RISQUE HEMORRAGIQUE EN CHIRURGIE UROLOGIQUE

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Vascularisation

La vascularisation rénale est assurée par les éléments du pédicule rénal, qui est composé dans 75 % des cas d’une artère et d’une veine. Elle est de type terminal.
Au sein du pédicule, l’artère rénale est l’élément le plus postérieur et la veine rénale est antérieure. Les ramifications du pédicule rénal sont très variables et le mode de division le plus fréquent des vaisseaux rénaux est décrit.

Vascularisation artérielle :

 Origine, trajet, terminaison des artères rénales
Les deux artères rénales ont pour origine les faces latérales de l’aorte abdominale. Elles naissent au même niveau, au tiers inférieur de L1, à environ 2 cm en dessous de l’origine de l’artère mésentérique supérieure. Elles se portent transversalement, oblique en bas et en arrière, vers chaque hile rénal. Leur diamètre est de 6 à 8 mm, et leur longueur de 3 à 4 cm à gauche et de 5 à 6 cm à droite.
Physiologiquement, leur débit est de 1,2 l/min, ce qui correspond à environ 20 % du débit cardiaque.
Chaque artère repose sur un pilier du diaphragme, puis sur le muscle grand psoas, et constitue l’élément le plus postérieur du pédicule rénal [Fig. 2]. À droite, l’artère rénale passe en arrière de la veine cave inférieure, puis en arrière de la veine rénale droite.
Chaque artère rénale se divise au hile en deux branches terminales principales qui cheminent de part et d’autre de la VES : un rameau antérieur dit prépyélique et un rameau postérieur dit rétropyélique. Chaque rameau se divise ensuite en branches intrarénales dites segmentaires supérieures et inférieures. Le calibre des ramifications artérielles antérieures est plus important que celui des ramifications postérieures.
 Microvascularisation
Les artères intrarénales segmentaires se ramifient en artères interlobaires qui traversent les parois du sinus rénal autour de chaque papille et cheminent à la surface des pyramides jusqu’à leur base [Fig. 1].
Les ramifications de l’artère rénale sont donc interpapillaires puis interpyramidales. À la base des pyramides rénales, elles donnent des artères arquées, qui cheminent entre le cortex et la médulla.
Les artères arquées se divisent pour donner les artères interlobulaires qui cheminent dans la portion radiée du cortex rénal. Les artères interlobulaire se dirigent vers la capsule du rein en se capillarisant en artères glomérulaires afférentes, qui vascularisent les néphrons. Chaque néphron reçoit ainsi une artériole afférente, qui forme un réseau de capillaires organisé en pelote, appelé glomérule rénal (ou glomérule de Malpighi), élément vasculaire du corpuscule rénal.
Les capillaires glomérulaires se rejoignent ensuite pour former l’artère glomérulaire efférente. Le diamètre de l’artériole efférente est plus petit que celui de l’artériole afférente, ce qui engendre une pression artérielle élevée dans le glomérule rénal. Autour de chaque néphron, l’artériole efférente donne naissance à un plexus capillaire cortical. Les artérioles efférentes juxtamédullaires et les artères interlobulaires donnent également des artérioles droites, les vasa recta, qui forment un plexus capillaire médullaire parcourant les pyramides rénales de la base au sommet. Toutes ces ramifications sont terminales et ne s’anastomosent pas entre elles.
 Territoires artériels
La grande variabilité des ramifications de l’artère rénale a rendu impossible la description d’une segmentation systématisée. Dans le cas d’une division de l’artère rénale en rameau pré et rétropyélique, le territoire du rameau antérieur est le plus étendu. Les ramifications du rameau antérieur irriguent la moitié ventrale des reins et une portion adjacente de la moitié dorsale. Il existe ainsi un plan avasculaire sur la partie postérieure de la convexité rénale.
 Variations des artères rénales
Les principales variations de l’artère rénale sont présentées sur la figure 3.
Dans 75 % des cas, il existe une seule artère rénale naissant de l’aorte abdominale et rejoignant le hile rénal. Il existe des variations dans le nombre des artères, dans leur niveau d’origine sur l’aorte abdominale, dans leur mode de division et leur trajet.
Lorsqu’une artère gagne directement l’un des pôles sans cheminer par le hile, elle est appelée artère polaire (supérieure ou inférieure). Lorsqu’elle est unique, l’artère rénale peut également se diviser précocement, avant le hile rénal.
 Branches collatérales des artères rénales [Fig. 2]
Chaque artère rénale donne plusieurs branches collatérales : • Une artère surrénale inférieure pour la glande surrénale ;• Un rameau urétéral pour l’uretère lombaire ;
• Des rameaux nodaux pour les noeuds lymphatiques ;
• Des rameaux capsuloadipeux pour la graisse périrénale.
Il existe autour de la convexité du rein un cercle artériel exorénal qui est un ensemble de rameaux anastomotiques [Fig. 1]. A partir de ce cercle, quelques rameaux peuvent traverser la capsule, mais ce réseau est insuffisant pour assurer la vascularisation rénale en cas d’obstruction de l’artère rénale. Outre l’artère rénale, ces rameaux peuvent avoir pour origine l’artère surrénale inférieure, le rameau urétéral, l’artère gonadique, une artère colique supérieure, des artères lombaires, voire l’aorte abdominale.

