Soutenance mémoire
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Modes de contamination
Les personnes exposées peuvent être contaminées par :
□ Inhalation d’un agent pathogène en suspension dans l’air,
□ Ingestion d’un agent pathogène présent sur les mains ou dans des aliments,
□ Pénétration transcutanée ou transmuqueuse après contact avec une surface contaminée,
□ Inoculation d’un agent pathogène dans une plaie ou à travers les téguments par un OPCT voire par l’intermédiaire d’un insecte [10, 59].
Environ 60 % des piqûres par des OPCT dont sont victimes les professionnels de santé surviendraient au cours de la gestion du matériel souillé [5, 58]. En 2009, l’InVS (Institut de veille sanitaire de France) recense plus de seize mille (16 472) accidents d’exposition au sang attribués aux OPCT et survenus en milieu hospitalier dans 80 % des cas [74]. L’environnement peut également être contaminé [41].
Les risques proprement dit
Outre l’environnement qui peut être pollué, professionnels de la santé et tous ceux impliqués dans le processus gestion des déchets médicaux sont exposés à des risques [26].
Collecte séparée
Le tri relève de la responsabilité du personnel soignant producteur de déchets médicaux ; il s’agit de l’étape la plus importante [36]. Cette étape initiale consiste à trier les déchets selon leur dangerosité ainsi que selon le procédé de leur élimination [59].
Le but multiple du tri initial des déchets médicaux est de réduire :
□ La quantité de déchets dangereux jusqu’à 10 à 25% du volume total,
□ Le risque de contamination inhérent à la manipulation de ces déchets,
□ Le coût de leur élimination [51].
Le tri initial répond à des critères, c’est-à-dire qu’il doit être :
□ A la source, au chevet des malades, dans les salles de soins ou d’opérations, dans les laboratoires d’analyses ou dans tout autre espace de l’hôpital (figure 3),
□ Simple à mettre en œuvre et standardisé,
□ Sûr pour garantir l’absence de résidus médicaux contaminés dans les déchets domestiques,
□ Connu et bien compris du personnel soignant et auxiliaire travaillant dans les structures sanitaires,
□ Contrôlé régulièrement pour garantir le respect des procédures [10, 20].
La séparation des déchets serait rare et, en réalité, la quantité de déchets dangereux serait beaucoup plus élevée que les 0,2 kg par lit d’hospitalisation et par jour annoncés pour les pays à faible revenu [42].
Le conditionnement des déchets de catégories (B1, B4, B5, C1, C2) doit se faire dans des sacs en polyéthylène de trois cents (300) microns d’épaisseur [45]. Ces emballages primaires sont à fixer à des porte-sacs ou à disposer en fond de poubelle [36]. A défaut, les déchets seront jetés directement dans les poubelles, en cas de non disponibilité de ces enveloppes souples [13, 20]. Les déchets de catégorie B2 (OPCT) doivent être préalablement broyés à la source avant d’être déposés dans des conteneurs de sûreté en carton ou en plastique résistant aux perforations, imperméables aux fuites de liquides [45]. Ces conteneurs de sécurité sont conçus pour se débarrasser des OPCT d’une seule main sans possibilité de récupération [66]. Le repère de remplissage habituellement aux trois-quarts (3/4) doit être respecté afin de permettre la fermeture et le scellement de ces enveloppes rigides [13, 20].
Le système de code couleur permet l’identification immédiate et non équivoque du risque associé aux déchets médicaux (tableau III) [27]. Ce système doit également être simple et standardisé [20].
Gestion des DAS par catégorie
Catégorie A
Ces déchets médicaux sans risque ou DAOM issus des activités connexes d’administration, de restauration ou d’entretien des espaces verts peuvent être traités par les services municipaux comme les ordures domestiques jetées à la décharge [60].
Papiers et dérivés (comprenant les emballages), le bois, les matières plastiques, les métaux et le verre de même que les restes alimentaires, les branchages et les feuillages peuvent être respectivement recyclés et compostés si des filières sont organisées [45].
Catégorie B
□ Catégorie B1
La gestion des déchets anatomiques humains prend en compte la dimension éthique [13].
