Rôle de l’alcalose induite par l’hyperventilation liée à l’hyperthermie

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Rôle de l’alcalose induite par l’hyperventilation liée à l’hyperthermie

Lors de la fièvre, une hyperpnée physiologique est observée. L’alcalose qui en résulte peut modifier l’excitabilité neuronale. [5] [9] Il a été proposé que cette alcalose puisse jouer un rôle dans la survenue des CF chez l’homme comme dans les modèles animaux. [43] [54] Il est actuellement impossible de conclure sur ce point car il existe des variations selon les modèles. Le point le plus troublant est qu’il existe un délai pour qu’apparaisse l’alcalose alors que l’apparition des crises est courte. Il n’y a pas à ce jour d’argument ou d’étude clinique suggérant l’implication de ce mécanisme chez les enfants atteints de CF.

Rôle de la réaction inflammatoire : données cliniques

Rôle de l’inflammation : données expérimentales

Les données expérimentales suggèrent qu’il existe une relation de réciprocité entre crises épileptiques et cytokines : d’un côté, il a été montré que les cytokines pro-inflammatoires avaient des propriétés proconvulsivantes, de l’autre, qu’un état de mal épileptique était responsable de l’expression cérébrale de cytokines pro-inflammatoires comme l’IL-1β, IL-6 et le TNF-α. La fièvre survient à la suite d’une réaction inflammatoire induite par un agent pathogène. Ce sont les agents pyrogènes provenant des microorganismes qui initient la réaction inflammatoire. Il s’ensuit une sécrétion de cytokines. La balance entre les différentes cytokines et les dérivés lipidiques pro-inflammatoires peut influencer l’importance de la fièvre. Un certain nombre d’études se sont intéressées au taux sérique ou dans le liquide céphalorachidien (LCR) de ces médiateurs ou à la capacité des leucocytes à relarguer des médiateurs inflammatoires après stimulation in vitro. Une bonne dizaine d’études se sont intéressées à la réponse inflammatoire chez des enfants ayant présentés des CF. Ces études sont loin d’être similaires sur le plan méthodologique. Les marqueurs inflammatoires, cytokines ou prostaglandines, ont été dosés par différentes techniques dans le sérum ou le LCR. La capacité de libération de cytokines par les leucocytes a également été étudiée après isolement des leucocytes et stimulation in vitro. En plus de ces différences techniques, le choix des populations témoins a été variable, les témoins étant soit des patients avec fièvre, soit des patients avec méningisme, voire même avec une méningite ou une méningo-encéphalite. Malgré cette diversité méthodologique, on note qu’une corrélation entre marqueurs inflammatoires et CF a été le plus souvent observée. C’est l’IL-1β qui a été le plus souvent mise en évidence, mais l’interprétation de ces études doit être très prudente. L’augmentation de l’IL-1β ou d’autres marqueurs est-elle une cause ou une conséquence des CF ? Rien ne permet de le dire actuellement. De plus, le lien de réciprocité entre inflammation et crise d’épilepsie est bien connu comme nous le verrons ci-après.
Le rôle de l’inflammation a été étudié à l’aide d’injections de lipopolysaccharide bactérien (LPS) qui induit une réaction inflammatoire globale. Le LPS provient de la membrane de bactéries Gram négative. Il peut interagir avec les cellules de l’immunité et induire une production de cytokines pro-inflammatoires par les cellules gliales. Il peut également avoir un effet direct via le récepteur de type Toll 4 (TLR-4). Dans les études disponibles à ce jour, l’IL-1β est la cytokine qui a été la plus étudiée.

