Rôle du pharmacien dans la prise en charge de la personne âgée sans troubles cognitifs majeur à l’officine

Les aidants professionnels

Il existe un nombre important de professionnels engagés autour de la personne âgée et dans son maintien à domicile. La liste mentionnée ci-dessous n’est pas exhaustive.

Les intervenants à titre libéral

Le médecin généraliste est la première personne à mentionner. Il est le pivot central de toute organisation autour des soins à domicile ; que cette dernière soit indépendante ou organisée par une structure compétente. De plus, il connaît bien ses patients et généralement depuis longtemps. Il est le garant de la possibilité médicale d’un maintien à domicile. Il est également prescripteur d’action d’autres professionnels de santé ainsi que des aides techniques.
L’infirmier diplômé d’état (IDE) est, lui aussi, un professionnel de soin souvent indispensable au MAD. Il assure, sur prescription médicale, les soins d’hygiène, les soins techniques, le suivi thérapeutique et l’aide à l’administration de traitements. De plus, en accord avec le médecin traitant, il peut prescrire un certain nombre de matériels et dispositifs médicaux dont la liste limitative est fixée par l’arrêté du 20 mars 2012. (20)
Il est présent de façon régulière chez le patient. Il est à même de relever une dégradation de l’état général ou même d’un problème spécifique de la personne âgée.
L’infirmier est également très présent comme intermédiaire entre les différents acteurs.
Il peut agir en tant qu’infirmier libéral ou salarié d’un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ou d’un service polyvalent d’aide et soins à domicile (SPASAD).
L’ergothérapie, dont le nombre de praticiens est encore peu nombreux en France, est un métier qui émerge à domicile. Il est le lien entre la personne âgée et son environnement. L’ergothérapeute est là pour adapter et prévenir des risques le milieu dans lequel le sénior vit. (18)
Le kinésithérapeute base son soin sur le mouvement. Il préserve et renforce les capacités fonctionnelles du patient. Ainsi, il contribue au maintien de l’autonomie en fixant des objectifs avec le patient permettant de lui proposer un programme adapté.

Les services médicaux organisés

Les SSIAD, mentionné précédemment, ont été créés en 1981. Ce sont des services regroupant un infirmier coordonnateur, des IDE et des aides-soignants. Ces services sont là pour garantir des soins infirmiers et d’hygiène de façon continue aux personnes âgées de plus de 60 ans. Ils sont gérés par des établissements publics comme le centre communal d’actions sociales (CCAS) ou les hôpitaux ; ou par des associations comme l’aide à domicile en milieu rural (ADMR).
Ces services contribuent à prévenir la perte d’autonomie, retarder l’incapacité, et lutter contre l’isolement.
Les SSIAD interviennent sur ordonnance médicale et sont pris en charge à 100% par la sécurité sociale dans la majeure partie des cas. Les SSIAD recouvrent une grosse partie du territoire français.

Les moyens de coordination en ville

Le dispositif MAIA a été déployé originellement en 2009 dans le cadre du troisième plan Alzheimer pour améliorer la prise en charge des personnes âgées atteintes de cette pathologie et leurs aidants. Le sigle signifiait « méthode d’action pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer ». Aujourd’hui, et ce depuis 2011, il s’adresse à l’ensemble des personnes âgées de plus de 60 ans e t a été rebaptisé « méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soin dans le champ de l’autonomie ». Ce dispositif reste parfaitement cohérent dans les suivis et aides des personnes atteintes d’Alzheimer ou maladies apparentées. Ce dispositif a été mis en place afin de mieux organiser les ressources diverses mais fragmentées et c’est donc un dispositif mettant en commun les outils et moyens d’action de tout acteur accompagnant des aînés. La MAIA n’est pas une structure mais une méthode de travail ayant pour objectif de faciliter le parcours d’aide et de soins des per sonnes en perte d’autonomie et de leurs aidants. Ce dispositif est donc porté par des acteurs de la prise en charge des personnes âgées du territoire tels que les CLIC,CCAS, les Conseils généraux, etc. (25)
Les centres locaux d’information et de coordination gérontologique (CLIC) sont financés par les départements et sont donc présents sur tout le territoire.
Le Calvados compte 7 centres différents (Figure 1). Ces centres comprennent différents professionnels spécialisés en fonction des besoins (assistant social, psychologue…). Ce sont des lieux ressources pour les personnes âgées et leur entourage. Ils accueillent, écoutent, informent, conseillent et orientent si besoin vers les aides existantes. (26) Ces moyens seront développés par la suite dans le paragraphe IV.5.4.