Ces déchets sont collectés à leur point de production dans des conteneurs ou des sacs spéciaux hermétiquement fermés ; ils sont stockés temporairement sur site, dans des lieux clos à l’accès restreint au personnel qualifié, à basse température, réfrigérés ou, éventuellement, congelés [45]. Les déchets anatomiques humains sont incinérés dans des crématoriums ou inhumés dans des cimetières [50]. L’élimination des extraits de tissus humains produits en petites quantités dans les cabinets médicaux pourrait être confiée aux services municipaux avec les ordures ménagères [13, 36, 52].
□ Catégorie B2
La gestion des OPCT est réalisée à part. Les aiguilles sont immédiatement dissociées de la seringue, d’une seule main, à l’aide d’un séparateur et directement jetées sans être recapuchonnées [62].
Ces déchets sont collectés dans des conteneurs de sûreté résistants aux perforations et étanches aux fuites de liquides une fois scellés ; ils sont stockés temporairement sur site dans des lieux clos à l’accès restreint au personnel qualifié [45].
Les OPCT sont incinérés ou encapsulés sans manipulation, à défaut, broyés ou traités à l’autoclave sur site [30, 52, 72].
La plupart (80 %) des structures sanitaires seraient capables d’éliminer les OPCT en toute sécurité au Sénégal [3].
□ Catégorie B3
Les stocks de produits pharmaceutiques sont contrôlés périodiquement compte tenu de leur date de péremption [45].
Les déchets pharmaceutiques comprennent les médicaments périmés et les reliquats non utilisés [60].
Catégorie B31
Les déchets pharmaceutiques non dangereux sont gérés sans précaution particulière [45].
Ces déchets peuvent être confiés aux services municipaux avec les DAOM [30].
Catégories B32 et B33
Les déchets pharmaceutiques potentiellement dangereux et dangereux sont idéalement retournés vers un point central de collecte où ils sont neutralisés ; à défaut, ils le sont sur site avant de pouvoir être jetés inertes à la décharge publique [36, 52].
Ces deux (2) catégories de déchets considérés au même titre comme dangereux doivent être acheminées vers des unités d’élimination spécialisées [30].
□ Catégorie B4
La gestion des déchets pharmaceutiques cytotoxiques est réalisée à part ; elle est strictement contrôlée [45]. En France, les déchets de catégorie B4, requièrent des mesures de précautions conformément aux dispositions prévues par le code de la médecine du travail [30].
Ces déchets sont collectés et stockés dans des conteneurs solides hermétiques et codés [45]. Leur transport est confié à des entreprises agréées [45].
Les déchets pharmaceutiques cytotoxiques sont incinérés dans des unités spéciales dédiées aux produits dangereux [32, 52].
□ Catégorie B5
La gestion du tissu sanguin et des fluides organiques est assujettie à la prévention des infections au sein aussi bien qu’hors des structures de santé [38].
Ces déchets sont collectés dans des sacs poubelle doublés autoclavables ou des conteneurs épais et hermétiques ; ils sont transportés et stockés dans un suremballage fermé, une caisse ou un carton [45].
Les fluides organiques sont éliminés avec les déchets de la catégorie C1 ou, à défaut, incinérés, voire jetés avec les ordures ménagères s’il n’existe ni unité d’incinération des déchets domestiques, ni décharge contrôlée [52, 72].
Catégorie C
□ Catégorie C1
Les déchets infectieux sont collectés dans des conteneurs étanches ; ils sont transportés hors site dans des conteneurs scellés et stockés dans une unité de stockage centralisée [36].
Les déchets infectieux sont soit incinérés, soit désinfectés à la chaleur humide dans des unités agréées soumises à un contrôle périodique semestriel avant de pouvoir être confiés aux services municipaux avec les ordures ménagères ; ils sont exceptionnellement déversés dans une décharge contrôlée et immédiatement ensevelis sans risque de contamination de la nappe phréatique [45]. Les fluides corporels et les sécrétions de patients atteints de maladies transmissibles sont déversés dans le réseau d’évacuation :
Directement en cas de connexion à une unité de traitement et de séparation stricte du système d’adduction en eau potable,
Après désinfection en cas contraire [2, 52, 72].
□ Catégorie C2
Les déchets hautement infectieux sont désinfectés à la chaleur humide, à défaut, immergés dans une solution d’hypochlorite de sodium avant d’intégrer, avec ceux de la catégorie C1, le processus de gestion des autres déchets de la structure sanitaire [52, 72].
