (et 0% des médecins généralistes),
– l’hérédité est un facteur favorisant l’acné pour 11% des patients et 8% des médecins généralistes [les auteurs de l’étude stipulent qu’il s’agit de la seule cause retenue comme aggravant l’acné en 2004 au moment de l’étude – ce qui n’a, comme nous l’avons vu précédemment, pas changé actuellement],
– l’acné est une infection de la peau pour 10% des patients et 86% des médecins,
– l’acné est causée par une mauvaise thérapie pour 6% des patients (et 0% des médecins généralistes).
On constate ainsi que seuls 8% des médecins généralistes pensent que l’hérédité est un facteur favorisant l’acné. Ce résultat est inférieur à celui des patients alors que les médecins pouvaient choisir plusieurs réponses. Par conséquent, on constate que les médecins généralistes ont, comme les patients, des idées reçues sur les facteurs induisant ou aggravant l’acné. Il serait intéressant de savoir ce qu’il en est auprès des pharmaciens.
En conclusion, on remarque que les adolescents ont une connaissance de l’acné assez limitée notamment en ce qui concerne les facteurs favorisant l’acné et la durée d’évolution de l’acné après la mise en place du traitement.

Conseil associé à une délivrance de rétinoïdes locaux

Conseils relatifs à la pathologie et à la prise du traitement

De manière générale, dans toute délivrance relative à un traitement de l’acné il semble important que le pharmacien indique au patient que le seul facteur favorisant l’acné actuellement bien retenu est l’hérédité. En effet, comme nous l’avons vu précédemment les adolescents ont des idées reçues sur les causes favorisantes d’acné et il semble donc important de rétablir d’emblée la vérité pour éviter l’apparition de comportements inadaptés comme un nettoyage excessif de la peau ou une modification non adaptée du régime alimentaire qui pourrait être à l’origine de carences par exemple. Il semble également légitime que le pharmacien indique à son patient que l’acné est une pathologie d’évolution longue et que, s’il est parfaitement possible de la faire régresser à l’aide d’un traitement d’attaque approprié, il conviendra de suivre un traitement d’entretien au long cours pour limiter au maximum le risque de récidive et la survenue de cicatrices. Le pharmacien pourra également éventuellement indiquer au patient que l’acné régresse généralement spontanément avant l’âge de 20-25 ans et que sa durée d’évolution est en moyenne de 5 ans mais il ne faut pas que ces chiffres effraient le patient au risque de le voir développer des comportements excessifs et irritants qui favoriseraient la survenue de cicatrices.
En ce qui concerne l’application du traitement par rétinoïdes locaux, il conviendra, d’indiquer les points suivants :
– 1 application = une quantité de crème correspondant à la taille d’un pois,
– l’application se fait de préférence le soir quinze minutes après la toilette,
– 1 application une fois par jour en phase d’attaque donc pendant 2 à 3 mois :
o au cours des deux premières semaines : phase d’irritation primaire donc 1 application un jour sur deux si nécessaire,
o au cours de la troisième semaine : phase d’exacerbation de l’acné, ne pas suspendre le traitement,
o amélioration visible après 1 à 2 mois de traitement,
– 1 application un jour sur deux pendant la phase d’entretien aussi longtemps que nécessaire.