Vascularisation veineuse

 Origine, trajet, terminaison des veines rénales
Chaque veine rénale a pour origine la réunion des veines intrarénales à l’intérieur du sinus rénal. Les veines intrarénales dites segmentaires sont disposées en réseau péricaliciel puis péripyélique. Au hile rénal, le réseau péripyélique se résout en deux ou trois troncs veineux antérieurs, à l’origine de la veine rénale.
Le diamètre des veines rénales est de 10 mm, et leur longueur de 2 à 3 cm à droite et de 7 à 8 cm à gauche. Physiologiquement, le débit des deux veines rénales représente un tiers du débit de la veine cave inférieure soit environ 1200 ml/min, dont dépendent deux tiers du retour veineux total vers l’atrium droit. Chaque veine a un trajet transversal, oblique en haut et en dedans, et constitue l’élément le plus antérieur du pédicule rénal. Les veines rénales se terminent perpendiculairement sur les faces latérales de la veine cave inférieure, à la hauteur du disque L1-L2. Leur ostium cave est avalvulé.
À droite, la veine rénale se jette directement dans la veine cave inférieure.
À gauche, la veine plus longue, croise perpendiculairement la face ventrale de l’aorte abdominale en passant en arrière de l’artère mésentérique supérieure, dans la pince aortomésentérique [Fig. 2].
 Microvascularisation
Les capillaires du plexus cortical se rejoignent pour former les veinules étoilées qui rejoignent les veines interlobulaires satellites des artères dans la portion radiée du cortex rénal. Le sang passe ensuite dans les veines arquées puis interlobaires, qui reçoivent également des veinules droites issues du plexus capillaire médullaire. Les veines interlobaires, satellites des artères, sont ensuite à l’origine des veines intrarénales, puis de la veine rénale. Contrairement aux artères, les veines rénales sont largement anastomosées.
 Variations des veines rénales
La veine rénale est unique dans 90 % des cas. Dans les autres cas, elle peut être double, voire triple et accompagner une éventuelle artère polaire.
 Branches collatérales des veines rénales
Chaque veine rénale reçoit une veine surrénale inférieure de la glande surrénale, un rameau urétéral de l’uretère lombaire, des rameaux capsuloadipeux de la graisse périrénale. De même que le réseau artériel, la capsule adipeuse du reincontient un réseau veineux, le cercle exorénal, qui se déverse dans les veines voisines : suprarénales, coliques, urétérales. Ce réseau collatéral grêle peut s’hypertrophier en cas de pathologie tumorale, en particulier lorsqu’il existe un thrombus de la veine rénale.
La veine rénale gauche reçoit un plus grand nombre de collatérales, de plus
• La veine surrénale moyenne gauche sur son bord supérieur ;
• La veine gonadique gauche sur son bord inférieur ;
• Souvent l’anastomose de la veine lombaire ascendante : arc rénoazygo- lombaire (système supra cardinal gauche qui permet le plus souvent d’assurer le retour veineux rénal en cas d’obstuction de la veine rénale gauche distale), sur sa face postérieure [41] (Fig.2).