Praticiens
La population des chirurgiens-dentistes exerçant dans les structures sanitaires publiques de la région de Dakar interrogés était dominée par des tranches d’âge adulte moyen.
Si nous n’avons pas relevé de résultats concernant l’âge à comparer, la prédominance masculine notée (sex-ratio 1,46) s’inscrivait dans les données relevées en France où la profession serait la moins « féminisée » du domaine de la santé [67].
La question sur la relation entre la formation continue et le genre en termes de sensibilisation mais également l’âge/ancienneté ou le niveau de la structure d’exercice dans la pyramide sanitaire en termes d’opportunité était légitime. Nous n’avons pas établi de lien significatif entre ces données. Les chirurgiens-dentistes exerçant dans les structures sanitaires publiques de la région de Dakar et recrutés par la fonction publique sont sénégalais par définition. En tant que tels, ils sont tous diplômés de l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar. Ayant à priori suivi le même cursus, nous n’avons pas jugé utile, à postériori, de faire figurer ces données prises en compte dans la fiche d’enquête.
L’insertion en cours de réforme LMD de « L’introduction à l’hygiène hospitalière » comme élément constitutifs (odont 3623), s’inscrivant dans l’unité d’enseignement « santé publique, hygiène hospitalière » (odont 362) est très récente dans le Cursus Général des Etudes Odontologiques au Sénégal [71] (annexe 5). Tous les chirurgiens-dentistes en poste interrogés n’ont pas eu l’opportunité de suivre des cours sur la question durant leur formation initiale à l’université. Cependant, l’amélioration des connaissances de tous les praticiens ainsi que de la qualité des soins, à défaut d’être une exigence personnelle est devenue un impératif éthique et légal dans bien des pays. Par exemple, la formation continue est devenue obligatoire en France pour tous les chirurgiens-dentistes inscrits au tableau de l’ordre depuis le décret du 2 juin 2016 [46]. Dans ce cadre, seulement 40,6 % des praticiens interrogés ont suivi une formation en hygiène hospitalière. La faiblesse de ce résultat s’explique par l’absence de disposition réglementaire conférant un caractère obligatoire à la formation continue des chirurgiens-dentistes au Sénégal. Une formation continue obligatoire aurait pu contribuer, comme ailleurs, à l’acquisition des compétences cliniques et techniques de plus en plus avancées requises par la pratique odontologique au Sénégal.
Sur trente-quatre (34) structures sanitaires publiques disposant d’un cabinet dentaire dans la région de Dakar et désignées comme telles par les services du Ministère de la Santé et de l’Action sociale, notre enquête a concerné les vingt-neuf (29) qui étaient fonctionnelles. Nous y avons ajouté, par extension, les trois (3) cliniques physiquement distinctes du département d’Odontologie, portant ainsi le nombre des praticiens interrogés à trente-deux (32).
Pratiques
La quasi-totalité (96,9 %) des chirurgiens-dentistes interrogés ont affirmé pratiquer la collecte séparée des OPCT. Parmi ceux-là, la grande majorité (77,4 %) utilise les collecteurs PRONALIN dédiés lorsque ceux-ci sont disponibles. Cette utilisation paraît sans rapport avec une éventuelle formation en hygiène hospitalière. La disponibilité de ce type de collecteur semble indépendante du niveau de la structure d’exercice dans la pyramide sanitaire. Les autres (22,6 %) utilisent une solution alternative. Il s’agit de bouteilles en plastique ; celles-ci ne répondent ni aux exigences du code couleur (jaune), ni à celles du « désarmement » des instruments (action de désunir insert et corps, notamment l’aiguille d’une seringue ou la lame d’un manche de bistouri) d’une seule main. Toutefois, outre leur système de fermeture, par leur transparence, elles permettent en principe de visualiser, à la fois, la nature des déchets auxquels elles sont destinées et leur niveau de remplissage (figure 21). Leur utilisation paraît également sans rapport avec le genre, le niveau de la structure d’exercice dans la pyramide sanitaire ou une éventuelle formation en hygiène hospitalière. De plus, ces bouteilles d’eau en plastique d’une contenance variable de un (1) à dix (10) litres sont très accessibles.
