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Les uretรจres [39]
Ce sont des longs conduits cylindriques musculo-membraneux qui conduisent lโurine sรฉcrรฉtรฉe par le rein, du bassinet vers la vessie. Lโuretรจre fait suite ร la partie infรฉrieure du bassinet en regard du processus transverse de L2 et comporte une partie abdominale et une partie pelvienne (Figure 5). ๏ Lโuretรจre abdominal : verticalement descendant jusquโau dรฉtroit supรฉrieur, il est long de 12 ร 14 cm. Il comporte un segment supรฉrieur ou lombaire (9 ร 10 cm) vertical rรฉtro pรฉritonรฉal (lรฉgรจrement oblique en bas et en dehors), qui va du bassinet aux vaisseaux iliaques. et un segment infรฉrieur ou iliaque (3 ร 4 cm) au niveau du croisement vasculaire avec les vaisseaux iliaques, il se plaque aux vaisseaux iliaques et entre dans le pelvis, sa position diffรจre ร droite et ร gauche, il est lรฉgรจrement plus antรฉrieur ร droite quโร gauche.
โข A droite, lโuretรจre croise les vaisseaux iliaques au niveau de la bifurcation entre lโartรจre iliaque interne et lโartรจre iliaque externe.
โข A gauche, lโuretรจre croise les vaisseaux iliaques un peu avant cette bifurcation.
๏ Lโuretรจre pelvien : long de 12 ร 18 cm, il prรฉsente une portion pariรฉtale, une portion viscรฉrale et une portion vรฉsicale ou intra-murale (constitue le systรจme anti-reflux qui empรชche la remontรฉe des urines dans lโuretรจre).
Lโuretรจre se termine en sโabouchant au niveau du trigone vรฉsical par le mรฉat urรฉtรฉral. Son calibre varie entre 3 et 5 mm. Il se prรฉsente comme un long conduit blanchรขtre aisรฉment identifiable en raison de ses ondulations pรฉristaltiques.
La vessie [1-53-59]
La vessie est un rรฉservoir musculo-membraneux destinรฉe ร contenir les urines pendant lโintervalle des mictions. Elle est entiรจrement contenue dans la cavitรฉ pelvienne en arriรจre de la symphyse pubienne et du pubis quand elle est vide. Par contre, quand elle est distendue elle dรฉborde lโexcavation pelvienne en haut faisant saillie dans lโabdomen.
Chez lโhomme : elle est situรฉe au-dessus du plancher pelvien et de la prostate, en avant du rectum et des vรฉsicules sรฉminales (Figure 6).
Chez la femme : elle est placรฉe au-dessus du plancher pelvien et en avant de lโutรฉrus et du vagin (Figure 7).
La capacitรฉ physiologique de la vessie est de 350 ml. Sa surface interne est rouge, lisse chez lโenfant, arรฉolaire chez lโadulte avec trois orifices :
– un orifice urรฉtral appelรฉ col de la vessie ou ostium urรฉtral,
– et deux orifices urรฉtรฉraux, obliques en bas et vers la ligne mรฉdiane.
Ces trois orifices permettent de distinguer deux parties ร la base de la vessie :
– le trigone vรฉsical (ou trigone de Lieutaud) limitรฉ par les bourrelets
– et le bas fond vรฉsical situรฉ en arriรจre du pli inter-urรฉtรฉrique.
Lโurรจtre [39]
Cโest le conduit musculo-membraneux qui favorise lโexcrรฉtion dโune part de lโurine de la vessie vers le milieu extรฉrieur et dโautre part du sperme en aval de lโabouchement des canaux รฉjaculateurs. Il fait suite au col vรฉsical sur la ligne mรฉdiane ร 3 cm en arriรจre de la symphyse pubienne.
