Rôle des antipsychotiques dans la relation médecin-malade dans le cadre de la schizophrénie

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Recommandations et questionnement scientifique

Les conditions d’utilisation d’un médicament sont définies dans son RCP2. Toutefois, quand plusieurs traitements possèdent une AMM pour la même pathologie, comment choisir ?
Il existe pour conseiller les médecins dans leur choix de prescription des recommandations de bonne pratique émanant d’autorités de santé (en France, la HAS3) ou de sociétés savantes qui proposent des “guidelines” tirées des connaissances scientifiques actuelles. Malgré cela, la décision ne reste pas chose aisée, les différentes guidelines pouvant présenter des différences entre elles.
Le tableau 1 présente les recommandations françaises (HAS) et internationales (APA, BAP, Canadian schizophrénie guideline, Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists ainsi que la NICE et le WFSBP) (4,17–22). On peut noter une certaine similarité sur la question de la clozapine comme seul traitement de référence dans les schizophrénies résistantes. Pour autant, on remarque qu’au niveau des autres lignes de traitement il semble difficile d’avoir une ligne de conduite unanime. La question de l’efficacité supérieure de la clozapine sur les autres antipsychotiques est confirmée par des méta-analyses récentes telles que celle de Huhn et al. (annexe n°1), qui a comparé différents antipsychotiques en fonction de leur efficacité sur les différents symptômes du trouble schizophrénique et de leur tolérance.
Si l’on prend le cas de la France, les recommandations HAS et les autorisations de mise sur le marché fournissent des cadres de prescription pour les médecins et peuvent être opposables en cas de problématique sur le plan thérapeutique et médico-légal (23,24). Dans les recommandations françaises (HAS 2007) il n’est indiqué nulle part de bi-thérapie dans le cadre du traitement de la schizophrénie, ou alors dans des cadres bien spécifiques de schizophrénie résistante. On remarque pour autant que les bi-thérapies d’antipsychotiques sont monnaie courante dans les hôpitaux psychiatriques (25). Cette association peut paraître contre-intuitive lorsque l’on sait que d’un point de vue pharmacologique l’association de plusieurs antagonistes du récepteur dopaminergique D2 va provoquer une compétition d’affinité au récepteur, nous empêchant de prédire quel traitement va être efficace pour le patient (26).
On peut imaginer facilement que l’appréciation personnelle des psychiatres possède donc une place non négligeable dans la prise de décision finale. Ajoutons que si certaines guidelines vont dans la même direction, elles se gardent généralement de préciser quelle molécule spécifique est à employer, comme si une certaine équivalence pouvait exister à propos de l’efficacité des traitements antipsychotiques à l’exception de la clozapine.
La prise de décision finale revient donc au psychiatre qui doit faire son choix parmi les antipsychotiques disponibles, toujours en recherchant la molécule la plus adaptée pour le patient en concertation avec ce dernier quand cela est possible.
On pourrait donc supposer que les connaissances empiriques prennent parfois le dessus sur les recommandations officielles quitte à mettre le prescripteur dans une position à risque sur le plan réglementaire. Néanmoins ces problématiques de prescription “hors-recommandations” témoignent de la difficulté de soigner les patients souffrant de schizophrénies.
Actuellement, peu d’études se sont intéressées à la perception des traitements par les médecins et aux facteurs déterminant la prise de décision lors de la mise en place d’un traitement par rapport à un autre. Les études les plus représentées dans la littérature sont des études épidémiologiques qui se penchent sur les patterns de prescriptions afin de voir quels traitements sont majoritairement prescrits et s’il y a ou non des prescriptions hors AMM (25,27–32). Il n’est jamais question des mécanismes entrant en jeu dans la prise de décision ou des raisons pour lesquelles telle prescription est faite plutôt qu’une autre.
Quelques études se sont penchées sur les facteurs influençant le choix de traitement. En France, l’étude Samalin et al. a évalué les modalités de prescriptions des psychiatres français dans la prise en charge du trouble bipolaire (33). Cette étude a pu mettre en évidence une grande proportion de choix de traitement réalisée par les praticiens se basant principalement sur l’expérience personnelle.
L’étude soulève aussi la question d’une certaine exception française, certains praticiens considérant que les guidelines issues du monde anglo-saxon ne pourraient s’appliquer aux patients français.
Il semble donc important de changer de point de vue et de se placer en amont de la prescription médicamenteuse en tant que telle pour étudier la perception des psychiatres quant aux traitements antipsychotiques qu’ils prescrivent au quotidien.
Le choix de la prescription passe évidemment par la prise en compte des données scientifiques, mais aussi par la clinique et la relation médecin-patient. Ces éléments sont d’autant plus importants en psychiatrie où la maladie n’est pas forcément visible et souvent mal acceptée par le patient. Cette particularité liée au trouble psychiatrique met la relation entre le patient et le soignant au centre de la réflexion thérapeutique, même médicamenteuse.