L’inflammation facilite la survenue des crises épileptiques 

L’induction d’une réaction inflammatoire par le LPS chez des souris abaisse le seuil d’induction des crises épileptiques avec le pentylène tétrazole (PTZ ; antagoniste GABAergique). Cette augmentation de sensibilité à la survenue de crises épileptiques est bloquée par l’utilisation d’anti-inflammatoires. Les mécanismes sous-jacents semblent impliquer l’IL-1β, le TNF-α et le NO. De même, l’utilisation de LPS permet la survenue de crises épileptiques avec une dose infraconvulsivante de kaïnate chez 50 % des ratons de 14 j de vie. Le kaïnate stimule la voie glutamatergique par stimulation des récepteurs NMDA. Il est souvent utilisé pour induire un état de mal épiletiques dans les modèles murins Enfin le LPS augmente le nombre et la durée des décharges de pointes ondes dans la souche de rat Wistar Albino Glaxo/Rijswijk (modèle d’absence) de façon proportionnelle à la dose utilisée.

Les cytokines participent à l’effet proconvulsivant de l’inflammation

L’injection intrahippocampique d’IL-1β est responsable d’une augmentation de la durée de l’état de mal induit par le kaïnate. L’utilisation d’IL-1RA (antagoniste du récepteur de l’IL-1β) ou d’antagoniste de récepteur NMDA annule l’effet précédemment décrit. L’IL-1β facilite également la survenue de crises épileptiques induites par la chaleur. C’est l’utilisation de souris invalidées pour le récepteur de l’IL-1 et d’IL-1 β recombinante qui a permis de préciser les voies physiopathologiques impliquées.

Inflammation et génétique

Comme nous l’avons précisé, des gènes impliqués dans la réaction inflammatoire ont un lien avec la survenue de CF dans certaines populations. Il s’agit des gènes IL1B et IL1RN qui codent respectivement pour l’IL-1β et l’IL-1-RA.
L’ensemble de ces études suggère que la réaction inflammatoire joue sûrement un rôle dans la genèse des CF. Les données de la recherche fondamentale (modélisation et mécanismes sous-jacents) montrent que la réaction inflammatoire joue un rôle proconvulsivant. L’IL-1β semble jouer un rôle particulier dans ce système.

Rôle des agents infectieux

Une des questions du clinicien face à un enfant présentant des CF est la cause de la fièvre sous-jacente. En particulier, il faut évaluer si cette fièvre est due à une infection bactérienne sévère ou une bactériémie occulte nécessitant une prise en charge thérapeutique spécifique. Les données sur le risque d’infections bactériennes sévères chez les enfants ayant présenté un épisode de CF ont permis d’établir qu’il n’existait pas de différence avec les enfants présentant une fièvre isolée. Lors d’un épisode de CF, les bactériémies occultes, les pyélonéphrites et les méningites ne sont pas plus fréquentes qu’une fièvre isolée. [17] [41] [59] [60]
Lors de CF, une infection virale serait à l’origine de la fièvre dans 27 à 86 % des cas selon les méthodes de recherche virologique. [62] [51] [39] [55] [19] Ces études n’ont pas permis d’établir qu’un type d’agent pathogène particulier était responsable de la survenue de CF. Au cours d’un épisode fébrile ayant entraîné une première CF chez 58 enfants, les virus en cause n’étaient pas différents de ceux trouvés chez 116 témoins fébriles. Les virus trouvés au cours des CF sont : adénovirus, virus respiratoire syncytial, entérovirus et virus influenzae et parainfluenzae .[51] [19] [31] Les techniques de PCR (polymerase chain reaction) ont permis de mettre en évidence des virus qui ne l’étaient pas auparavant. Ainsi, la recherche de virus au niveau du LCR a pu être réalisée. Ce fut le cas pour les virus HHV6 et HHV7 qui sont des virus neurotropes. La présence de ces virus au niveau du LCR a suscité de nombreuses questions sur leurs rôles dans le déclenchement ou la récurrence des crises.