Vascularisation lymphatique

Les lymphatiques du rein forment dans le sinus et le pédicule rénale troisréseaux : devant, entre et derrière les vaisseaux. Ils se terminent dans les ganglions latéro aortiques droit et gauche situés entre les origines des artères rénales et mésentérique inférieure.
Ces lymphatiques sont en connexion avec les lymphatiques surrénaliens et génitaux surtout à gauche et avec les lymphatiques du foie et du colon droit àdroite.

Innervation

L’innervation rénale dépend du système nerveux autonome et du plexus rénal.
Les afférences sympathiques du plexus rénal proviennent des ganglions du tronc sympathique de T10 à L1, via le nerf petit splanchnique, le nerf splanchnique imus, le premier nerf splanchnique lombaire et le plexus coeliaque. Les afférences parasympathiques proviennent des nerfs vagues. Tous ces nerfs forment un plexus rénal périartériel qui peut présenter de petits ganglions rénaux, l’un d’eux étant à peu près constant, le ganglion aorticorénal.
Le réseau nerveux autonome pénètre dans le parenchyme rénal en longeant les axes vasculaires et la VES, et se distribue également dans la capsule rénale. Dans le parenchyme, il est essentiellement périvasculaire, et forme de riches plexus autour de l’artère interlobulaire et des artères afférentes, dont il va contrôler la vasoconstriction.

Uretère iliaque [24]

En arrière, il répond aux vaisseaux iliaques (artère iliaque primitive à gauche, et artère iliaque externe à droite) qu’il croise obliquement de haut en bas et de dehors en dedans.
En dehors, l’uretère répond au bord interne du muscle psoas, et aux vaisseaux génitaux qui lui restent parallèles.
En avant, il adhère au sac péritonéal. Du côté droit, il répond à l’extrémité inférieure du mésentère et à la terminaison de l’artère iléocaecocolique. Du côté gauche, il répond au mésosigmoïde.

Uretère pelvien

Lors de leur entrée dans le petit bassin, les uretères décrivent une courbe concave en avant et en dedans. Ils présentent une portion pariétale, puis viscérale.
Leurs rapports diffèrent en fonction du sexe :
 Chez la femme :
L’uretère est sur le plancher de la fossette ovarienne, longe les vaisseaux hypogastriques puis leurs branches antérieures (artère utérine en dehors de l’uretère, et artère vaginale en arrière accompagnées de volumineuses veines, postérieures utérines et vaginales). Le segment pariétal de l’uretère est postérieur dans la base du ligament large. Il croise alors l’artère utérine puis obliquement la face latérale du cul de sac du vagin [24].
 Chez l’homme :
L’uretère est situé juste en avant des vaisseaux hypogastriques à droite et en dedans de ces vaisseaux à gauche. Puis il suit en dedans l’artère génitovésicale jusqu’à la vessie. Dans ce trajet, il est en rapport en dedans avec le cul-de-sac para rectal, et en avant avec les branches antérieures de l’artère hypogastrique (artère ombilicale en haut, artères vésicoprostatiques et artère obturatrice en bas) et le nerf obturateur. Avant d’aborder le bas-fond vésical il croise en arrière le canal déférent et l’artère vésiculodéférentielle [24].