Rôle des antipsychotiques dans la relation médecin-malade dans le cadre de la schizophrénie

Pendant longtemps en France, le modèle paternaliste était majoritaire dans la relation médecin-patient. Ce modèle prônait une communication unilatérale et asymétrique du praticien vers le patient. L’information est alors transmise d’une personne “sachante” ou “expert” vers une personne « ignorante » en demande d’information. Dans ce modèle, le médecin estime prendre la meilleure décision pour le patient sans le concerter. Cette position a pu amener à des refus de transmission d’information vers le patient sous couvert du principe de non malfaisance. Ce rapport vertical entre soignant et soigné pouvait faire fi de la question de consentement libre et éclairé. Le médecin est alors le seul décisionnaire de la ligne de conduite thérapeutique pour la pathologie du patient (34,35).
Ce n’est que plus tardivement que la question de la tolérance et du consentement entre dans la discussion de la prise en charge des patients. Le modèle paternaliste va être remis en cause par les patients et associations de patients avec une volonté d’être intégrés dans les décisions médicales concernant leurs maladies.

Tolérance et acceptation des traitements

Nous avons vu précédemment qu’initialement, lors de l’introduction des antipsychotiques, c’est via leur effets secondaires que l’efficacité du traitement était estimée (11). Aujourd’hui, l’image des antipsychotiques et de la schizophrénie, au sens plus large, souffre encore du poncif du patient schizophrénique n’étant que l’ombre de lui-même, rigide et ayant perdu toutes capacités sociales, image qui n’aide pas le thérapeute dans son introduction de traitement.
L’évolution de la recherche pharmacologique a également permis d’affiner les effets des antipsychotiques et donc d’en améliorer la tolérance. Ces avancées, portées par l’évolution des pratiques, entraînent le psychiatre dans une prescription de plus en plus sur mesure vis-à-vis du patient, avec une attention particulière sur l’obtention d’une tolérance optimale.