๏ Lโurรจtre masculin (Figures 8) mesure 16 cm de long et prรฉsente trois parties :
– lโurรจtre prostatique qui est compris entre le col vรฉsical et lโapex de la prostate. Il mesure 3 cm avec un trajet qui est presque vertical ;
– lโurรจtre membraneux qui mesure 1 ร 2 cm, traverse le diaphragme uro-gรฉnital selon une direction oblique en bas et en avant ;
– lโurรจtre spongieux qui est contenu dans les corps spongieux du pรฉnis. Il prรฉsente un segment pรฉrinรฉal oblique en haut et en avant se terminant ร la base dโimplantation du pรฉnis et un segment pรฉnien cheminant ร la partie libre du pรฉnis dont elle partage la direction. Cโest la seule partie de lโurรจtre masculin qui est mobile.
Lโurรจtre masculin se termine au sommet du gland par le mรฉat urรฉtral. Selon sa situation on distingue lโurรจtre postรฉrieur (urรจtre prostatique + urรจtre membraneux) et lโurรจtre antรฉrieur (urรจtre spongieux).
La paroi urรฉtrale est constituรฉe par une couche musculaire lisse ; une couche vasculaire spongieuse et une couche muqueuse trรจs plissรฉe de type cylindrique stratifiรฉe.
๏ Lโurรจtre fรฉminin (Figure 9) : situรฉ en avant du vagin, il prรฉsente un trajet court dโenviron 4 cm oblique en bas et en avant dรฉcrivant une courbe ร concavitรฉ antรฉrieure. Il est divisรฉ en urรจtre pelvien correspondant au 4/5 de la longueur urรฉtrale et en urรจtre pรฉrinรฉal situรฉ au-dessous du diaphragme uro-gรฉnital.
Il mesure 7 mm de diamรจtre et se termine ร 2 cm en arriรจre du clitoris par lโostium externe de lโurรจtre qui est son point le plus รฉtroit. Sa fixitรฉ est assurรฉe par les ligaments pubo-vรฉsicaux en avant et la paroi vaginale en arriรจre.
Risque Infectieux
รpidรฉmiologie
Sur des urines stรฉriles, et en dehors de lโindication pour pyรฉlonรฉphrite obstructive, les nรฉphrotomies entraรฎnent un risque septique comparable ร celui des cystoscopies, cโest-ร -dire infรฉrieur ร 5 %.
En revanche, lorsquโil existe une infection prรฉalable la cystoscopie entraรฎne une bactรฉriรฉmie dans 15 ร 20 % des cas [11].
Maรฎtrise du risque infectieux en urologie
Lโappareil urinaire est physiologiquement un site stรฉrile, mais du fait des pathologies conduisant ร lโindication opรฉratoire, ou en raison des systรจmes de drainage urinaires mis en place au prรฉalable, la colonisation ou lโinfection des diffรฉrentes parties de cet appareil est frรฉquente.
La rรฉalisation dโun geste chirurgical sur des urines infectรฉes a conduit autrefois ร une incidence dโรฉpisodes infectieux prรฉopรฉratoires importants, responsables dโune morbiditรฉ et dโune mortalitรฉ รฉlevรฉes [13]. La reconnaissance de ce risque et la politique de stรฉrilisation prรฉopรฉratoire systรฉmatique des urines, lorsquโelle est possible, est probablement un des grands progrรจs dans ce domaine.
Une mรฉta-analyse rรฉcente montre que lโutilisation dโune antibioprophylaxie au cours de la RTUP diminue les bactรฉriuries postopรฉratoires de 26 ร 9,1 % et les รฉpisodes septicรฉmiques de 4,4 ร 0,7 %.
De mรชme, la mortalitรฉ liรฉe au dรฉveloppement dโun sepsis grave aprรจs RTUP, si lโexamen cytobactรฉriologique des urines (ECBU) prรฉopรฉratoire est stรฉrile, est de 0,1 % [9]. En ce qui concerne la RTUP, les trois facteurs principaux reconnus comme favorisant lโinfection postopรฉratoire sont un drainage urinaire ou une bactรฉriurie prรฉopรฉratoire et lโabsence dโantibioprophylaxie.
