Soutenance mémoire
Rôle de l’insuline et implication de son déficit
L’insuline facilite le transport du glucose dans la cellule. La carence en insuline entraine un déficit énergétique intracellulaire lié au déficit de transport du glucose à travers la membrane cellulaire. Ce déficit énergétique entraine la mise en jeu de mécanisme de régulation particulièrement la sécrétion d’hormones hyper glycèmiantes dont le but est une augmentation de la concentration intracellulaire du glucose. Ceci permet ainsi à un niveau de plus en plus élevé de la glycémie un passage de glucose vers la cellule afin d’assurer les besoins énergétiques [108]. L’équilibre habituel entre l’insuline d’une part et les hormones hyper glycémiantes d’autre part n’existe plus. A côté de la carence en insuline, il y a toujours une augmentation du cortisol, de l’adrénaline, du glucagon, de l’hormone de croissance. Il en résulte une hyperglycémie liée à l’augmentation du débit hépatique du glucose (augmentation de la glycogénolyse et surtout de la néoglucogenèse).
Diabète de type 1 (DT1)
Le diabète de type 1 est provoqué par la destruction progressive des cellules bêta des ilots de Langerhans du pancréas. Le mécanisme responsable de cette destruction n’est pas entièrement compris. L’hypothèse retenue actuellement fait intervenir trois facteurs : prédisposition génétique, auto-immunité, environnement.
Prédisposition génétique au diabète de type 1
Le DT1 est une maladie à caractère familial se développant sur terrain prédisposé, sans doute multigénique. Cette susceptibilité au diabète est pour une grande partie déterminée par des gènes localisés sur les bras court du chromosome 6 au niveau du système majeur d’histocompatibilité (complexe HLA). Il existe en particulier une relation entre la fréquence du diabète et les antigènes HLA DR3 et DR4 et surtout l’association des deux (DR2 semble au contraire protecteur). Bien que BANERJI et al. avaient retrouvé une plus grande fréquence du HLA DR3 et DR4 dans leur cohorte de 21 patients (65 % versus 30 % chez les témoins), les autres études n’ont pas rapporté d’association [24]. Des gènes d’autres localisations pourraient intervenir aussi (gène de l’insuline…), il ne s’agit pas de gènes du diabète mais de prédisposition au diabète, déterminant un terrain susceptible de développer un diabète. Chez les jumeaux monozygotes, lorsqu’un jumeau est diabétique, l’autre jumeau ne développe un diabète que dans 36% des cas; la prédisposition ne rend donc que très partiellement compte de la survenue du diabète [24].
Mécanisme d’auto immunité
Le diabète sucré de type 1 est dû à une atteinte de nature auto-immune des cellules β des ilots pancréatiques. Lorsque l’hyperglycémie est cliniquement manifeste, l’atteinte touche déjà 80 % des cellules β. Pourtant, le trouble auto-immun de ces cellules débute déjà des années avant que le diabète ne soit manifeste. Durant cette phase progressive de détérioration, on peut déjà observer des altérations immunologiques dans le sang, telles que la présence d’auto-anticorps ou les lymphocytes activés. Avec l’augmentation de la perte de la masse des cellules β apparaissent également des troubles métaboliques, c’est-à-dire une perte de la phase précoce de la sécrétion insulinique après administration intraveineuse de glucose et, plus tard, une diminution de la tolérance orale du glucose. Cette phase prodromique entre le début de la destruction des cellules β et la manifestation clinique de déficit en insuline est appelée pré diabète [114].
Les auto-anticorps sont présents plusieurs mois ou années avant la survenue d’un diabète (constatation chez les apparentés de 1er degré de patients diabétiques). Il s’agit des :
– anticorps anti îlots Langerhans (ICA)
– anticorps anti GAD (glutamic acid décarboxylase),
– anticorps anti insuline(IIA)….
Les mécanismes déclenchant cette réaction auto immune ne sont pas déterminés. Ils font probablement intervenir des facteurs extérieurs et d’environnement [24].
Les facteurs extérieurs et d’environnement
Des facteurs d’environnement sont probablement à l’origine du déclenchement du processus auto-immunitaire, qu’il s’agisse de facteurs nutritionnels, toxiques ou viraux. Des faits cliniques tels que la présence d’un diabète insulinodépendant en cas de rubéole congénitale (environ 20%) et des faits expérimentaux observés chez l’animal font suspecter un rôle essentiel des virus (oreillons, Coxsackie B4, cytomégalovirus, hépatite B…) [50] Les virus pourraient intervenir de multiples façons :
– Certains virus pourraient présenter un mimétisme antigénique avec des protéines de cellules béta (il existe une séquence peptide commune entre le virus Coxsackie et la GAD par exemple);
– L’infection virale pourrait être responsable de la sécrétion de cytokines, en particulier d’interféron g, entrainant une expression anormale des antigènes de classe II, avec présentation d’auto-antigènes pancréatiques aux récepteurs des lymphocytes T CD4, et une sur expression des antigènes de classe I, accélérant le processus de destruction par les lymphocytes cytotoxiques CD8;
– Les virus pourraient également participer à l’induction d’une apoptose des cellules β (par des cytokines inflammatoires) initiant le processus autoimmunitaire;
– Enfin, l’infection virale pourrait rompre la tolérance immunitaire en activant une insulite quiescente ou en rompant l’équilibre entre les lymphocytes TH1 (orientant la réaction immunitaire vers l’immunité cellulaire), les lymphocytes TH2 (orientant la réaction immunitaire vers l’immunité humorale), c’est-à-dire en levant la suppression de la réaction auto-immune cellulaire [50].
