Soutenance mémoire
Les RMS embryonnaires
Ils sont caractérisés par des cellules rondes ou allongées, comportant des signes de différenciation musculaire. Ces cellules peuvent être dispersées dans un stroma abondant et myxoide (forme lâche) ou dans un stroma peu abondant (forme dense). La variété botryoïde se rencontre typiquement dans les localisations vésicales ou vaginales ou la tumeur se développe sous forme polypoide dans une cavité. Le RMS à cellules fusiformes, d’aspect pseudoleiomyosarcomateux, de localisation paratesticulaire dans 70% des cas est de bon pronostic [9].
Les RMS alvéolaires
Le terme désigne tout rhabdomyosarcome ayant un contingent alvéolaire. On en distingue la forme classique caractérisée par une architecture composée d’alvéoles tapissées de cellules tumorales qui ont tendance à desquamer dans ces espaces alvéolaires. L’immunohistochimie, actuellement réalisée en routine, recherche la présence de desmine et de myogénine afin d’étayer l’origine musculaire striée des cellules tumorales. C’est une technique assez fiable, tributaire cependant de la qualité de la fixation tissulaire. Les tumeurs alvéolaires montrent une positivité pour la myogénine souvent plus marquée que les tumeurs embryonnaires. Les pathologistes des groupes coopérateurs sur les TMM ont publié un consensus sur une classification internationale du RMS dont la signification pronostique a été validée par des analyses multivariées (tableau 1). Il persiste cependant quelques difficultés et incertitude dans la classification des tumeurs sans différenciation musculaire (sarcome indifférencié) [10].
Biologie
Les 2 sous-types histologiques possèdent des altérations génétiques différentes qui peuvent jouer un rôle dans le développement de ces tumeurs. Dans les RMS de sous-types alvéolaire, une translocation réciproque récurrente t (2 ;13) (q35 ; q14) a été mise en évidence. Elle implique le gène PAX3 sur le chromosome 2 et le gène FKHR sur le chromosome 13 qui sont des gènes de régulation de la transcription. Cela fait émettre l’hypothèse que le transcrit résultant de cette fusion active de façon inappropriée la transcription de gènes qui transforme le phénotype de la cellule musculaire. La translocation variante a aussi été observée t (1 ;13) et implique le gène PAX7 sur le chromosome 1 et le gène FKHR. Plusieurs études ont montré l’impact péjoratif du transcrit FKHR/PAX aussi bien dans la présentation clinique que dans l’évolution [11]. Les techniques de PCR permettent la confirmation du caractère alvéolaire d’une tumeur en montrant la présence de transcrit de fusion. Dans les RMSE, l’observation récurrente d’une perte de l’hétérozygotie au niveau du locus 11p15 où est localisé le gène de l’IGFII confirme le rôle de ce facteur de croissance dont il a été montré qu’il stimule la croissance des cellules de rhabdomyoblastes [12]. De plus, l’inhibition de la croissance des rhabdomyoblastes par blocage du récepteur l’IGFII par un anticorps monoclonal montre le rôle important joué par ce facteur de croissance dans le développement de ces tumeurs [13]. Des gains de matériel chromosomique sur les chromosomes 2, 8, 12 ou 13 suggère l’existence à ce niveau de gènes impliqués dans la transformation maligne [14]. Ce changement dans le contenu en ADN des cellules entraine la diploïdie à l’hyper diploïdie (1.1 à 1.8 fois le contenu normal en ADN). Plusieurs groupes réalisent maintenant l’étude génomique de ces tumeurs. Ces études ont permis d’identifier une nouvelle translocation dans un RMSA t (2 ;2) impliquant le gène Pax3 et le gène NCOA1. Elles ont aussi identifié des gènes d’expression différente en fonction des sous-types histologiques, gènes incluant des récepteurs de tyrosine kinase qui pourraient être des cibles thérapeutiques [15]. La détection par biologie moléculaire des anomalies cytogénétiques citées plus haut peut apporter une aide importante au diagnostic de RMS et l’identification de son sous-type : perte de matériel en 11p des RMSE, translocation t (2 ;13) ou t (1 ;13) des RMSA. Ces techniques sont réalisées de façon fiable sur le matériel frais ou congelé mais deviennent possible dans un certain nombre de cas à partir de bloc de paraffine.