Dโautres facteurs comme lโรขge, la durรฉe de lโintervention, lโexpรฉrience du chirurgien ou la rupture du systรจme clos de drainage des urines ont รฉtรฉ rapportรฉs dans certaines รฉtudes [42]. De plus, lโinfection pรฉri-opรฉratoire a un impact รฉconomique ; ร titre dโexemple, dans les RTUP, elle prolonge la durรฉe dโhospitalisation de 0,6 ร 5 jours et en augmente les coรปts [9].
Risque Hรฉmorragique
La chirurgie urologique est une chirurgie potentiellement hรฉmorragique du fait des rapports vasculaires dans la chirurgie du rein, de la difficultรฉ de dissection des ailerons prostatiques lors de la cystoprostatectomie totale, de la prostatectomie radicale, ou mรชme de lโรฉnuclรฉation dโun adรฉnome.
Au cours de la chirurgie de la prostate, il est classiquement suggรฉrรฉ que le risque hรฉmorragique puisse รชtre favorisรฉ par une dรฉfibrination induite par la libรฉration dโactivateurs tissulaires du plasminogรจne. En fait, cette rรฉaction physiologique est la consรฉquence de lโactivation non spรฉcifique de la coagulation et nโa pas dโincidence pathologique [8].
Risque thromboembolique en chirurgie urologique
En lโabsence de facteurs de risque tels que le diabรจte, lโobรฉsitรฉ, ou des antรฉcรฉdents thromboemboliques, le risque de thrombose est comparable ร celui des autres types de chirurgie avec une incidence des thromboses veineuses distales de 10 %, et des embolies pulmonaires de 0,1 ร 0,7 %.
Ce risque est favorisรฉ par les pathologies cancรฉreuses, la longueur de lโintervention, la position du patient pendant lโintervention et par le curage ganglionnaire exposant les vaisseaux iliaques externes.
Les recommandations pour la pratique clinique publiรฉes en 1995 justifient, surtout en cas de chirurgie pour cancer, le recours ร un traitement anticoagulant prรฉventif par hรฉparine de bas poids molรฉculaire (HBPM), dรฉbutรฉ la veille de lโintervention, รฉventuellement associรฉ au port de bas de contention, pendant la durรฉe de lโhospitalisation.
La durรฉe du traitement doit coรฏncider avec celle du risque thromboembolique. Ce traitement doit รชtre maintenu jusquโร dรฉambulation active et complรจte du malade.
Une injection prรฉopรฉratoire dโHBPM, ou dโhรฉparine calcique de plus courte durรฉe de vie, nโest possible quโen รฉvaluant de maniรจre approfondie le bรฉnรฉfice de lโanesthรฉsie locorรฉgionale (ALR) par rapport au risque des hรฉparines. Lโanesthรฉsie rachidienne diminuerait ร elle seule le risque thromboembolique au dรฉcours de lโanesthรฉsie rachidienne, la prophylaxie par HBPM peut dรฉbuter 6 ร 8 heures aprรจs la ponction si celle-ci a รฉtรฉ atraumatique. Si ce nโest pas le cas, le dรฉbut de la prophylaxie est retardรฉ. Lโablation du cathรฉter mis en place lors dโune ALR se fait 2 ร 3 heures avant lโinjection dโhรฉparine [9].
Score ASA
LโAmerican Society of Anesthesiologists (ASA) est un systรจme de classification qui a รฉtรฉ introduit en 1941 [62]. Au fils des annรฉes, il a รฉtรฉ mis ร jour et comprend maintenant 6 catรฉgories [66-24], catรฉgories 1 ร 5 (6 dรฉsigne un donneur d’organes) reprรฉsente des niveaux de dรฉtรฉrioration du patient, avec 1 reprรฉsentant un ยซpatient normal et sain ย ยป et 5 ยซย patient moribond qui nโest pas attendu ร survivre sans l’opรฉration.