Vieillissement, savoir repérer les risques de perte d’autonomie

Vieillissement physiologique

Le vieillissement est l’ensemble des processus physiologiques, indépendants du stress et des maladies, qui modifie la structure et les fonctions de l’organisme, débutant à l’âge adulte et s’accélérant dans la deuxième moitié de la cinquantaine. Il est une résultante de facteurs intrinsèques et extrinsèques. Le rôle des facteurs environnementaux et de l’hygiène de vie paraît de plus en plus crucial sur le bon déroulement de la vieillesse. (32, 33)
Il existe encore à l’heure actuelle de nombreuses inconnues sur les causes des changements physiologiques entraînant la senescence.
Toutefois, de nombreuses études permettent de comprendre ce que sont ces modifications ; ainsi cela permet d’avoir une meilleure approche des problématiques liées à l’âge et de distinguer les comportements du vieillissement dit « réussi » des comportements pathologiques. (34)
Le vieillissement est, en outre, un processus complexe multifactoriel dans lequel est impliqué un nombre important de modifications biologiques (altération du fonctionnement cellulaire, des systèmes de protection contre l’oxydation, modification du métabolisme…)
Il est également différentiel car il est hétérogène sur le plan inter et intraindividuel. En effet, chaque personne vieillira différemment et chaque organe vieillira différemment au sein d’une même personne.
Toutefois, de manière universelle, le vieillissement implique une diminution de la réaction de l’organisme aux situations d’agression (stress, maladie aiguë, effort) mettant en jeu les réserves fonctionnelles.

Les effets du vieillissement sur l’organisme

Sensoriel

L’altération visuelle liée à l’âge n’est pas liée directement à la perte progressive de photorécepteurs car 30% de cônes et bâtonnets suffisent à maintenir une acuité visuelle intacte.
Cependant, le vieillissement oculaire s’accompagne d’une réduction de l’accommodation (presbytie) gênant la lecture de près. L’opacification du cristalli n (cataracte) est également une caractéristique du vieillissement mais cette dernière se déclare souvent à des âges plus avancés.
L’appareil auditif est lui aussi mis à mal lors du vieillissement avec un retentissement social important. Les sons aigus sont plus touchés par cette presbyacousie.
Outre leur fonction sensorielle stricte, les organes sensoriels oculaires et vestibulaires jouent un large rôle dans l’équilibration. En effet , la vision périphérique permet de repérer son déplacement en localisant les objets présents dans le champ visuel. Par ailleurs, le vieillissement influe sur les structures de l’oreille interne induisant une presbyvestibulie. Le réflexe vestibulo-cochléaire est moins efficace et les troubles de l’équilibre en sont plus élevés.
Enfin, les sensibilités gustatives et olfactives vont également diminuer avec l’âge. Les causes de l’hypogueusie liée à l’âge ne sont pas clairement élucidées. Celle ci concerne à la fois le seuil de détection (goût plus prononcé pour que la sensation soit perçue) et le seuil de discrimination (goût plus prononcé pour que la sensation soit reconnue et dissociée des autres). Les seuils de détection des sensations primaires (salé, amer, acide, sucré) sont respectivement multipliés par 11,6 ; 7 ; 4,3 et 2,7 par rapport au sujet adulte jeune. La perte olfactive est liée à la diminution du nombre de cellules sensitives et à la diminution de la concentration des neurotransmetteurs impliqués dans le processus normal. Ces deux paramètres ont un retentissement sur l’alimentation du sujet âgé mais de nombreuses prises médicamenteuses peuvent aussi être la cause de ces pertes. (36)
En effet, différentes hypothèses existent sur l’altération du goût. L’une des plus fréquentes est une déficience en zinc (cofacteur essentiel de la gustine, protéine des papilles gustatives). (37) D’origine médicamenteuse, cette modification du taux de zinc peut s’expliquer par chélation, ou par altération métabolique ou enzymatique. Les autres hypothèses incluent l’excrétion du médicament dans la salive, l’inhibition de la régénération des cellules gustatives, interférence avec le second messager…
Parmi les médicaments les plus souvent à l’origine des troubles du goût sont présent les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) notamment le captopril, le zopiclone, les antithyroïdiens de synthèse comme le carbimazole. (39, 40) L’Annexe 2 recense à travers un tableau les médicaments causant ces dysgueusies.