La radiothérapie
Le rôle de la radiothérapie est d’obtenir le contrôle local ou de consolider celui obtenu par la chimiothérapie. Les doses données anciennement comprises entre 50 et 60 Gy permettaient de contrôler la tumeur primitive dans 90% des cas mais souvent au prix de sévères séquelles et/ou complications à long terme inacceptables. Les doses utilisées dans les études récentes vont de 45 à 50 Gy avec une surimpression sur un volume éventuellement réduit de 5 à 10 Gy. Il existe un consensus sur le fait que les tumeurs d’histologie standard complètement réséquées n’ont pas d’indication d’irradiation [39]. Pour les tumeurs incomplètement opérées ou seulement biopsiées au diagnostic, les stratégies divergent selon les groupes. Pour certains, l’irradiation est indiquée quel que soit réponse à la chimiothérapie. Dans le groupe SIOP, la radiothérapie n’est pas utilisée si la réponse à la chimiothérapie est complète en dehors des tumeurs paraméningées survenant chez les enfants de plus de 3 ans. Cette façon de faire implique l’acceptation d’un risque de récidive locale. On sait en effet que la guérison des patients même après rechute reste possible en utilisant la radiothérapie pour le traitement de cette rechute locale. Une étude compilant les résultats des différents groupes coopérateurs pour les RMS de l’orbite a montré que les différences dans les stratégies d’irradiation n’avaient pas de conséquences sur la survie globale. La stratégie d’irradiation sélective des seuls patients non mis en rémission complète par la chimiothérapie ou en rechute permet d’éviter la radiothérapie et ses conséquences à long terme pour 40% des patients ce qui constitue un avantage considérable à long terme [40]. Pour les tumeurs de localisation paraméningées, la radiothérapie est apparue indispensable pour éviter l’extension de la tumeur dans les espaces méningés et cela quelle que soit la réponse à la chimiothérapie initiale [41]. En effet, le pronostic de ces tumeurs a été amélioré de façon significative en utilisant la radiothérapie précocement, sur des champs larges, à des doses importantes [42]. Les cas des enfants de moins de 3 ans est particulièrement difficile du fait de la gravité des séquelles attendues après une irradiation de la face et du crâne à cet âge de la vie. Pour des enfants aussi jeunes, le groupe SIOP conserve l’attitude de la radiothérapie donnée en fonction de la réponse à la chimiothérapie.
Surveillance
Les taux de guérison des RMS non métastatiques sont voisins de 70% dans les grandes séries [44 ;16]. Celui des formes métastatiques est inférieur à 40% [45 ;46 ;47]. La surveillance a pour but de détecter à temps une récidive, de dépister les effets indésirables des traitements, en particuliers les secondes tumeurs qui sont la complication la plus redoutée. Les récidives sont locales ou locorégionales dans 70% à 80% des cas, métastatiques seulement dans 10 à 15%. Le risque de récidive diminue beaucoup au-delà des trois premières années et devient très faible après 6 ans. Le rythme des consultations de surveillance dépend en partie du traitement initial réalisé. La surveillance est d’autant plus rapprochée que les patients que les patients avaient une tumeur peu chimio sensible ou qu’ils étaient traités par chimiothérapie seule. En effet, il est essentiel de détecter précocement une récidive locale quand il existe encore des possibilités de la guérir par un traitement local comprenant une irradiation ou une chirurgie complète. Chez les enfants traités par chimiothérapie seule durant le traitement initial, la surveillance doit être réalisée de façon rapprochée, tous les 2 mois pendant les deux premières années, puis tous les 3 mois les deux années suivantes, en espaçant les contrôles à un rythme semestriel pendant les deux années suivantes puis à un rythme annuel. La surveillance est réalisée par imagerie en connaissant les difficultés d’interprétation d’une masse résiduelle. Toute masse suspecte doit être explorée pour en préciser la nature. La surveillance des séquelles de la chimiothérapie dépend des médicaments utilisés. Celle des enfants ayant reçu de la radiothérapie dépend des organes sains inclus dans le champ.
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Table des matières
I. Introduction
II. LES OBJECTIFS
Objectif général
Objectifs spécifiques
III. Généralités
1.Définition et épidémiologie
2.Etiologie
3.Histopathologie
3.1. Les RMS embryonnaires
3.2. Les RMS alvéolaires
4. Biologie
5. Présentation clinique et diagnostic
6. Classification des RMS et facteurs pronostiques
7. Traitement
7.1. La chirurgie
7.2. La chimiothérapie
7.3. La radiothérapie
7.4. Stratégies thérapeutiques
7.5 Surveillance
IV.METHODOLOGIE
1.Cadre d’étude et lieu
2.Type d’étude
3.Période d’étude
4. Population d’étude
5. Critères d’inclusion
6. Critères de non inclusion
7. Echantillonnage
8. Variables étudiées
9. Considérations Ethique
10. Analyse des données
V.RESULTAT
A. Données épidémiologiques
B. Antécédents
C. Clinique
1. Le délai diagnostic
2. Symptômes révélateurs
D. Bilan para clinique
E. La localisation de la tumeur
F. La stadification
G. Traitement
Chimiothérapie
H. Toxicité
I. Devenir
VI. Commentaires et discussions
A. Epidémiologie générale
1.Répartition selon l’âge et le sexe
B- Anatomopathologie
1- Le rhabdomyosarcome embryonnaire
2- Le rhabdomyosarcome alvéolaire
3-Place de l’immunohistochimie
C- Les localisations du rhabdomyosarcome
1- les RMS de la tête et du cou
a. La localisation tête et cou non orbite
b. La localisation orbitaire
2-La localisation génito-urinaire
a. La forme vésico-prostatique
b. La forme para testiculaire
c. La forme utérovaginale
3-La localisation au niveau des membres
4- Les autres localisations
D- Le traitement- évolution et pronostic des RMS
1-les moyens thérapeutiques utilisés
a. La chirurgie
b. La chimiothérapie
c. La radiothérapie
VII. CONCLUSION
VIII. RECOMMANDATIONS
IX. Référence
X. Annexes
1. Fiche d’exploitation
2.Abstract
3. Serment d’Hippocrate
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