Aujourd’hui, ASA est enregistrรฉ pour tous les cas chirurgicaux pratiquรฉ sous anesthรฉsie depuis la crรฉation de l’ASA, des รฉtudes ont montrรฉ qu’il soit significativement associรฉ ร la morbiditรฉ et la mortalitรฉ postopรฉratoires [64].
Son objectif initial, รฉtait lโรฉvaluation de lโรฉtat du patient en prรฉ opรฉratoire afin de bien planifier et choisir la meilleure option thรฉrapeutique. Secondairement ce score a รฉtรฉ utilisรฉ pour comparer entre lโรฉtat prรฉopรฉratoire du patient et son devenir postopรฉratoire. Puis d’autres scores ont รฉtรฉ introduits, entre lesquels on trouve ACE 27 (Adult Comorbidity Evaluation 27), CCI (the Charlson Comorbidity Index), et ECOG (the Eastern Cooperative Oncology Group performance status)
Et une รฉtude a รฉtรฉ faite pour comparer ces derniers scores avec le score ASA et ACE 27 montrent une valeur prรฉdictive clinique presque identique pour la mortalitรฉ pรฉri opรฉratoire. Les deux scores pourraient รชtre pris en considรฉration pour la pratique clinique. En ce qui concerne la facilitรฉ de production et la disponibilitรฉ, le score ASA peut รชtre considรฉrรฉ comme le meilleur instrument [51].
La classification ASA permet de distinguer 5 groupes de patients ร risque opรฉratoire croissant [30-46].
ASA I : patient normal en bonne santรฉ
ASA II : patient atteint dโune affection organique peu sรฉvรจre et non invalidante. ASA III : patient atteint dโune affection organique sรฉvรจre limitant son activitรฉ mais sans risque vital รฉvident.
ASA IV : patient atteint dโune affection invalidante et mettant constamment sa vie en danger.
ASA V : patient moribond.
Les affections les plus lรฉtales en urologie
Les affections cancรฉreuses
Le cancer de la prostate
Le cancer de la prostate est le premier cancer chez lโhomme รขgรฉ de plus de 50 ans et la deuxiรจme cause de dรฉcรจs sur ce terrain (aprรจs le cancer du poumon).Il est la premiรจre cause de dรฉcรจs en pathologie urologique et la quatriรจme cause de dรฉcรจs par cancer pour lโensemble de la population [15-29-31-32-48].
Aprรจs 50 ans, la mortalitรฉ par cancer de la prostate augmente de faรงon exponentielle, beaucoup plus rapidement que tous les autres cancers et 95% de ces cancers sont diagnostiquรฉs entre 45 et 89 ans avec un รขge moyen de diagnostic de 72 ans [3]. Le cancer de la prostate est un cancer curable si le diagnostic est fait au stade localisรฉ. Le dรฉpistage individuel recommandรฉ consiste en un dosage de lโantigรจne spรฉcifique de la prostate (PSA) couplรฉ au toucher rectal, tous les ans, chez les hommes de 50 ร 75 ans ou dรจs lโรขge de 45 ans en cas de facteurs de risque [38-48-57]. Ce dรฉpistage a permis entre autre de noter aux USA et en France, une diminution constante de la mortalitรฉ spรฉcifique par cancer de la prostate depuis quelques annรฉes. En effet, en France la mortalitรฉ par cancer de la prostate a connu une baisse de 26% ces 15 derniรจres annรฉes soit 2,5 ร 4% par an en moyenne [12-56-67]. En Afrique oรน le cancer de la prostate est diagnostiquรฉ essentiellement ร un stade localement avancรฉ ou mรฉtastatique, la mortalitรฉ par cancer de la prostate reste toujours ร des taux รฉlevรฉs dans la plupart des pays [20-27-33].
Le cancer de la vessie [21-56-58-60-65]
Le cancer de la vessie occupe le neuviรจme rang des cancers au niveau mondial le septiรจme rang pour lโhomme et le dix-septiรจme chez la femme. Son incidence est รฉlevรฉe dans les pays industrialisรฉs ร lโexception du Japon [65].