Pour ces raisons, nous pouvons considérer l’usage alternatif des bouteilles d’eau en plastique satisfaisant pour la collecte séparée des OPCT. Les 96,9 % des chirurgiens-dentistes interrogés ayant répondu par l’affirmative sont donc en mesure de pratiquer effectivement le tri des OPCT. Cependant, les 3,1 % qui ne l’observent pas représentent, encore de nos jours, une part trop importante des praticiens compte-tenu du niveau de responsabilité des professionnels de santé bucco-dentaire dans la chaine de santé et de la dangerosité de ces DAS.
Une minorité (46,9%) des chirurgiens-dentistes interrogés ont affirmé pratiquer la collecte séparée des DASRI et des DAOM. Parmi ceux-ci, 33, 3 % utilisent les collecteurs PRONALIN dédiés pour le tri des DASRI lorsque ceux-ci sont disponibles. Les autres (66,7 %) utilisent une poubelle. L’usage d’une poubelle munie d’une pédale pour l’ouverture et dans laquelle est disposé un sac en emballage primaire (6,7 %) est acceptable bien que la couleur de l’enveloppe souple ne semble pas systématiquement répondre au code couleur. En effet, il peut en résulter une confusion sur la nature des DAS contenus dans ces emballages primaires une fois fermés lors de leur enlèvement ou de leur stockage par les agents d’entretien. Dans les autres cas, c’est-à-dire de poubelle sans système d’ouverture (6,7 %) ou de poubelle sans emballage primaire (53,3 %), la manipulation du couvercle en cours de consultation ou d’intervention par le praticien, voire directement des DASRI lors de leur enlèvement par les agents d’entretien, contrevient aux règles de bonne pratique. 46,9 % des chirurgiens-dentistes ont répondu par l’affirmative à la question sur la collecte séparée des DASRI. Mais, en définitive, seuls 21,9 % sont donc en mesure de pratiquer effectivement le tri des DASRI, ce qui représente, dans ce cas également, trop peu compte tenu du niveau de responsabilité des professionnels de santé bucco-dentaire dans la chaine de santé et de la dangerosité de ces DAS. Parmi ceux-ci, tous utilisent une poubelle pour le tri des DAOM. L’usage d’une poubelle munie d’une pédale pour son ouverture dans laquelle est disposé un sac en emballage primaire (13,3 %) est satisfaisant comme pour les DASRI malgré la couleur du sac qui, ici encore, ne semble pas systématiquement répondre au code couleur. En effet, de la même manière, il peut en résulter une confusion sur la nature des DAS dans ces emballages une fois fermés lors de leur enlèvement ou de leur stockage par les agents d’entretien. Dans les autres cas, seule l’option de poubelle avec couvercle et sans système d’ouverture induisant la manipulation du couvercle par les praticiens en cours de consultation ou d’intervention est à écarter. Les autres modalités, hormis les aspects pratiques (manipulation des DAOM à mettre dans des sacs) lors de l’enlèvement par les agents d’entretien et compte tenu de leur nature (pas de danger), sont acceptables.
Toutefois, parmi tous les praticiens interrogés, un seul a affirmé être équipé d’un séparateur d’amalgame au fauteuil et aucun, même celui-là, ne séparait les DASR. Ceci revient à considérer que les résidus d’amalgame contenant du mercure et parfois à risque infectieux parce que contaminés en bouche, sont, dans tous les cas et au mieux, pour ceux qui séparent les DAS, mélangés soit aux DAOM, soit aux DASRI. Or, dès 1998, l’EPA (Agence de Protection Environnementale) de l’Union Européenne classe les résidus d’amalgame comme des DASR [78]. Et à partir de 2002, l’ADC (Association Dentaire Canadienne) signe un protocole d’accord rendant obligatoire les séparateurs d’amalgame au fauteuil [7]. Les résidus d’amalgame sont à entreposer sans être manipulés avec les mains, dans un conteneur incassable et étanche, à l’abri de l’humidité ou de toute source de chaleur [78].
Le tri des OPCT peut sembler de règle dans les cabinets dentaires des structures sanitaires publiques de la région de Dakar. Solution alternative y compris, il s’inscrit dans la logique des données actuelles. Par contre, la séparation des autres DAS est en contradiction avec les recommandations en vigueur laissant à désirer sur bien des points ; elle souffre notamment de l’abstraction faite des résidus d’amalgame indifféremment mélangés aux DAOM ou aux DASRI lorsqu’ils sont séparés (figure 22). La séparation est l’étape initiale clé de la gestion des DAS [19] ; négligée, elle pose des problèmes de sécurité des Hommes et de l’environnement [31].