Tous ces facteurs seraient susceptibles d’altérer les cellules β et de déclencher cette réaction auto-immune.
Le diabète de type 2 (DT2)
Le diabète de type 2 est une maladie génétique, qui s’extériorise plus ou moins précocement sous l’influence de facteurs d’environnement tels le surpoids ou l’obésité favorisés par la sédentarité et l’alimentation hypercalorique. Il est défini par une hyperglycémie chronique et par la présence d’un défaut d’action de l’insuline (insulinorésistance) et d’un défaut de sécrétion de l’insuline (insulinodéficience). Certaines populations présentent une prédisposition plus importante que d’autres à cette maladie.
La prédisposition génétique au DT2
De nombreux arguments démontrent le rôle de l’hérédité dans le DT2. Les études de jumeaux monozygotes montrent que si l’un présente un diabète de type 2, dans 100% des cas l’autre aussi est diabétique ou le deviendra. D’autre part il en sera de même pour 26 % des frères ou sœurs d’un diabétique.
Si les deux conjoints sont diabétiques, les enfants auront deux fois plus de risque de développer un diabète que si un seul parent est atteint [95]. Les gènes de susceptibilité sont peu connus car le DT2 résulte de la conjonction de plusieurs gènes qui sont probablement différents selon les populations et dont l’expression dépend de l’environnement. Ces polymorphismes transmis simultanément ne s’expriment qu’en présence de facteurs d’environnement.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. DEFINITION
2. CLASSIFICATION
3. EPIDEMIOLOGIE DU DIABÈTE
3.1. Dans le monde
3.2. En Afrique
3.3. Au Sénégal
4. PHYSIOPATHOLOGIE
4.1. Rôle de l’insuline et implication de son déficit
4.2. Diabète de type 1 (DT1)
4.2.1. Prédisposition génétique au diabète de type 1
4.2.2. Mécanisme d’auto immunité
4.2.3. Les facteurs extérieurs et d’environnement
4.3. Le diabète de type 2 (DT2)
4.3.1. La prédisposition génétique au DT2
4.3.3. Facteurs de risque du diabète de type 2
4.3.3.1. L’hérédité
4.3.3.2. L’environnement
4.3.3.3. L’obésité
4.3.3.4. La répartition du tissu graisseux
4.3.3.5. La sédentarité
4.3.3.6. L’âge
4.3.4. Les facteurs de risque cardiovasculaires associés au diabète de type 2
4.3.4.1. Le genre
4.3.4.2. L’HTA
4.3.4.3. Le tabagisme
5. ASPECTS CLINIQUES
5.1. Les circonstances de découverte
5.1.1. Diabète de type 1
5.1.2. Diabète de type 2
5.2. Critères diagnostiques
5.3. Examens paracliniques utiles
5.3.1. Pour le Diagnostic
5.3.2. Pour la Surveillance
6. COMPLICATIONS
6.1. Complications aigues ou non dégénératives
6.1.1. Complications Métaboliques
6.1.2. Complications infectieuses
6.2. Complications chroniques ou dégénératives
6.2.1. Microangiopathie
6.2.2. Macroangiopathie Diabétique
7. PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT
7.1. Buts
7.2. Moyens
7.2.1. L’éducation Thérapeutique
7.2.2. Règles hygiéno-diététiques
7.2.2.1. Aspects quantitatifs
7.2.2.2. Aspects qualitatifs
7.2.3. Activité physique
7.2.4. Les Antidiabétiques Oraux (ADO)
7.2.4.1. Les médicaments de l’insulinorésistance
7.2.4.2. Les insulinosécréteurs
7.2.4.3. Les inhibiteurs des alpha-glucosidases (Acarbose, miglitol)
7.2.4.4. Les incrétines
7.2.5. L’Insulinothérapie
7.2.5.1. Les Insulines Humaines
7.2.5.2. Les Analogues de l’Insuline
7.2.5.3. Les Instructions pour une bonne utilisation de l’insuline
7.3. Indications thérapeutiques
7.3.1. Diabète de Type 2
7.3.2. Diabète de type 1
7.3.2.1. L’éducation du diabétique
7.3.2.2. Les mesures hygiéno-diététiques
7.3.2.3. L’insulinothérapie Chez le Diabétique de Type 1
7.4. Surveillance du diabétique
8. PREVENTION
CONCLUSION