Au Sรฉnรฉgal, le cancer de la vessie occupe le deuxiรจme rang des cancers urologiques aprรจs le cancer de la prostate [21]. Et le carcinome รฉpidermoรฏde est le type histologique le plus frรฉquent car cโest un pays dโendรฉmie bilharziรฉnne [21]. Il est au premier rang des cancers en Egypte et au septiรจme rang des tumeurs malignes au Burkina Faso. Au Maroc entre 1985 et 2002 รฉtaient enregistrรฉs par le service dโรฉpidรฉmiologie de lโINO, 1087 cas de cancer de la vessie soit 67,3% des cancers urologiques [21-65]. Il existe deux risques รฉvolutifs pour les cancers superficiels : la rรฉcidive dans 75% des cas et la progression vers un stade ou un grade supรฉrieur dans 25% des cas ; dโoรน la nรฉcessitรฉ dโune surveillance ร vie. Le risque รฉvolutif des cancers infiltrants de la vessie est la dissรฉmination mรฉtastatique en lโabsence de traitement et inรฉluctablement le dรฉcรจs [21-65].
Il existe dโimportantes variations internationales concernant la mortalitรฉ liรฉe au cancer de la vessie en rapport avec les facteurs environnementaux qui sont largement impliquรฉs dans la genรจse de ce cancer. En France le cancer de la vessie reprรฉsente la septiรจme cause de mortalitรฉ par cancer chez lโhomme et la dixiรจme chez la femme [56-58-65]. Cโest un cancer du sujet รขgรฉ, lโรขge moyen au moment du diagnostic est de 70 ans avec une prรฉdominance masculine soit un sex-ratio de quatre hommes pour une femme. Le tabac est le principal facteur de risque du cancer de la vessie.
Le cancer du rein [56-58-65].
Le cancer du rein occupe le septiรจme rang des cancers les plus frรฉquents chez lโhomme et le neuviรจme chez la femme soit 2 ร 3% de lโensemble des cancers de lโadulte. Son incidence est en augmentation progressive dans les pays industrialisรฉs. Elle a augmentรฉ de 30% en 10 ans et le taux de survie ร 5 ans est passรฉ de 35% ร 55% en 30 ans (1960 ร 1990) [58-65]. Cโest le troisiรจme cancer urologique le plus frรฉquent aprรจs celui de la prostate et de la vessie [21-65].
En termes de mortalitรฉ, le cancer du rein est au treiziรจme rang des causes de dรฉcรจs par cancer en France [56-58-65]. Ces cancers peuvent รชtre classรฉs selon le grade nuclรฉaire de Fuhrmann en 4 stades. Lโรฉtat gรฉnรฉral du patient, le score de Fuhrmann et la classification TNM constituent les principaux facteurs pronostiques des cancers du rein. Pour les cancers localisรฉs, la probabilitรฉ de survie ร 5 ans est de plus de 80% et pour les formes localement avancรฉes sans atteinte ganglionnaire, elle est de 70% [58].
On estime que le tabac augmente de 35% le risque de dรฉvelopper un cancer du rein. Des facteurs de risque gรฉnรฉtiques (maladie de Von Hippel-Lindau, sclรฉrose tubรฉreuse de Bourneville, syndrome de Sturge-Weber, syndrome de Birl-Hogg-Dubรฉ) existent par ailleurs dโoรน lโintรฉrรชt dโun dรฉpistage individuel chez les familles ร risque et la recherche dโรฉventuelles anomalies chromosomiques chez les patients de moins de 45 ans [65]. Il est plus frรฉquent chez lโhomme avec un sex-ratio de deux hommes pour une femme. Lโรขge moyen au moment du diagnostic est de 60 ans [58].
Le cancer des testicules [56-58-65].