L’enlèvement des DAS est réalisé par les assistants dentaires dans près de la moitié des cas en absence de service interne spécialisé. Le niveau de leur recrutement reste méconnu du chirurgien-dentiste dans 81,2 % des cas ; avec l’absence de formation en hygiène hospitalière de ce collaborateur dans 78,1 % des cas, il traduit le désintérêt du praticien pour cette étape essentielle de la gestion des DAS ni effectuée ni supervisée par lui. Ce désintérêt est concrétisé par la séparation approximative des DAS par les chirurgiens-dentistes eux-mêmes en amont ; il se traduit par la majoration de l’exposition aux risques que représentent les DAS lors de leur manipulation par les assistants dentaires et/ou les agents d’entretien pour leur enlèvement en aval. Cette majoration est d’autant plus importante que ces agents peu informés et laissés à eux-mêmes acceptent leurs tâches même dépourvus du minimum requis.
Le port indispensable des gants en caoutchouc pour éviter tout contact direct ou blessure des mains et l’utilité des lunettes pour se prémunir des projections des DAS dangereux ne sont plus à démontrer. La protection des vêtements par une blouse ou une combinaison ainsi que le remplacement des chaussures par des bottes devraient être obligatoires. Vêtements et chaussures souillés sont les vecteurs du danger hors de la structure sanitaire, vers la maison en particulier.
Le manque dans tous les cas d’au moins un de ces accessoires déroge aux règles élémentaires de protection des agents d’entretien ou des assistants en charge, par défaut, de l’enlèvement des DAS. Comme pour la protection, le manque dans tous les cas d’au moins une modalité sur les trois (3) requises (fermeture de l’emballage primaire, suremballage et chariot de convoyage) s’oppose aux procédures régulières d’enlèvement des DAS.
De la même manière, le manque dans tous les cas d’au moins une modalité sur les trois requises (accès contrôlé, abri de source de chaleur et nettoyage périodique régulier) est en contradiction avec les procédures de stockage des DAS (figure 23).
Sachant qu’il n’y a pas au Sénégal de filière spécifique pour les DASRI ou pour les DASR, il y a lieu de s’alarmer de la proportion des praticiens qui pensent qu’elles existent ou qui ont des doutes à ce sujet. Et, sans colisage il ne peut y avoir ni tenue ni archivage des états relatifs à la gestion des DAS (figure 24).
Etant donné les approximations des praticiens au sujet de la gestion des DAS dans leur environnement immédiat, il aurait été hasardeux d’exploiter la partie de la fiche d’enquête en rapport avec les traitements qui leur sont réservés plus tard.
La réponse aux questions 72,73 et 74 relatives à la gestion des DAS dans la « Grille technique d’évaluation pour la prévention des infections associées aux soins » (annexe 4) élaborée par la Commission des dispositifs médicaux de l’Association Dentaire Française suffit à concrétiser le déficit généralement observé en matière de gestion des DAS dans les cabinets dentaires des structures sanitaires publiques de la région médicale de Dakar. Ce déficit est en contradiction avec la l’autosatisfaction exprimée en matière de gestion des DAS par près de 60 % des praticiens interrogés.
Plus de la moitié des chirurgiens-dentistes n’affichent pas de support relatif au lavage des mains, y compris celui édité et tenu à disposition par le PRONALIN. Pourtant, 60 à 80 % des infections nosocomiales seraient manuportées [77].
69,7 % des praticiens n’affichent pas de support relatif à la conduite à tenir en cas d’AES dont l’incidence en Afrique serait supérieure à celle observée dans les pays industrialisés à forte couverture médicale [44]. Et, 31,3 % d’entre eux ne sont pas vaccinés contre l’hépatite B endémique au Sénégal. Quid de leurs collaborateurs ? Dès 2002, la vaccination contre l’hépatite B est rendue obligatoire dans nombre de pays, notamment la France par le Code de Santé Publique (CSP) (art. L. 3111-4 et L. 3112) [28]. La faiblesse de l’utilisation des outils d’information et de prévention traduit celle de la prise de conscience du danger que représentent les DAS par les chirurgiens-dentistes sujets de notre enquête.