Respiratoire

L’appareil respiratoire va premièrement être sujet aux mêmes contraintes que le reste de l’organisme concernant la fonction musculaire et la capacité globale de mobilité de la cage thoracique, c’est-à-dire une diminution de la compliance. L’appareil pulmonaire est sujet à une diminution de l’élasticité et de la surface alvéolaire. Il en résulte une diminution de la capacité vitale (volume d’air maximal que peuvent contenir les poumons) ainsi qu’une diminution du volume d’air maximal expiré par seconde (VEMS).
Par ailleurs, les fonctions non respiratoires du poumon sont affectées. La clairance bronchique mucociliaire est diminuée, ce qui favorise l’encombrement bronchique. Il est observé une dépression relative de l’immunité cellulaire, une diminution des réflexes de la toux associée à une modification bactérienne des voies aériennes supérieures. Tout cela concourt à augmenter le risque d’infection bronchopulmonaire.

Urinaire et génital

Comme le reste des organes, le rein diminue en masse fonctionnelle au profit de graisse et de tissus fibreux. La filtration glomérulaire s’en trouve altérée. L’avancée en âge induit une résistance des tubes collecteurs à l’action de l’hormone antidiurétique (ADH) ou vasopressine. Les capacités de dilution et de concentration des urines s’en trouvent réduites. De plus, la sécrétion d’ADH est accrue durant la nuit : cette résistance est donc en lien avec un nombre de réveils nocturnes plus important et un cycle nycthéméral modifié.
À travers ces différentes modifications, les troubles hydrosodés seront plus présents chez la personne âgée. En effet, l’âge impacte les capacités de maintien de l’homéostasie.
Les modifications neuronales et musculaires engendrent une moindre capacité de contrôle de la vidange vésicale. Les contractions involontaires de la vessie sont notamment plus fréquentes.
Les tissus génitaux et seins sont atrophiés chez la femme âgée de par l’arrêt de sécrétion ovarienne oestrogénique. Chez l’homme, le volume prostatique est augmenté.

Bascule dans la dépendance

La fragilité est un état continu de susceptibilité à l’agression expliquant que, malgré une prise en charge identique et un état de santé apparaissant suffisamment proche, des individus auront un devenir différent. Ainsi, la réversibilité de la fragilité a été décrite comme possible avec une mise en place d’actions. Cette réversibilité pour revenir à un état robuste ne s’effectue pas spontanément.
Toute personne fragile a une prédisposition plus importante à développer une perte d’autonomie et ainsi basculer dans la dépendance. On décrit la dépendance comme un état de la personne entraînant des incapacités et requérant des aides pour réaliser des actes de la vie quotidienne. L’entrée dans la dépendance est considérée comme irréversible. (72) Plus l’état de dépendance est important, plus le maintien à domicile devient complexe car il nécessite un plus grand nombre d’intervenants et donc un coût plus important, etc. (73)
Le concept de fragilité est donc une pierre angulaire dans la prise en charge des personnes âgées.

Les aides techniques à la location

Le fauteuil roulant à propulsion manuelle est toujours équipé de repose-pieds.
Si besoin, on peut lui rajouter un repose-jambe, un rallonge-dossier, un appui-tête ou encore une ceinture de maintien. Le fauteuil à propulsion électrique peut être remboursable à l’achat à la suite d’une demande d’entente préalable auprès de la Sécurité sociale. La taille du fauteuil dépend de la largeur d’assise du patient. Il est important de s’assurer que le fauteuil vendu, s’il est large, passe bien l es cadres de porte.
Le lit est généralement prescrit à la location, excepté chez les personnes ayant un déficit fonctionnel non régressif (par exemple une myopathie). Le lit doit être équipé d’au moins deux fonctions non manuelles pour être pris en charge, qui comprend obligatoirement la hauteur variable et soit le relève-buste, le relève-jambes ou la plicature des genoux. Certains accessoires sont inclus dans le forfait du lit : la potence (fixée sur le lit) permettant au patient de se soulever, la tige porte-sérum, ainsi que les barrières (pliantes ou coulissantes) pour éviter les chutes.
Le parc locatif des officines est en général restreint et fait le plus souvent appel à de la sous-traitance. En cas de développement important du MAD, il peut être intéressant de posséder ce parc. En premier lieu, ce sont les lits médicaux avec matelas anti-escarres qui sont les plus demandés.
Si le monopole n’est pas pharmaceutique, l’officine présente l’avantage d’avoir accès à des données de santé et d’échanges avec les autres professionnels.
Les patients et leur entourage sont connus et il est donc indispensable de donner l’accès à cet outil aux patients. Le développement du MAD se fait en premier lieu par de la communication au comptoir. La possibilité d’offrir des mises en situation visuelles est gage de qualité. Si l’espace ne le permet pas, la plupart des prestataires offrent la possibilité d’avoir des catalogues produits afin de proposer des alternatives aux pharmaciens. Par exemple, Oxypharm, autre PSAD, permet la réalisation « sur mesure » et deux fois par an de catalogues « Confort & bien-être » contenant les produits sélectionnés par une pharmacie en question.