Cโest le premier cancer chez lโadulte jeune entre 25 et 35 ans. Il reprรฉsente environ 1,5% de lโensemble des cancers masculins. Il est rare avant 15 ans et aprรจs 50 ans. Il occupe la quatriรจme place des cancers urologiques. Il reprรฉsente 90% des tumeurs testiculaires. Son incidence qui est de trois ร six pour cent mille hommes en France, augmente dans les pays en dรฉveloppement. Il est responsable dโenviron dโun dรฉcรจs pour cent mille hommes en France [56-58-65]. La cryptorchidie reprรฉsente le principal facteur de risque de ce cancer et lโorchidopexie avant lโรขge de deux ans ne fait pas disparaitre le risque. Lโatrophie testiculaire et la dysgรฉnรฉsie gonadique sont aussi frรฉquemment associรฉes au cancer du testicule [58].
Le cancer des testicules a un bon pronostic dans lโensemble avec une probabilitรฉ de survie ร 5 ans tous stade confondu de 80%.
Dโune maniรจre gรฉnรฉrale dans les pays en dรฉveloppement le cancer des testicules tend ร devenir un problรจme de santรฉ publique du fait de lโabsence de politique nationale de prise en charge [58].
Les affections non cancรฉreuses
Les affections infectieuses [5-6-28-49-65].
Deuxiรจme site dโinfection bactรฉrienne la plus frรฉquente aprรจs le foyer pulmonaire et la premiรจre infection nosocomiale la plus frรฉquente soit40 ร 50%, lโinfection urinaire vient au deuxiรจme rang des motifs de consultation et de prescription dโantibiotique [53].
Elle est associรฉe au sondage vรฉsical dans 80% des cas [6-49]. Lโinfection des voies urinaires est responsables de 50% des septicรฉmies qui surviennent en milieu hospitalier et dont la mortalitรฉ demeure รฉlevรฉe [5]. La mortalitรฉ des infections nosocomiales est estimรฉe ร 5% [5-6]. Lโincidence est nettement plus รฉlevรฉe chez la femme que chez lโhomme avec un sex-ratio de 30 avant lโรขge de 30 ans. Mais chez lโhomme lโincidence augmente nettement aprรจs 50 ans du fait des troubles de la vidange vรฉsicale [28].
LโEscherichia coli est responsable de 60 ร 80% des infectons urinaires communautaires suivi par le Protรฉus mirabilis et le Klรฉbsiรฉlla [28-49]. Par contre les infections nosocomiales sont liรฉes ร lโEnterobacter, le Klรฉbsiรฉlla, le Pseudomonas aรฉruginosa, lโAcinetobacter, et le Sรฉrratia [5-49]. Les autres agents infectieux sont les mycobactรฉries ; le schistozoma haematobiumโฆ. Les formes cliniques potentiellement lรฉtales sont :
– les septicรฉmies dโorigines urinaires avec risque dโembolie et de choc septiques dont la mortalitรฉ est estimรฉe ร 10% ;
– la pyรฉlonรฉphrite aigue obstructive qui est la cause la plus frรฉquente de septicรฉmie et de choc septique chez le sujet รขgรฉ ;
– la pyonรฉphrose qui est une affection gravissime ;
– lโabcรจs du rein ;
– la nรฉcrose papillaire rรฉnale ;
– le phlegmon des bourses ;
– la gangrรจne de Fournier ;
– les infections sur terrain particulier (uropathie sous-jacente, diabรจte, รขge avancรฉ, malnutrition sรฉvรจre, insuffisance rรฉnale, grossesse, lโimmunodรฉpressionโฆ. [48-65].
Les traumatismes urogรฉnitaux [7-16-25-44-63-65].