CONCLUSION
La gestion des déchets d’activités de soins dans les cabinets dentaires des structures sanitaires publiques de la région de Dakar semble souffrir de l’absence :
□ D’enseignement sur le thème de l’hygiène hospitalière dans le cursus initial de formation des chirurgiens-dentistes actuellement en poste,
□ D’environnement :
Physique qui aurait favorisé l’application effective des acquis théoriques formels,
Juridique qui aurait incité à la conservation des bonnes pratiques en la matière.
En effet, excepté la collecte séparée des OPCT qui semble de règle, celle des autres DAS à risque n’est généralement pas effectuée. L’ensemble des chirurgiens-dentistes interrogés méconnaissent et sont désintéressés de tout le reste du processus de gestion en aval et sur lequel il est, d’ailleurs, sans visibilité. Les modalités d’enlèvement, de stockage et de convoyage, mais plus encore, d’élimination restent ainsi ignorées. En outre, la sous-utilisation des outils d’information et de prévention comme la surestimation des capacités de gestion des DAS suggèrent la nécessité d’une prise de conscience des risques qui leur sont associés, plus en phase avec les données de la science.
Fort de cette situation, il serait souhaitable :
□ Pour ce qui concerne la formation :
De développer l’enseignement de l’hygiène hospitalière, de manière à le contextualiser sur au moins deux (2) ans et à lui attribuer un coefficient à la mesure de son caractère fondamental pour toute activité de santé,
D’y associer la simulation pour l’acquisition d’une logique de pensée en termes d’ergonomie mais également des réflexes qui en découlent en termes de gestuelle requises pour une bonne gestion des DAS,
De souligner de manière systématique et récurrente, l’importance de la gestion des DAS, dans un paragraphe consacré au cadre d’exercice, pour toute leçon ayant trait à une technique donnée, quelle que soit la discipline odontologique considérée,
D’instituer une formation continue obligatoire prenant en compte ces aspects pour permettre l’évolution de la pratique selon celle des données de la science ;
□ Pour ce qui concerne un environnement propice à la mise en application au quotidien des acquis issus des formations initiale et continue :
Une politique de santé pour la création d’un dispositif (infrastructures et organisation) comprenant toutes les filières en adéquation avec l’intégralité du processus de gestion des DAS,
Une politique fiscale prévoyant l’exonération des charges associées au travail et des ressources matérielles (équipements, consommables) indispensable au fonctionnement du système mis en place,
Un cadre juridique avec une démarche qualité (suivi et évaluation) pour le maintien des outils et la conservation des pratiques en matière de gestion des DAS.
Telles seraient les mesures qui pourraient concourir à la promotion d’une culture odontologique intégrant véritablement la gestion des DAS, processus fastidieux, chronophage, coûteux et non lucratif, mais d’intérêt général et indispensable dans le cadre toute activité de santé.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. MATERIEL ET METHODE
1. Recherche bibliographique
2. Etude
II.RESULTATS
1. Revue de la littérature
1.1. Déchets d’activités de soins
1.1.1. Déchets assimilables aux ordures ménagères
1.1.3. Classification
1.2. Risques associés aux déchets d’activités de soins
1.2.1. Exposition
1.2.2. Modes de contamination
1.2.3. Les risques proprement dit
1.3. Processus de gestion des déchets d’activités de soins
1.3.1. Production
1.3.2. Collecte séparée
1.3.3. Transport
1.3.4. Stockage
1.3.5. Elimination
1.4. Procédés d’élimination
1.4.1. But
1.4.2. Moyens
1.5. Gestion des déchets d’activités de soins par catégorie
1.5.1. Catégorie A
1.5.2. Catégorie B
1.5.3. Catégorie C
1.5.4. Catégorie D
1.6. Accidents d’exposition au sang
1.6.1. Prévention des accidents d’exposition au sang
1.6.2. Conduite à tenir en cas d’ accidents d’exposition au sang
2. Enquête
2.1. Population
2.2. Gestion des déchets d’activités de soins
2.3. Logistique
2.4. Outils d’information et prévention
2.5. Autoévaluation
III.COMMENTAIRES
1. Praticiens
2. Pratiques
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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