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Le cours de la maladie
Il se divise en 3 grandes parties (figure n° 02) :
– L’infection primaire à VIH (passe souvent inaperçue : fièvre, enflure des ganglions, mal de gorge douloureux), éruptions de la peau, une diarrhée et des maux de tête. Ce sont les symptômes les plus communs et ceux-ci vont disparaître après 1-2 mois.
– La période de séropositivité asymptomatique (latencclinique)
– Le stade de SIDA clinique n’est atteint que plusieurs années après l’infection initiale. (apparition de maladies ou infections opportunistes ou de cancers). La présence du virus augmente vertigineusement dansles premières semaines puis va diminuer à mesure de l’intervention du système immunitaire. Cette mesure augmentera de nouveau lorsque le stade véritable du SIDA sera atteint (après la période de latence clinique).
Dépistage lors de la CPN
Le dépistage sérologique qui doit être proposé lelusp tôt possible au cours de la grossesse à toute femme enceinte, qui est lib re de le refuser. Une 2e sérologie VIH peut être proposée en fin de grossesse aux femmes désirant allaiter n’ayant pas bénéficié de sérologie en début de grossesse. Leagnosticdi n’est confirmé qu’après 03 tests positifs selon le protocole national à Mad agascar
Dépistage de l’enfant
Si l’enfant est né d’une mère séropositive ou procède :
– à <18 mois : test virologique (PCR à partir de 1 mo is et demi, sinon HIV RNA, UP Ag P24 à partir de 2 semaines si disponible ) ;
– à 12 à 18 mois : test sérologique.
• L’étude des anticorps sériques
– les IgA spécifiques : leur présence dans le sérum ste le témoin d’une synthèse active et donc d’une infection. La spécificité est de 95 % en Western blot et la sensibilité évolue de 10 % à la naissance à 50 % après l’âge de 6 mois ;
– les IgM spécifiques : leur production n’est pas constante et ne semble pas persister au-delà de l’âge de 6 mois ;
– les IgG spécifiques : les IgG transmises de la mèreà l’enfant peuvent persister jusqu’à l’âge de 18 mois. Il faut donc co mparer les profils d’anticorps de la mère et de l’enfant. Seuls sont pris en considération : un titre croissant d’anticorps en ELISA, ou l’apparition de bandes nouvelles en Western blot, ou la réapparition d’un type d’anticorps perdu auparavant.
• Le diagnostic précoce peut être fait dans 95 % descas sur 3 prélèvements (1ère semaine de vie, 1er et 3e mois de vie). En pratique, trois situations peuvent être individualisées :
– cultures lymphocytaires ou PCR ADN demeurant négatives à l’âge de 3 mois : enfant non infecté ;
– cultures lymphocytaires ou PCR ADN positives avant l’âge de 3 mois : enfant infecté ;
– culture ou PCR ADN négatives à la naissance puis se positivant entre l’âge de 1 et 3 mois : enfant infecté.
La transmission mère/enfant
Risque de transmission materno-fœtale du VIH1
Il est évalué à 20 %. La transmission du VIH2 est are. La transmission virale est influencée par la charge virale maternele, l’âge, la virulence de la souche, l’efficacité de la réponse immunitaire de l’enfantà l’infection virale, les co-infections maternelles, notamment les IST, les modalités de l’accouchement.
Allaitement maternel
C’est un mode non négligeable de transmission virale (risque multiplié par 2). Dans les pays en voie de développement, la sérologie de l’enfant de mère contaminée doit être surveillée au-delà de la période d’allaitement.
Infection par le VIH-1 de l’enfant
Elle est en rapport dans plus de 80 % des cas avec une contamination materno-fœtale. Le taux de survie global à 6-7 ans est d’environ 70 %.
• Évolution précocement sévère (15 à 20 % des cas) : peut-être favorisée par une contamination in utero précoce, elle se manifeste par une polyadénopathie et (ou) une hépatosplénomégalie, et par une progression vers le stade sida en 3 à 15 mois [décroissance rapide du taux de lymphocytes CD4, infections opportunistes et (ou) bactériennes, encéphalopathie associée à un déficitimmunitaire sévère (70 à 80 % des cas). La survie moyenne est inférieure à 10 % à 5 a ns.
• Évolution lentement progressive (80 à 85 % des cas) : peut-être associée à une contamination in utero tardive, elle est grossièrement similaire à celle de l’adulte, avec délai moyen d’apparition du sida de 6 à 8 ans. La numération des lymphocytes CD4 est proche de celle d’enfants non infectés. Les infections bactériennes, la pneumopathie interstitielle lymphoïde (20 à 30 %), les retards cognitifs (20 à 30 %) sont fréquents. Le sarcome de Kaposi est rare. La survie moyenne est de 95 % à 5 ans.