Dโaprรจs lโOMS, Les affections traumatiques reprรฉsentent la principale cause de dรฉcรจs chez les patients de moins de 45 ans et jusquโร 40% des causes de dรฉcรจs chez les sujets de moins de 15 ans [7-44-63-65]. Les traumatismes uro-gรฉnitaux reprรฉsentent environ 1 ร 5% de lโensemble de la traumatologie et ils surviennent surtout chez les adultes jeunes de sexe masculin [7-16-63]. Environ 80 ร 90% de ces traumatismes sont dus aux AVP, les autres causes sont reprรฉsentรฉes par les accidents de travail, les agressions, les chutes, les accidents sportifs [7-16-44-63-65]. Le rein, la vessie et lโurรจtre sont les organes les plus lรฉsรฉs lors de ces traumatismes [7-44]. Les traumatismes rรฉnaux sont prรฉsents dans 10 ร 30% des traumatismes abdominaux.
Ils sont majeurs dans 20% des cas et environ 15% des patients prรฉsentent des lรฉsions de grades III ou IV [25]. En cas dโinstabilitรฉ hรฉmodynamique, tout retard thรฉrapeutique met en jeu le pronostic vital ร trรจs court terme.
Lโinsuffisance rรฉnale obstructive [18-55].
Cโest une altรฉration brutale de la fonction rรฉnale secondaire ร une obstruction bilatรฉrale des voies excrรฉtrices urinaires ou sur rein unique fonctionnel ou anatomique. Cโest une urgence chirurgicale qui reprรฉsente 5 ร 20% des causes dโIRA, Les causes sont dominรฉes par les lithiases suivies des tumeurs pelviennes.
Les autres causes sont la fibrose rรฉtro-pรฉritonรฉale, lโhydronรฉphrose aigue sur syndrome de jonction pyรฉlo-calicielle, les lรฉsions urรฉtรฉrales iatrogรจnes ; les urรฉtรฉrites stรฉnosantes telles que la tuberculose et la bilharziose urogรฉnitale [18]. Le pronostic de cette affection est fonction de la cause et du traitement. Lโanurie lithiasique est de bon pronostic en gรฉnรฉral particuliรจrement chez le sujet jeune et lors du premier accident anurique. Les taux de mortalitรฉ varient entre 6,2 et 25%. Malgrรฉ les mesures de dรฉrivations urinaires, lโanurie nรฉoplasique est de pronostic pรฉjoratif du fait de lโIRC longtemps installรฉ et du caractรจre avancรฉ de la pathologie sous-jacente [18-55].
Les accidents iatrogรจnes [22-43-52]
Ces accidents sont frรฉquents dans les structures sanitaires surtout en milieu chirurgical ; dans les pays en voie de dรฉveloppement et chez les sujets รขgรฉs. Leur taux dโincidence est estimรฉ ร prรจs de 20% dans la plupart des pays dรฉveloppรฉs comme en France ; en Grande Bretagne. Les interventions chirurgicales et les autres actes invasifs sont ร lโorigine dโenviron 50% des accidents iatrogรจnes [52]. Ils sont รฉvitables dans environ 30 ร 60% des cas.
La gravitรฉ de ces accidents augmente de faรงon significative avec lโรขge, les facteurs de co-morbiditรฉ, lโรฉtat gรฉnรฉral des patients.
La mortalitรฉ liรฉe aux accidents iatrogรจnes est plus รฉlevรฉe en Afrique oรน les taux de dรฉcรจs varient entre 0,8 et 2% des cas en milieu chirurgical [22]. En France la mortalitรฉ liรฉe aux accidents iatrogรจnes est de lโordre de 0,2% [22]. Aux USA ils reprรฉsentent globalement la huitiรจme cause de mortalitรฉ [52]. En peropรฉratoire, 40% des dรฉcรจs par accidents iatrogรจnes sont imputables ร la chirurgie et les 60% ร lโanesthรฉsie [22]. Toutes les spรฉcialitรฉs chirurgicales touchant la cavitรฉ abdominopelvienne sont concernรฉes par ces accidents iatrogรจnes. Les lรฉsions survenant lors de la chirurgie ouverte sont essentiellement les mรชmes que celles liรฉes ร la chirurgie laparoscopique.