Le risque de chutes

Epidémiologie des chutes

La chute est une « perte brutale et totalement accidentelle de l’équilibre postural lors de la marche ou de la réalisation de toute autre activité et faisant tomber la personne sur le sol ou toute autre surface plus basse que celle où elle se trouvait ».
Du fait des modifications physiopathologiques mentionnées dans le chapitre I, les chutes sont, chez la personne âgée, la cause d’une morbidité et d’une mortalité importantes. Les chutes sont largement documentées et étudiées.
Selon le baromètre santé, l’année 2010 a comptabilisé que 7,8% des personnes âgées de 55 à 85 ans déclaraient avoir subi un accident ayant causé une visite médicale ou hospitalière. La chute est l’accident ayant été mentionné dans 56,5% des cas. De plus, selon les données EPAC de cette même année, 85% des PA ayant recours aux urgences pour un accident de la vie courante s’y rendaient des suites d’une chute. Avec l’avancée en âge, ce chiffre s’est révélé de plus en plus important. En effet, cela concerne 71% des 65 à 69 ans et jusqu’à 95% des personnes âgées de 90 ans et plus. La chute est un réel sujet de santé publique.
La chute dans l’année en cours est également un facteur de risque de chute.
En effet, les retentissements d’une chute sont physiques (fractures, contusions, ecchymoses…) mais également psychique et la peur de la chute apparaît plus grande lorsque celle-ci a eu lieu précédemment. Paradoxalement, la peur de la chute la favorise : les personnes étant récemment tombées limitent leurs déplacements de peur de retomber, ce qui diminue leur force, entraine plus de difficultés à marcher et un pas moins assuré, etc.