Notion de consentement et psychiatrie

Depuis les années 90, la relation médecin-patient évolue en France avec le passage vers un modèle de décision partagée ou égalitaire, caractérisée par des échanges horizontaux et une participation active entre patient et médecin. Le patient est alors apte à choisir pour sa santé. La connaissance scientifique du médecin a alors autant d’importance que la connaissance et le ressenti du patient sur sa pathologie. Les prises de décision thérapeutique se font alors de manière conjointe et toujours avec l’accord des deux parties (34). La recherche de consentement est une obligation légale (28). Cette meilleure communication, associée à l’éducation sur la maladie et le traitement, entraîne une meilleure adhésion aux décisions thérapeutiques (36).
Ces évolutions éthiques au sein de la relation médecin-patient possèdent une résonance particulière en psychiatrie de par les pathologies rencontrées. Le propre de certaines pathologies psychiatriques, dont les pathologies psychotiques, réside dans leur incompréhension par le patient et dans leur opposition avec la réalité. Cette problématique de l’insight en psychiatrie a forcément des répercussions non négligeables sur la manière dont il est possible pour le médecin de faire circuler l’information (34).
Lors de telles situations, il est difficile pour le psychiatre de maintenir le concept de consentement libre et éclairé tout en respectant le devoir de soin qui lui incombe (37). L’un des outils majeurs au cours de nombreuses décompensations reste le recours au soin sans consentement. Cet outil est entériné par la loi et autorise le psychiatre à prendre des décisions malgré l’opposition possible du patient pour lui permettre de retrouver sa capacité de discernement (38). Pour autant, cette disposition ne couvre pas la mise en place de traitement de fond mais uniquement de thérapeutique d’urgence permettant un apaisement. Il sera donc dans tous les cas nécessaire d’attendre un apaisement du patient et d’obtenir son adhésion pour introduire un traitement curatif. Mais quid des traitements de fond initiés dans ce contexte? Comment permettre au patient de reprendre confiance dans la transparence de la transmission de l’information et ainsi assurer une compréhension et une acceptation du traitement sur le long cours. C’est un équilibre à trouver pour le thérapeute entre soins sans consentement, recommandations de bonne pratique et estimation empirique des effets des traitements ; équilibre qu’il faut pouvoir réévaluer avec le patient à distance de l’épisode aigu.
Ces différents points, combinés à la modification de la relation médecin-malade ces vingt dernières années, allant d’une relation paternaliste à une relation horizontale de co-sachant, a enrichi le processus de décision au niveau thérapeutique. On peut le voir à travers le développement de l’éducation thérapeutique des patients ou de la pair-aidance, illustrant l’importance attribuée aujourd’hui au patient dans sa propre prise en charge.
La décision partagée, qui aujourd’hui est un pilier central des prises en charge médicales, ne peut se faire sans le développement de thérapeutiques possédant une tolérance au quotidien viable pour le patient et permettant une continuité de l’observance. Cette évolution de la pratique entraîne
forcément des répercussions sur le profil des molécules administrées dans les troubles schizophréniques. S’ajoute à cela une meilleure connaissance des risques à long terme de nombreux traitements (39,40) permettant un recul sur la balance bénéfice/risque et ainsi une délivrance d’information au patient pour justifier du seuil de tolérance de ces traitements. La délivrance de cette information est forcément tributaire de la perception que les médecins eux-mêmes vont avoir de ces traitements.
Devant tous ces éléments, face à la feuille blanche de l’ordonnance, quels facteurs interviennent chez les psychiatres dans le choix de prescription d’un traitement antipsychotique ?

Méthode

Design de l’étude

Notre étude s’appuie sur un questionnaire créé pour cette thèse à destination des médecins psychiatres. Il s’agit d’une étude qualitative, transversale, non interventionnelle qui visait à évaluer les facteurs déterminant la prescription d’antipsychotiques dans la schizophrénie.
Le recueil des données s’est fait via la diffusion du questionnaire par mail avec une demande de participation à l’étude avant de débuter le questionnaire.
L’objectif principal de notre étude est la description des facteurs influençant la prise de décision lors de la prescription d’antipsychotiques dans le traitement de la schizophrénie.
Les objectifs secondaires vont être (i) l’identification des caractéristiques sociodémographiques, de connaissance d’indication de facteurs liés au patient, des psychiatres se basant sur les recommandations dans leur décision de choix d’un antipsychotique comparativement aux psychiatres se basant sur leurs connaissances personnelles, (ii) l’identification des facteurs prédictifs d’un choix fait selon les recommandations et (iii) la description de la perception des antipsychotiques par les prescripteurs.
Le questionnaire intégral est disponible en annexe (annexe n°2).

Participants

Les participants de cette étude sont des médecins titulaires d’un DES de psychiatrie ou exerçant en tant que psychiatre (équivalence professionnelle) ainsi que des internes de spécialité (psychiatrie) en activité professionnelle, de Loire-Atlantique et de Vendée.

Mesures

Caractéristiques sociodémographiques

Ont été recueillis: l’âge, le genre, la durée d’exercice en tant que psychiatre, le type d’exercice professionnel (hospitalier, ambulatoire, mixte, …), le département d’exercice et l’existence ou non d’une formation spécifique en pharmacologie.

Caractéristiques des mécanismes de prise de décision

Les cinq facteurs suivants ont été évalués quant à leur importance dans le mécanisme de prise de décision avec une cotation sur une échelle numérique allant de 1 (absent) à 5 (très importante) :
– Expérience personnelle des traitements
– Formation en congrès / conférences
– Formations personnelles
– Recommandations françaises
– Guidelines internationales

Connaissance de l’indication des traitements antipsychotiques

Les participants étaient interrogés sur les traitements qu’ils considéraient comme de première et de deuxième intention dans le traitement de la schizophrénie parmi la liste suivante : amisulpride, aripiprazole, clozapine, halopéridol, olanzapine, quétiapine, rispéridone, zuclopenthixol.