Rôle des virus HHV6 et HHV7

L’exanthème subit ou roséole infantile était connue comme fréquemment liée à la survenue de CF. Kondo et al ont suggéré que l’infection à HHV6 pouvait atteindre le système nerveux central lors de la phase aiguë et serait responsable de la récurrence de CF par réactivation de celui-ci. [37] Il a également été montré que HHV6 pouvait persister au niveau du système nerveux central. Les données sur le rôle des virus HHV6 et HHV7 sont toutefois discordantes. Pour certains, la primo-infection à HHV6 ou HHV7 est plus fréquemment associée à la survenue des CF [28] [11] [58] mais cela est contesté par d’autres [32], [57] [33]. Caserta M et al dans une étude sur 496 patients ont montré une fréquence plus importante des CF lors d’infections à HHV7 qu’au cours d’infections à HHV6 (6/7 vs 5/29 ; p = 0,004). [16] Dans l’étude de Clark DA et al. , 6 patients sur 41 patients avec fièvre présentaient une primo-infection à HHV (3 à HHV6 et 3 à HHV7). Les 3 patients ayant présenté une primo-infection à HHV7 avaient eu des CF. Les données sur HHV7 méritent cependant d’être confirmées étant donné la taille et le mode de recrutement dans ces études. [54]
Pour conclure, il faut noter que HHV6 et HHV7 seraient responsables de 20 à 40 % des fièvres virales chez les enfants âgés de 6 mois à 2 ans vus aux urgences. [28] La primo-infection à HHV6 survient dans 80 à 90 % des cas la première année de vie et la prévalence de séropositivité à 2 ans est quasiment de 100 %. [64] Quant à HHV7, la primo-infection survient dans 20 % des cas la première année, 40 % dans les 2 premières années et 50 % dans les 3 premières années. La prévalence de la séropositivité pour HHV7 à l’âge adulte est proche de 100 %. [20] Les infections à HHV6 et HHV7 sont donc une cause fréquente de fièvre chez le nourrisson. La fréquence des CF liées à l’une ou l’autre de ces infections est donc probablement plus en rapport avec la fréquence même de ces infections en bas âge qu’à un rôle particulier de ces virus dans la genèse des CF.

Rôle du virus influenza A

À côté des HHV6 et 7, la littérature souligne le rôle du virus influenza A dans la survenue des CF. Parmi les enfants avec une fièvre due au virus influenza A, le taux de CF varie de 20 à 44 % selon les études. [18] [14] [29] [40] Ces études suggèrent que cette association influencerait les symptômes des CF. Il a ainsi été suggéré que le virus influenza A puisse être à l’origine de récurrence plus fréquente [18] ou de confusion postcritique de plus longue durée [29]. Le rôle de l’interféron dans la genèse des CF liées au virus influenza A a été suggéré car le taux sérique était en moyenne plus élevé chez les patients avec CF que chez les autres. [40]
Au total, il n’existe pas d’agent viral unique en cause dans le mécanisme de survenue des CF. Il est évident que les infections virales jouent un rôle, et différents mécanismes semblent pouvoir être incriminés : rôle de l’augmentation de la température corporelle, rôle de la réaction inflammatoire induite par l’infection virale, rôle de l’agent viral lui-même s’il s’agit d’un virus neurotrope.

Conclusion : une physiopathologie multifactorielle

Les connaissances actuelles ne permettent pas de donner d’explications physiopathologiques claires des CF. Il semble que la survenue de CF soit la résultante de multiples facteurs pouvant varier d’un individu à un autre. Une prédisposition génétique, la présence d’une réponse inflammatoire, l’éventuelle modification de la température corporelle et un cerveau immature semblent être les « ingrédients du cocktail » qui participent à l’apparition de CF. La poursuite des recherches dans chacun de ces domaines permettra de préciser éventuellement le rôle de ces facteurs. Toutefois, il ne faut pas perdre de vue que chaque facteur pris isolément ne peut rendre compte de ce qui se passe chez l’enfant.
Schéma de synthèse des mécanismes physiopathologiques impliqués dans la survenue des convulsions fébriles (CF). Les facteurs déclenchant des CF sont multiples. L’apparition de CF est la résultante d’une association d’éléments qui ne peuvent à eux seuls entrainer les CF. Il est probable que cette association est différente pour chaque patient.