L’observance

L’observance peut être défini comme l’adéquation entre le comportement d’un patient vis-à-vis de sa santé et les recommandations du professionnel de santé. En ce qui concerne son traitement, c’est sa capacité à le prendre selon la recommandation donnée. Elle est appelée également « adhésion thérapeutique » pour retirer l’attrait d’« obéissance » sous-entendu pour certains dans le terme d’observance. Il est démontré que l’inobservance met en cause de façon certaine l’efficacité des traitements prescrits.
En 2003, une étude menée sur des sujets de plus de 65 ans vivant à domicile a montré que parmi les EI médicamenteux évitables, 21,1% étaient liés à un défaut d’observance de la part du patient.
Il est admis que la polymédication, définie par l’OMS comme « l’administration de nombreux médicaments de façon simultanée ou l’administration d’un nombre excessif de médicaments », diminue la qualité d’observance. Pour 75% d’observance en monothérapie, il existe seulement 40% d’observance chez un patient dont le traitement comporte plus de quatre médicaments. (98) Or, avec l’âge, le nombre de médicaments augmente jusqu’à une moyenne de 5 médicaments différents chez les PA de plus de 75 ans vivant à domicile. La personne âgée est dès lors concernée par ces problèmes d’observance et il semble indispensable de mettre en œuvre tous les moyens limitant cette inobservance et son impact. (99)
En France, peu d’études mesurent avec des données objectives l’observance.
C’est en général des études menées sur les impressions des professionnels de santé ou les impressions du public. Toutefois, il a été évalué que près de 10% des hospitalisations chez le sujet de plus de 70 ans seraient en rapport avec un défaut d’observance, taux proche de celui de la iatrogénie. (10) Il semblerait d’après les études existantes que l’âge ne soit pas à lui seul responsable d’inobservance. (100)
Or, le rôle positif du pharmacien dans l’amélioration de l’observance a été démontré, par exemple dans l’étude de LEE et al. qui voit augmenter l’observance de 61 à 97% dans un traitement de l’HTA et ses dyslipidémies lors d’un suivi pharmaceutique sur 6 mois. (101) Si l’inobservance n’est pas significativement différente chez la personne âgée, elle peut être améliorée.
Vérifier l’observance est élémentaire pour le pharmacien : en effet, il est le professionnel de santé le plus facilement accessible et est amené à voir ses patients atteints de maladie chronique souvent une fois par mois, ce qui lui permet de vérifier l’observance. Lors du renouvellement, l’arrêt d’un médicament est repérable par le dialogue. Le pharmacien doit également s’assurer d’empêcher un éventuel mésusage (moment de prise, dose, etc.) Autant que possible, une adaptation galénique, posologique doit être apportée immédiatement.
Le pharmacien est présent dans la délivrance des traitements afin de renforcer et valoriser l’observance. Il s’assurera de la compréhension et de l’adhésion du patient à son traitement. Afin de permettre cela, le pharmacien doit s’adapter au patient et à son niveau de connaissance. Le pharmacien se doit d’échanger avec le patient autour de son traitement afin d’identifier les obstacles à cette bonne observance et il peut dans le cas échéant proposer des solutions. L’adhésion thérapeutique est évaluable par le questionnaire de Girerd. (Annexe 7)
Par exemple, des problèmes d’observance repérés au comptoir peuvent faire l’objet d’une proposition de bilan médicamenteux partagé (BMP) dont nous rep arlerons par la suite. (Cf paragraphe 4.3)

Table des matières
Liste des abréviations 
Liste des figures
Liste des tableaux
I. Introduction 
II. Le maintien à domicile de la personne âgée dans le contexte actuel
1. Epidémiologie
1.2. En France
1.3. Hors France
1.4. Que souhaitent les aînés ?
2. Définitions
2.1. La personne âgée
2.2. Le maintien à domicile
3. Les acteurs du maintien à domicile
3.1. Le patient lui-même
3.2. Les aidants naturels
3.3. Les aidants professionnels .
3.4. Les moyens de coordination en ville
3.5. Quelle place ont les pharmaciens dans ce schéma ?
4. Aides financières et sociales
4.1. L’allocation personnalisée d’autonomie (APA)
4.2. L’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA)
4.3. La prestation de compensation du handicap (PCH)
4.4. Aides au logement
5. En bref
III. Vieillissement, savoir repérer les risques de perte d’autonomie 
1. Vieillissement physiologique
2. Les effets du vieillissement sur l’organisme
2.1. Sensoriel
2.2. Neurologique
2.3. Locomoteur
2.4. Cardio-vasculaire
2.5. Respiratoire
2.6. Urinaire et génital
2.7. Digestif
2.8. Cutané & phanères
2.9. Psychologique
3. Pathologies courantes qui en découlent
4. Les différents types de vieillissement
5. Repérer la fragilité des personnes âgées
5.1. Concept de fragilité
5.2. Evaluation gériatrique standardisée
5.3. Outils de repérage utilisables par les pharmaciens
5.4. Bascule dans la dépendance
IV. Rôle du pharmacien dans la prise en charge de la personne âgée sans troubles cognitifs majeur à l’officine
1. La prévention
2. Le matériel de maintien à domicile
2.1. Classification
2.2. Réglementation
2.3. Place de l’officinal dans la délivrance de matériel médical
2.4. Le risque de chutes
3. L’iatrogénie médicamenteuse
3.1. Généralités
3.2. L’observance
3.3. L’automédication
4. Les nouvelles missions du pharmacien
4.1. Loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST)
4.2. Les entretiens pharmaceutiques
4.3. Le bilan de médication partagé
4.4. La vaccination
4.5. Le dépistage
5. L’interprofessionnalité
5.1. Définition
5.2. Communiquer au sein de l’équipe pour pouvoir communiquer en externe
5.3. Comment faciliter les échanges interprofessionnels ?
5.4. Orienter le patient âgé vers une structure adaptée à sa demande
V. Conclusion
Bibliographie 
Annexes

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