Prévention
Antirétroviraux anti-VIH
Les cibles des médicaments anti-VIH actuellement disponibles sont 2 enzymes spécifiques du VIH : la reverse transcriptase et la protéase.
• Inhibiteurs de la reverse transcriptase
* Analogues nucléosidiques :
– Zidovudine (AZT) = Rétrovir
– Didanosine (ddI) = Videx
– Zalcitadine (ddc) : Hivid
– Lamivudine (3TC) = Epivir
– Stavudine (d4T) = Zerit
* Inhibiteurs non nucléosidiques :
– Névirapine : Viramune
– Loviride
– Delavirdine
• Inhibiteurs de protéases
– Saquinavir = Invirase
– Ritonavir = Norvir
– Indinavir = Crixivan
– Nelfinavir = Viracept
Prévention de la transmission verticale
La prévention de la transmission verticale du virus VIH1 par l’azidothymidine (AZT) s’adresse aux patientes asym ptomatiques ayant plus de 200 lymphocytes CD4/l. Ce traitement diminue d’environ deux tiers la contamination fœtale (8 % dans le groupe traité contre 26 % dans le groupe placebo – essai franco-américain ACTG 076). Il vise à diminuer la charge virale maternelle et le transfert viral à l’enfant. L’AZT franchit la barrière placen taire par simple diffusion sans accumulation fœtale ; il n’a pas été à ce jour resp onsable d’effet tératogène dans l’espèce humaine. Néanmoins, les risques potentiels à long terme ne sont actuellement pas connus.
Chez les femmes séropositives à Madagascar, la prophylaxie aux ARV est indiquée à partir de la 28ème semaine d’aménorrhée.
Ce traitement est myélotoxique il faut surveiller la numération formule sanguine.
D’autres mesures préventives sont en cours d’étude : immunothérapie passive (IgG-CD4) au 3e trimestre, immunothérapie active et inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase reverse.
En ce qui concerne l’accouchement, l’intérêt d’unecésarienne programmée avant l’entrée en travail pour éviter la contamination perpartale reste discutée. En France, l’accouchement a lieu par les voies naturelles en dehors d’une indication obstétricale à la césarienne ou d’une rupture prématurée des membranes avec des conditions locales non favorables à un déclenchement (l’analgésie péridurale est possible en l’absence de contre-indication chez une patiente asymptomatique).
La désinfection vaginale par des substances virucides lors de l’accouchement est recommandée. Il faut éviter la upture trop précoce des membranes, toute lésion de la peau et des muqueuse de l’enfant, et le baigner avec une solution antiseptique avant de réaliser les soins. Les soins oculaires sont classiques. L’enfant ne sera pas séparé de sa mèremais l’allaitement maternel est contre-indiqué.
Prévention de la diffusion de l’infection par le VIH
Tout sujet séropositif doit recevoir des conseils prophylactiques visant à éviter la diffusion de l’infection et les recontaminations. Un climat de confiance et de dialogue doit s’instaurer, assurant le sujet du respect du secret médical. En salle de travail et dans les suites de couches, le personnel doit respecter les mesures d’hygiène concernant le sang et les sécrétions génitales (port de blouse imperméable, de gants, de lunettes pour l’accouchement ; les linges et garnitures souillés de sang seront mis dans des sacs spéciaux). La contamination professionnelle est rare (de l’ordre de 0,4 % à la suite d’une piqûre accidentelle avec le sang d’un sujet infecté).
Contraception
Elle sera évoquée en suites de couches.
Elle fait appel au préservatif masculin associé à al contraception orale en l’absence de contre-indication à cette dernière. Le dispositif intra-utérin n’est envisageable que chez des femmes à faible risque de maladies sexuellement transmissibles et à l’état immunitaire conservé.
Mesures médico-sociales
Pour la prise en charge, toute patiente séropositive peut bénéficier de l’aide médicale gratuite. L’aide des services sociaux et une prise en charge psychosociale sont souvent utiles sur ce terrain.
Conséquences thérapeutiques
En cas de poursuite de la grossesse
Le bilan maternel explore l’état immunitaire et recherche une infection associée ou opportuniste. Dans 90 % des cas, la patiente est asymptomatique (catégorie clinique A de l’infection par le VIH). Le suivi de la grossesse sera pluridisciplinaire (obstétricien, interniste, structure de soutien psychosocial).
Au cours du 3e trimestre de la grossesse, il faut contrôler la nu mération plaquettaire et les sérologies [syphilis, hépatiteB (risque de transmission verticale périnatale), hépatite C (prophylaxie de la transmission nosocomiale)], rechercher un portage cervico-vaginal [levures (candida), streptocoques B, Chlamydiæ ], et rechercher les lésions d’herpès, condylomateuses dela filière génitale et de dysplasie du col.