Portion vésicale [15]

De 15 à 20 mm, elle est située dans l’épaisseur de la paroi, elle traverse la couche musculeuse avant de cheminer sous la muqueuse jusqu’à l’orifice urétéra.
Ce trajet sous-muqueux est essentiel dans le mécanisme anti reflux physiologique lors de la miction.

Vascularisation des uretères

Vascularisation artérielle

L’uretère est irrigué par des artères urétériques d’origine variée :
• Les artères urétériques supérieures antérieure et postérieure se détachent soit de l’artère rénale soit de l’une de ses branches pyéliques, elles assurent la vascularisation de la partie supérieure de l’uretère.
• Les artères urétériques moyennes proviennent de l’artère testiculaire ou ovarique et se distribuent à l’uretère lombaire.
• L’artère urétérique inférieure se détache le plus souvent de l’iliaque interne près de son origine. Elle aborde l’uretère au-dessous du détroit supérieur et se divise à son contact en deux branches ascendante et descendante.
• Les artères urétériques courtes, naissent chez l’homme des artères vésicales inférieures et vésiculo-déférentielles. Chez la femme, elles naissent de l’artère utérine et des artères cervico-vaginales.
La vascularisation artérielle des uretères est segmentaire. Elle est riche pour les segments iliaques et pelviens, et plus pauvre pour le segment lombaire [15].
Les vaisseaux de l’uretère forment un plexus périurétéral sous-adventitiel
.Ce réseau est une excellente voie de suppléance permettant de disséquer l’uretère sur une grande longueur, à condition de respecter son adventice.

Vascularisation veineuse

La vascularisation veineuse est satellite de la vascularisation artérielle. Les veines urétérales se jettent essentiellement dans les veines rénales, gonadiques, iliaques internes et vésicales inférieures.

Vascularisation lymphatique

Le plexus adventitiel se draine dans les noeuds lymphatiques latérocaves, latéroaortiques, iliaques communs, iliaques externes et iliaques internes [15].

Innervation des uretères

L’innervation des uretères est riche et dépend du système nerveux autonome.
Elle provient des plexus rénaux pour les segments lombaires, des plexus hypogastriques pour les segments iliaque et pelvien [47].

La vessie

Anatomie descriptive de la véssie

La vessie est un réservoir musculo-muqueux ayant la capacité de se rétracter.
Cet organe permet de recueillir les urines provenant des uretères lors de la période de remplissage et leur émission au moment de la miction. Elle se comporte comme un viscère à géométrie variable se composant d’un socle trigonal fixe au contact du plancher pelvien surmonté d’une calotte mobile se déployant dans l’enceinte abdominale selon un volume proportionnel à l’état de réplétion [29,68]