Diagnostic positif

Mode de survenue

– Chez un enfant généralement en bonne santé et dont le développement a été normal.
– De façon inattendue, le plus souvent au début d’une maladie identifiable, ou de façon inaugurale.
– Dans un contexte fébrile, avec une température minimum de 38°
– Quelle que soit la cause de la fièvre à l’exception des infections cérébro méningées.

Les manifestations cliniques 

On distingue les convulsions fébriles simples et compliquées.

Les convulsions fébriles simples

C’est la forme la plus fréquente.
En général, la crise est :
– unique (pouvant cependant se répéter 2 ou 3 fois au cours d’un même épisode qui reste unique)
– brève de 1 à 5 minutes (ne devant pas durer plus de 15 minutes pour être considérée comme une convulsion fébrile simple).
– bilatérale et symétrique.
– tonico-clonique ou clonique
– sans déficit neurologique transitoire ou permanent.
– une hypotonie généralisée
– une révulsion oculaire avec arrêt de l’activité ou des mouvements cloniques ou dystoniques.
– âgé de plus de 1 an.
– normal, sans trouble du développement.
– sans antécédent notable, en particulier néonatal.

Convulsion Fébrile compliquée

En général, la crise :
– est de longue durée (> 15 mn )
– se répète plusieurs fois par 24 heures
– se manifeste par des signes unilatéraux ou focaux.
– s’accompagne d’un déficit neurologique, transitoire ou permanent.
– apparaît souvent avant que l’enfant soit reconnu fébrile.
– de moins de 1 an (30% des convulsions fébriles compliquées)
– avec des symptômes neurologiques et/ou des troubles du développement psychomoteur antérieurs
– il semble lié à un risque d’épilepsie ultérieur plus important
– le risque d’épilepsie sévère ne concerne que les convulsions fébriles compliquées survenant avant l’âge de 1 an.
– les crises prolongées ont tendance à être unilatérale
– les crises prolongées n’ont pas forcément un mauvais pronostic
– un état de mal fébrile chez un enfant normal n’augmente pas le risque de crise ultérieure fébrile ou non contrairement aux enfants présentant une atteinte neurologique antérieure.