Mesures thérapeutiques
• Traitement d’une infection associée : les candidoses vaginales sont fréquentes (même avec un compte de CD4 > 500/l), récurrentes, souvent résistantes aux traitements habituels. Le kétoconazole (Nizoral) est contre-indiqué chez la femme enceinte.
• Traitement d’une thrombopénie maternelle (<100 000/l) dont l’apparition n’est pas parallèle à la sévérité du déficit immunita re et qui entraîne rarement une thrombopénie fœtale. Il fait appel en première intention à l’AZT.
• Prévention primaire des infections opportunistes (pneumocystose et toxoplasmose si CD4 < 200/l) chez les patientes ayant un déficit immunitaire. Le Bactrim est à éviter au cours du premier trimestre de la grossesse et près du terme (risque d’hyperbilirubinémie néonatale).
Chez nous, on suit le protocole selon la politique nationale de la PTME du VIH/SIDA, dans le cadre du plan d’action du MAP.
Ce traitement (trithérapie) comprend 4 périodes selon le protocole National :
• Pendant la grossesse :
AZT (300 mg) + 3TC (150 mg) (1-0-1) + NELFINAVIR (250 mg) (5-0-5) « À noter que l’ EFAVIRENZ est contre indiqué chez les femmes enceintes ».
• Pendant l’accouchement : AZT par voie intraveineuse à la dose de 2mg/kg la 1ère heure puis 1 mg/kg/h jusqu’au clampage du cordon associé à NVP (200 mg) en mono dose, protocole à débuter 4 h avant l’intervention en cas de césarienne élective.
(L’opération césarienne programmée est indiquée àecniveau en l’absence de charge virale).
• En post partum :
Sans AME : AZT + 3TC pendant 14 jours
Avec AME : AZT + 3TC +NELFINAVIR (250 mg) (5-0-5) pendant 6 mois
• chez l’enfant :
– Si nouveau-né à terme : AZT sous forme de sirop a la dose de 2mg/kg/6h en 4 prises pendant les 6 premières semaines de vie ou 1.5 mg/kg en IV +NVP (200 mg) mono dose 2mg/kg dans les 4 heures suivant la naissance.
– Si prématuré (- de 35 SA) : AZT injectable 1.5 mg/k toutes les 12h pendant 2 semaines puis 2mg/kg toutes les 8h pendant 4 semaines + NVP (200 mg) mono dose 2mg/kg dans les 4 heures suivant la naissance.
En Afrique
L’Afrique subsaharienne est toujours la région la plus touchée en 2002: 29 400 000 de cas infectés.
Mais, il existe en Afrique subsaharienne de grandes différences de niveaux d’infection.
– L’Afrique centrale et de l’est a été la zone de prédominance du VIH dés 1983, d’abord dans les grandes villes (ex-Zaïre, R wanda, Ouganda) avec d’emblée l’évidence d’une transmission hétérosexuelle (sex atior proche de l’unité). La prévalence est actuellement stable, de l’ordre de 5 à 10% chez les adultes de 15 à 49 ans, en dépit d’une situation de guerre larvée dansles pays des Grands Filets.
– Alors que l’Afrique australe a été relativement épargnée jusqu’en 1988, elle est actuellement la plus gravement atteinte : l’épidémie a pris une ampleur considérable, la prévalence étant de l’ordre de 20à 25% au Botswana, en Namibie, au Swaziland, au Zimbabwe. Ceci remet en cause le devenir de certains pays comme l’Afrique du Sud.
– En Afrique de l’ouest, où la maladie a été rapportée en 1986, la prévalence est relativement stable inférieure à 5% (Sénégal, Gabon : moins de 2%), à l’exception de la Côte d’Ivoire (10 à 15%), mais aussi du Burki na-Faso, du Togo, du Bénin, du Cameroun (5 à 10%).
Mais selon une enquête récente, il y a plus de 2 femmes contaminées pour 1 homme en Côte d’Ivoire et parmi les femmes enceinte s Ivoiriennes, 8 à 10 % sont séropositives. Du coup, le taux de transmission dela mère à l’enfant est de 25 %.