Situation

Lorsqu’elle est vide, la vessie est un organe purement pelvien. Pleine, elle déborde largement le bord supérieur de la symphyse pubienne et fait saillie dans l’abdomen [12].
 Chez l’homme, elle est située au-dessus du plancher pelvien et de la prostate, en avant et au-dessus du rectum et de vésicule séminale (Fig.5).
 Chez la femme, elle est placée au-dessus du plancher pelvien, en avant de l’utérus et du vagin (Fig. 6).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. RAPPELS ANATOMIQUES
1.1. Anatomie des reins
1.1.1. Morphologie externe
1.1.2. Morphologie interne
1.1.2. Vascularisation
1.1.2.1. Vascularisation artérielle :
1.1.2.2. Vascularisation veineuse
1.1.2.3. Vascularisation lymphatique
1.1.3. Innervation
1.1.4. Rapports
1.1.5. Rapports dans la région lombaire
1.1.5.1. Moyens de fixité, fascia rénal et capsule adipeuse
1.1.5.2. Rapports avec la paroi abdominale postérieure
1.1.5.3. Rapports avec les autres organes rétropéritonéaux
1.1.5.4. Rapports avec les organes intrapéritonéaux
1.6. Les uretères
1.6.1. Morphologie
1.6.2. Moyens de fixité
1.6.3. Rapports
1.6.3.1. Uretère lombaire
1.6.3.2. Uretère iliaque
1.6.3.3. Uretère pelvien
1.6.3.4. Portion vésicale
1.6.4. Vascularisation des uretères
1.6.4.1. Vascularisation artérielle
1.6.4.2. Vascularisation veineuse
1.6.5. Innervation des uretères
1.7. La vessie
1.7.1. Anatomie descriptive de la véssie
1.7.1.1. Situation
1.7.1.2. Morphologie
1.7.1.3. Capacité et dimensions
1.7.1.4. Moyens de fixité de la vessie
1.7.2. Structure
1.7.3. La loge vésicale
1.7.3.1. Définition et limites de la loge vésicale :
1.7.3.2. Situation
1.7.3.3. Parois de la loge vésicale
1.7.3.4. Rapports de la loge vésicale
1.7.4. Vascularisation
1.7.4.1. La vascularisation artérielle
1.7.4.2. La vascularisation veineuse
1.7.4.3. Réseau lymphatique
1.7.5. Innervation de la vessie
1.8. Loge prostatique
1.8.1. Les limites de la loge prostatique
1.8.2. Configuration externe
1.8.2.1. Situation
1.8.2.2. Forme
1.8.2.3. Dimensions
1.8.3. Moyens de fixité
1.8.4. Les rapports
1.8.4.1. Rapports intrinsèques :
1.8.4.2. Rapports extrinsèques
1.8.5.1. Vascularisation artérielle
1.8.5.2. Vascularisation veineuse
1.8.5.3. Drainage lymphatique
1.8.6. Innervation
2. RISQUE HEMORRAGIQUE EN CHIRURGIE UROLOGIQUE
3. MANIFESTATIONS CLINIQUES D’UNE HEMORRAGIE
3.1. Diagnostic positif
3.1.1. Circonstances de découverte
3.1.2. Examen clinique
3.1.3. Examens complémentaires : faire un bilan de crase, NFS, Groupage sanguin
3.2. Diagnostic de gravité : le choc hémorragique
3. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
3.1. Le remplissage vasculaire
3.2. La transfusion sanguine
3.3. L’acide tranexamique et l’acide aminocaproïque
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE DE L’ETUDE
2. PATIENTS ET METHODE
2.1. Patients
2.1.1. Population d’étude
2.1.2. Critères d’inclusion
2.1.3. Critères de non inclusion
2.2. Méthode
2.2.1. Type d’étude
2.2.2. Recueil de données
2.2.3. Les paramètres étudiés
3. RESULTATS
3.2. Données sociodémographiques
3.2.1. Répartition selon l’âge
3.2.2. Répartition selon le sexe
3.3. Données préopératoires
3.3.1. Répartition selon les antécédents
3.3.2. Le type d’affection
3.3.3. Indications chirurgicales
3.3.4. Données biologiques préopératoires
3.3.4.1. Taux d’hémoglobine
3.3.4.2. Taux de plaquettes
3.3.4.3. Taux de prothrombine
3.4. Données peropératoires
3.4.1. Type d’anesthésie
3.4.2. Utilisation prophylactique d’acide tranexamique :
3.4.3. Pertes sanguines
3.4.4. Durée d’intervention
3.4.5. Evolution favorable
3.4.6. Evolution défavorable
4. DISCUSSION
4.1. La fréquence
4.2. Données sociodémographiques
4.2.1. Le sexe
4.2.2. L’âge
4.3. Données pré-opératoires
4.3.1. Les antécédents
4.3.2. Indications chirurgicales
4.4. Les données biologiques
4.4.1. L’hémoglobine préopératoire
4.5. Les données peropératoire
4.5.1. Type d’anesthésie
4.5.2. Utilisation prophylactique d’acide tranexamique
4.5.3. Les Pertes sanguines
4.6. La durée d’intervention
4.7. Données post opératoires
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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