Il sโagit essentiellement des lรฉsions urรฉtรฉrales (section, ligature, plaie) ; les fistules ; les plaies viscรฉrales ; les lรฉsions vasculaires qui sont de loin les plus graves surtout celles survenant sur les gros vaisseaux [43]. Les accidents et incidents liรฉs ร lโanesthรฉsie lors de la chirurgie urologique les plus frรฉquents sont : les accidents cardiovasculaires (lโhypotension ; lโarrรชt cardio-circulatoire ; la poussรฉe hypertensive ; les troubles du rythme) ; les accidents respiratoires (25%des cas) ; les troubles digestifs (nausรฉes ; vomissement) ; les rรฉveils agitรฉs. Ces accidents sont plus frรฉquents lors de la chirurgie dโurgence [22].
Les autres accidents iatrogรจnes rencontrรฉs en urologie sont les lรฉsions urรฉtrales lors du sondage vรฉsical ; les infections urinaires secondaires au sondage vรฉsicalโฆ
Les accidents de levรฉe dโobstacle [12]
Lโhyperdiurรจse dโorigine nรฉphrogรฉnique qui accompagne la vidange brutale dโune RCU peut รชtre ร lโorigine de troubles hydro-รฉlectrolytiques graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital ร trรจs court terme. Ces accidents sont frรฉquents chez le sujet รขgรฉ surtout de sexe masculin du fait des obstacles urรฉtro-cervicoprostatiques qui constituent les causes de RCIU les plus rencontrรฉes. La dรฉshydratation sรฉvรจre avec risque de collapsus cardiovasculaire et de chocs hypovolรฉmiques ; les troubles รฉlectrolytiques dominรฉs par lโhypokaliรฉmie et lโhyponatrรฉmie constituent les principaux dรฉsordres de ce syndrome de levรฉe dโobstacle. Ces accidents sont plus graves si une IRA obstructive est dรฉjร installรฉe [12]. Ils peuvent รชtre prรฉvenus par un drainage progressif des urines encadrรฉ par une rรฉรฉquilibration hydro-รฉlectrolytique.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Rappels Anatomiques : Anatomie gรฉnรฉrale de lโappareil uro-gรฉnital
1.1. Dรฉfinition
1.2. Composition
1.3. Lโappareil urinaire
1.3.1. Le rein
1.3.2. Les uretรจres
1.3.3. La vessie
1.3.4. Lโurรจtre
1.4. Lโappareil gรฉnital masculin
1.4.1. La prostate
1.4.2. Les testicules
1.4.3. Les voies spermatiques
1.4.4. Le pรฉnis
2. Spรฉcificitรฉ de la chirurgie urologique
2.1. Risque Infectieux
2.1.1. รpidรฉmiologie
2.1.2. Maรฎtrise du risque infectieux en urologie
2.2. Risque Hรฉmorragique
2.3. Risque thromboembolique en chirurgie urologique
3. Score ASA
4. Les affections les plus lรฉtales en urologie
4.1. Les affections cancรฉreuses
4.1.1. Le cancer de la prostate
4.1.2. Le cancer de la vessie
4.1.3. Le cancer du rein
4.2. Les affections non cancรฉreuses
4.2.1. Les affections infectieuses
4.2.2. Les traumatismes urogรฉnitaux
4.2.3. Lโinsuffisance rรฉnale obstructive
4.2.4. Les accidents iatrogรจnes
4.2.5. Les accidents de levรฉe dโobstacle
DEUXIEME PARTIE
5. Cadre dโรฉtude
6. Patients et Mรฉthodes
6.1. Patients
6.2. Mรฉthode
7. Rรฉsultats
7.1. Rรฉpartition selon lโรขge
7.2. Rรฉpartition selon le sexe
7.3. Rรฉpartition selon le type de pathologie
7.4. Rรฉpartition des complications en fonction de la pathologie
8. Discussion
8.1. Les aspects รฉpidรฉmiologiques
8.1.1. Lโรge
8.1.2. Le sexe
8.1.3. Rรฉpartition des complications selon lโintervention chirurgicale
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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