Caractéristiques des traitements antipsychotiques

Les caractéristiques suivantes des antipsychotiques ont été évaluées quant à leur place dans le choix d’un traitement sur une échelle numérique allant de 1 (nulle) à 5 (très importante) :
– L’efficacité du traitement
– La tolérance du traitement
– La connaissance / expérience personnelle du produit
– La disponibilité en forme injectable

Caractéristiques du patient

Les caractéristiques suivantes des patients ont été évaluées quant à leur place dans le choix d’un traitement sur une échelle numérique allant de 1 (absente) à 5 (très importante):
– La clinique du patient
– L’adhésion au traitement
– Les antécédents d’effets indésirables liées aux antipsychotiques
– Les antécédents somatiques

Perception des antipsychotiques

Les différents antipsychotiques ont été évalués quant à la tolérance perçue sur une échelle numérique (0 = Mauvaise tolérance, 10 = Tolérance excellente) et l’efficacité perçue sur une échelle numérique (0 = Nulle, 10 = Très efficace).
Les différents antipsychotiques évalués étaient: amisulpride, aripiprazole, clozapine, cyamémazine, halopéridol, loxapine, olanzapine, palipéridone, quétiapine, rispéridone et zuclopenthixol.

Aspects éthiques

Les participants ont fourni un consentement éclairé avant de répondre à l’enquête. L’anonymat et la confidentialité ont été assurés tout au long de l’enquête, aucune donnée permettant l’identification des participants n’a été recueillie.
L’étude a été soumise au GNEDS (Groupe Nantais d’Éthique dans le Domaine de la Santé).

Analyses statistiques

Les réponses au questionnaire ont été recueillies via un fichier Excel et analysées statistiquement par la suite. Seuls les questionnaires intégralement complétés ont été analysés.
Les variables qualitatives seront décrites par le pourcentage de chaque modalité. Les variables continues seront décrites par leur médiane [IQR].
Pour comparer les psychiatres se basant principalement sur les recommandations et ceux sur leur expérience, deux groupes ont été constitués en fonction de la réponse à la question «Quel est le facteur principal sur lequel vous vous basez pour le choix d’un antipsychotique dans le cadre du traitement d’un trouble schizophrénique ?». Le groupe « recommandations » avec les réponses Recommandations françaises et Guidelines internationales et le groupe « expérience » avec les réponses Expérience personnelle des traitements, Formations personnelles et Formations en congrès/conférences.
La connaissance des recommandations de traitement de première intention a été catégorisée en fonction des réponses à la question «Parmi les traitements suivants, quels sont ceux que vous considérez de première intention dans le traitement d’un trouble schizophrénique ?». Pour être catégorisé « bonne connaissance des indications», les sujets devaient avoir coché au minimum les traitements suivants : aripiprazole, amisulpride, rispéridone et ne pas avoir coché la clozapine. Pour ce critère, nous nous sommes basés sur la recherche d’une base minimale consensuelle quant aux recommandations présentées dans le tableau 14.
Une analyse univariée sera conduite, avec comme variable de réponse l’appartenance à un groupe de réponses selon les recommandations ou selon l’expérience et comme variables explicatives le sexe, l’impact des formations personnelles, le type d’exercice, la durée d’exercice, la principale caractéristique du traitement, la principale caractéristique du patient et la connaissance du traitement de première intention. Une analyse de régression logistique multivariée sera conduite en incluant l’ensemble des variables ayant une p-value inférieure à 0.2 en univarié.
Une différence est considérée significativement différente si elle correspond à une p-value inférieure à 0.05. Les analyses sont réalisées avec le logiciel R version 4.1.1 4 La quétiapine et l’olanzapine n’étaient pas attendues obligatoirement. Les recommandations HAS ont été édictées antérieurement à la mise à disposition de la quétiapine en France, et l’olanzapine ne fait pas partie des traitements de première intention selon le RANZCP. La clozapine n’est jamais mentionnée comme traitement de première intention.