Table des matières

I. Introduction
I.1 Définitions
I.2 Actualité de la question
I.3 Objectifs
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I. I. Généralités
I.1 Définition
I.2 Epidémiologie
II. Anatomie et physiologie du cerveau
III. Physiopathologie
III.1 Mécanisme de la fièvre
III.2 Mécanisme des convulsions hyperpyretiques
III.2.1 Rôle de la fièvre dans la physiopathologie des CF
III.2.2 Rôle de l’augmentation ou de la baisse de la température corporelle
III.2.3 Rôle de l’alcalose induite par l’hyperventilation liée à l’hyperthermie
III.2.4 Rôle de la réaction inflammatoire : données cliniques
III.2.4.1 Rôle de l’inflammation : données expérimentales
III.2.4.2 L’inflammation facilite la survenue des crises épileptiques
III.2.4.3 Les cytokines participent à l’effet proconvulsivant de l’inflammation
III.2.4.4 Inflammation et génétique
III.2.4.5 Rôle des agents infectieux
III.2.4.6 Rôle des virus HHV6 et HHV7
III.2.4.7 Rôle du virus influenza A
III.2.5 Conclusion : une physiopathologie multifactorielle
IV. Diagnostic positif
IV.1 Mode de survenue
IV.2.1. Les convulsions fébriles simples
IV.2.2 Convulsion Fébrile compliquée
IV.2 La paraclinique
V. Diagnostic différentiel
VI. Diagnostic étiologique
VII. Evolution et Pronostic
VIII. Traitement
VIII.1. Au cours de la crise
VIII.2. Au décours immédiat de la crise
VIII.3. La Prévention des récidives
VIII.3.1. Lutte contre la fièvre
VIII.3.2. Rechercher et si nécessaire traiter la cause de la fièvre
VIII.3.3. L’information et l’éducation des parents
VIII.3.4. Le traitement prophylactique par les antiépileptiques
Prophylaxie discontinue par le valium
Prophylaxie continue par les antiépileptiques
DEUXIEME PARTIE
I. Patients et méthodes
I.1. Objectifs
I.1.1. Objectif général
I.1.2. Objectifs spécifiques
I.2. Type d’étude
I.3. Cadre d’étude
I.3.1. Sur le plan des infrastructures :
I.3.2. Sur le plan des ressources humaines :
I.4. Patients
I.4.1.Critères d’inclusion
I.4.2.Critères de non inclusion
I.5. Recueil de données
I.6. Analyse statistique
I.7. Paramètres etudiés
II. Résultats
II.1.Aspects épidémiologiques
II.1.1.Fréquence des convulsions fébriles
II.1.2.Répartition selon l’âge
II.1.3.Répartition selon le sexe
II.1.4.Répartition selon l’adresse
II.2. Aspects cliniques
II.2.1. Répartition selon le déroulement de la grossesse et l’accouchement
II.2.2. Répartition selon les paramètres morpho métrique à la naissance
II.2.3. Répartition selon les antécédents post-nataux
II.2.3.1. Acquisitions psychomotrices
II.2.3.2. Allaitement
II.2.3.3. Répartition selon le statut vaccinal
II.2.3.4. Répartition selon les antécédents personnels de convulsion fébrile
II.2.4. Répartition selon les antécédents familiaux
II.2.4.1.Répartition selon les antécédents familiaux de convulsion fébrile
II.2.4.2.Répartition selon l’existence ou non d’épilepsie familiale
II.2.5. Répartition des convulsions selon les saisons
II.2.6. Répartition des nourrissons selon la durée d’hospitalisation
II.2.7. Répartition des enfants selon la température d’entrée
II.2.8. Répartition des nourrissons selon le type de convulsion
L’âge était inférieur à un an chez 13,5% des enfants.
II.3.1.Répartition des patients selon la présence ou non d’une hyperleucocytose
II.3.2.Répartition des patients selon la positivité de la CRP
II.3.3.Répartition des patients selon le résultat de la GE
II.3.4. Répartition des patients selon le résultat de la ponction lombaire
II.3.5.Répartition des patients selon les résultats de la RX THORAX
II.3.6.Répartition des patients selon les résultats de l’Echographie transfontanellaire
II.3.7. Répartition des patients selon les résultats de L’EEG
II.4.Répartition des patients selon l’étiologie
II.5.Répartition des patients selon la prise en charge
II.5.1Répartition des patients selon l’utilisation du diazépam
II.5.3.Répartition des patients selon l’utilisation du traitement d’entretien
II.5.4.Répartition des nourrissons selon l’utilisation ou non d’un traitement antipyrétique
II.5.5.Répartition des patients selon le traitement étiologique
II.6.Répartition des nourrissons selon l’évolution
III.DISCUSSION
I. Commentaires sur la fréquence
II. Commentaires sur les paramètres sociodémographiques
II.1. L’âge
II.2. Le sexe
II.3. L’adresse
III. Commentaire sur les antécédents des patients
III.1.Antécédents post nataux
III.2.Antécédents personnels de convulsion fébrile
III.3. Antécédents familiaux de convulsion fébrile
IV. Commentaires sur les paramètres cliniques
IV.1. La fréquence selon les saisons
IV.2.La durée d’hospitalisation
IV.3. La température d’entrée
IV.4. Le type de convulsion
V. Les paramètres para cliniques
VI. Les étiologies
VII. La prise en charge
VIII. Evolution
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE

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