Table des matières

Introduction
1. Rappels sur l’acné et la place des rétinoïdes dans son traitement
1.1. L’acné
1.1.1. Rappel sur la physiopathologie de l’acné
1.1.2. Stades cliniques de l’acné
1.1.3. Epidémiologie de l’acné
1.1.4. Facteurs influençant l’acné
1.1.4.1. Facteurs génétiques
1.1.4.2. Facteurs hormonaux
1.1.4.3. L’alimentation
1.1.4.3.1. Les aliments à haut indice glycémique
1.1.4.3.2. Les produits laitiers
1.1.4.3.3. Le chocolat
1.1.4.4. Le tabac
1.1.4.5. Le soleil
1.1.4.6. Les cosmétiques
1.1.4.7. L’hygiène
1.2. Place des rétinoïdes dans l’arsenal thérapeutique
1.2.1. Les rétinoïdes locaux
1.2.1.1. Mécanisme d’action et spécialités disponibles
1.2.1.2. Place dans la stratégie thérapeutique
1.2.1.3. Posologie, effets indésirables et précautions d’emploi
1.2.2. Isotrétinoïne
1.2.2.1. Mécanisme d’action et spécialités disponibles
1.2.2.2. Place dans la stratégie thérapeutique
1.2.2.3. Posologie
1.2.2.4. Effets indésirables et précautions d’emploi
1.2.2.5. Interactions et contre-indications
1.2.2.6. Grossesse et allaitement
2. Rôle du pharmacien d’officine dans la prise en charge du patient acnéique traité par rétinoïdes et outils à sa disposition
2.1. Le conseil associé à la délivrance : pour quelles raisons ?
2.1.1. Adhésion au traitement
2.1.2. Acné et qualité de vie
2.1.3. Perception de l’acné par les adolescents
2.2. Conseil associé à une délivrance de rétinoïdes locaux
2.2.1. Conseils relatifs à la pathologie et à la prise du traitement
2.2.2. Le rôle du pharmacien dans la vente de produits complémentaires
2.2.2.1. L’hygiène
2.2.2.2. L’hydratation
2.2.2.3. Produits complémentaires
2.3. Conseil associé à une délivrance d’isotrétinoïne par voie systémique
2.3.1. Conseils relatifs à la prise du traitement
2.3.2. Gestion des effets indésirables cutanéo-muqueux de l’isotrétinoïne
2.3.3. Le rôle du pharmacien dans la gestion des risques associés à l’isotrétinoïne.52
2.3.3.1. Tératogénicité et exposition au médicament pendant la grossesse
2.3.3.2. Troubles psychiatriques
2.3.3.3. Troubles du métabolisme
2.4. Synthèse sur l’évolution des mesures de lutte contre les grossesses sous isotrétinoïne
2.5. Les outils à disposition du pharmacien en 2017 pour une délivrance optimale
2.5.1. Guide du pharmacien pour la délivrance de l’isotrétinoïne
2.5.2. Le site internet de la société française de dermatologie
3. Enquête sur le conseil associé à une délivrance de rétinoïdes dans l’acné
3.1. Matériel et méthodes
3.1.1. Présentation de l’étude
3.1.1.1. Descriptif du contenu du questionnaire
3.1.1.1.1. Première partie du questionnaire
3.1.1.1.2. Deuxième partie du questionnaire
3.1.2. Méthode de recueil des informations
3.1.2.1. Espace et temps
3.1.2.2. Visite
3.1.2.3. En ligne
3.2. Résultats
3.2.1. Résultats concernant la partie sur les rétinoïdes locaux
3.2.1.1. Facteurs susceptibles d’induire ou d’aggraver l’acné
3.2.1.2. Amélioration de l’acné après la mise sous rétinoïdes locaux
3.2.2. Conseils associés en matière d’hygiène et d’hydratation
3.2.3. Résultats concernant la partie sur l’isotrétinoïne orale
3.2.3.1. Précautions d’emploi générales liées à l’isotrétinoïne
3.2.3.2. Programme de prévention des grossesses
3.2.3.3. Isotrétinoïne et troubles psychiatriques
3.2.3.4. Isotrétinoïne et troubles du métabolisme
3.2.3.5. Guide du pharmacien pour la délivrance de l’isotrétinoïne : Quid de l’envoi en 2015 par l’ANSM
3.2.3.6. Délivrance par les pharmaciens en pratique
3.3. Discussion
3.3.1. A propos des facteurs susceptibles d’induire ou d’aggraver l’acné
3.3.2. A propos des rétinoïdes locaux
3.3.3. A propos des précautions générales concernant l’isotrétinoïne orale
3.3.4. A propos du Programme de Prévention des Grossesses
3.3.5. Focus sur les effets indésirables psychiatriques et les dosages des lipides sanguins et des transaminases au cours du traitement par isotrétinoïne
3.3.6. Focus sur le Guide du pharmacien pour la délivrance de l’isotrétinoïne orale et la délivrance en pratique
3.3.7. Présentation de la note d’information sur les rétinoïdes
3.3.8. Présentation de la fiche de résultats envoyée aux pharmaciens
Conclusion
Annexes
Bibliographie

Télécharger le rapport complet