Résultats

Description de la population d’étude

Notre population se compose de 74 sujets qui ont rempli intégralement le questionnaire, majoritairement des femmes (60.8%), avec un âge compris entre 25 et 40 ans pour 74.3% des sujets de l’étude.
Les sujets de l’échantillon sont majoritairement des médecins psychiatre thésés (59.8%) et les internes représentent 39,2% de l’échantillon.
La grande majorité des sujets exercent au sein de l’hôpital (94.6%) avec, comme type d’exercice le plus représenté, une mixité entre ambulatoire et hospitalisation (43.2%). La plupart des sujets exercent en Loire-Atlantique (94.6%).
Seulement 11 sujets (14.9%) ont une formation spécifique en psycho-pharmacologie dans cette étude. Parmi ces 11 sujets formés, 8 sujets de l’échantillon se sont formés de manière personnelle via plusieurs DU, DIU ou maîtrise. Le reste (3 sujets) présente une formation au sein même de leur parcours en tant qu’interne avec un passage en stage de pharmacologie avec tropisme sur les psychotropes.

Description et comparaison des groupes « expérience” et “recommandations”

Nous avons créé ces deux groupes en nous basant sur le facteur considéré comme principal pour nos répondants dans leur choix de prescription d’antipsychotique. Le groupe “expérience” regroupe 41 sujets (55% de l’échantillon). Le second groupe “recommandations” comporte 33 sujets (45% de l’échantillon).

Analyse univariée

On remarque que les deux groupes présentent des différences d’âge et de durée d’exercice significatives, avec des sujets plus jeunes ayant une durée d’exercice de moins de 10 ans dans le groupe “recommandations”.
On ne retrouve pas de différence en ce qui concerne le genre, le type d’exercice professionnel, la localisation géographique ni la présence d’une formation spécifique (DIU, FST,…).
Si l’on se place sur les échelles numériques des facteurs principaux de prise de décision, on observe une différence uniquement sur l’impact des recommandations françaises qui va être plus important dans le groupe “recommandations” (4.2 de moyenne contre 3.1 pour le groupe “expérience”).
Les sujets du groupe « recommandations“ ont significativement une meilleure connaissance des traitements recommandés en première intention. Il n’y a pas de différence entre les deux groupes quant aux caractéristiques propres des traitements pour définir la prise de décision lors de la prescription. Pour autant, si l’on s’attarde sur les échelles numériques, on remarque alors que l’impact de la connaissance du produit est plus important dans le groupe “expérience” (3.8 de moyenne contre 3.4 pour le groupe “recommandations”). Nous ne retrouvons pas de différence entre les deux groupes concernant la caractéristique principale du patient et ce quel que soit la forme d’évaluation.

Table des matières

1. Introduction
1.1 Cas clinique
1.1.1 Éléments biographiques
1.1.2 Antécédents
1.1.3 Histoire de la maladie
1.1.4 Évolution clinique et thérapeutique
1.2 Épidémiologie et historique
1.3 Recommandations et questionnement scientifique
1.4 Rôle des antipsychotiques dans la relation médecin-malade dans le cadre de la schizophrénie
1.4.1 Tolérance et acceptation des traitements
1.4.2 Notion de consentement et psychiatrie
2. Méthode
2.1 Design de l’étude
2.2 Participants
2.3 Mesures
2.3.1 Caractéristiques sociodémographiques
2.3.2 Caractéristiques des mécanismes de prise de décision
2.3.3 Connaissance de l’indication des traitements antipsychotiques
2.3.4 Caractéristiques des traitements antipsychotiques
2.3.5 Caractéristiques du patient
2.3.6 Perception des antipsychotiques
2.4. Aspects éthiques
2.5. Analyses statistiques
3. Résultats
3.1 Description de la population d’étude
3.2 Description des mécanismes de prise de décision
3.3 Caractéristiques des traitements antipsychotiques
3.3.1 Traitement de 1ère et de 2ème intention
3.3.2 Caractéristiques principales des traitements
3.4 Caractéristiques du patient
3.5 Description et comparaison des groupes « expérience” et “recommandations”
3.5.1 Analyse univariée
3.5.2 Analyse multivariée
3.6 Perception des antipsychotiques (tolérance / efficacité)
4. Discussion
4.1 Description des résultats
4.1.1 Sur quoi se basent les psychiatres pour choisir un antipsychotique ?
4.1.2 Différence entre les groupes
4.2 Description de la perception des antipsychotiques
4.2.1 Efficacité
4.2.2 Tolérance
4.2.3 Différence entre les groupes
4.2.4 Poly prescription d’antipsychotique : le cas français
4.3 Forces et faiblesses
4.4 Reprise du cas clinique
4.5 Perspectives : comment améliorer les choses ?
5. Conclusion
6. Annexes
7. Bibliographie

Télécharger le rapport complet