Récapitulation
• Monde :
– 42,5 Millions PVVIH estimé en 2004
– 2/3 en Afrique subsaharienne
– 14 000 personnes infectées /jour
– 1 nouveau infecté toutes les 4 secondes
– 1 décès toutes les 10 secondes
• USA :
– 1/3 sujets porteurs du VIH ne savent pas qu’ils sont séropositifs
– Découverte au stade SIDA sont très nombreux
– Risque VIH via Internet x 6
• Afrique et PVD :
– 95 % malades vivant dans les PVD
– 3 Millions PVVIH en Afrique
– 40 000 PVVIH sous Traitement antirétroviral
• Madagascar : Estimation 160 000 cas en 2004
– 1/15 millions Habitants en 1987
– 1/5 000 Hab en 1990
– 1/1 500 Hab en 1995
– 1/600 Hab en 2000
– 1/95 Hab en 2002 et 2005
Transmission materno-fœtale
Le taux de contamination de la mère à l’enfant en France est de 20 %, plus élevé en Afrique (30 à 40 %). La transmission s’effectue essentiellement dans la période périnatale (fin de la grossesse, accouchement). La transmission par allaitement maternel est également possible.
Certains facteurs augmentent le risque de transmission de la mère à l’enfant : maladie symptomatique chez la mère et (ou) taux diminué de lymphocytes CD4 et (ou) charge virale plasmatique élevée.
La transmission du VIH de la mère à l’enfant consti tue un problème de santé publique majeur notamment dans les pays en voie de développement. On estime que 4 millions d’enfants ont été infectés depuis le début de l’épidémie, que 3 millions en sont morts et que 600.000 enfants sont infectés chaque année. La majorité de ces infections (90%) surviennent en Afrique subsaharienne.
La transmission du VIH-1 est estimée entre 15 et 48% selon les régions du monde contre 1 à 2 % pour le VIH-2.
De nombreux essais ont montré qu’une série d’interventions et surtout l’administration de médicaments antirétroviraux à la fin de la grossesse pouvait réduire de façon significative la transmission du VIH de la mère à l’enfant.
Une étude consistant à évaluer le statut sérologique des enfants nés de mères séropositives au VIH s’avère donc nécessaire d’unepart pour saisir l’importance et d’autre part pour mieux comprendre les facteurs influençant cette transmission.
La tendance à la féminisation de l’infection est une particularité du continent Africain.
Près de 60 % des PVVIH en Afrique sont de sexe féminin et la transmission du VIH chez les femmes en âge de procréer se fait principalement par voie hétérosexuelle selon l’ONU/SIDA, 2004.
L’infection pédiatrique apparaît de plus en plus comme un problème majeur de santé publique. Pour la seule année 2003, l’ONU/SIDA a estimé à 630 000 le nombre d’enfants infectés par le VIH et le nombre de décès à 490 000.
Par ailleurs des études ont montré que la transmission mère enfant de l’infection à VIH se faisait essentiellement pendan t la grossesse, au cours de l’accouchement, ou pendant l’allaitement maternel.
Sans traitement, lorsqu’une mère est infectée par el VIH, le risque qu’elle transmette le VIH à son enfant est de 10 à 40%. Ce risque est considérablement réduit (autour de 2 à 5%) par une prise en charge appropri ée de la mère et du nouveau-né.
Lorsqu’une femme séropositive au VIH est enceinte, le risque de transmission du VIH à son enfant est estimé à 35 % sans chimioprophylaxie antirétrovirale. Entre 15 et 20% des enfants sont infectés par le VIH pendant la grossesse, 50 % pendant l’accouchement et 33 % pendant l’allaitement maternel.
La grande majorité des femmes enceintes séropositives au VIH vivent en Afrique et les taux de mortalité infantile ont doublé au cours des dernières années dans les pays les plus durement frappés du continen.
Sans traitement ARV, un tiers environ des enfants nés de mères avec le VIH-1 risquent d’être contaminés par le virus avantou pendant l’accouchement, ou par l’allaitement maternel. La transmission materno -fœtale du VIH est le deuxième mode de transmission du VIH le plus courant en Afrique subsaharienne, après les rapports sexuels hétérosexuels.
A Madagascar, le taux de prévalence en 2005 est de 0,95% et selon l’objectif de MAP, ce taux va diminuer de <0,8% en 2012.
POLITIQUE NATIONALE SUR LA PTME A MADAGASCAR
Afin de contribuer à la réduction ou du moins au maintien du taux de la séroprévalence du VIH en dessous de 1%, Madagascarprojette la mise en œuvre d’un programme national de PTME.
Cadre institutionnel
Au niveau central
• Le Ministère chargé de la Santé joue un rôle primordial dans l’élaboration des politiques, la planification stratégique ainsi quel’élaboration des normes directives et guides relatifs au programme. Il assure également la supervision et l’évaluation du programme.
• Le comité national de lutte contre le SIDA (CNLS) est l’institution chargée de l’orientation politique et stratégique, de la coordination nationale et du suivi-évaluation des actions mises en œuvre.
Au niveau périphérique
L’opérationnalisation effective des interventions de PTME revient aux structures décentralisées telles que :
– les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU),
– les Centres Hospitaliers Régionaux (CHR),
– les Centres Hospitaliers de District (CHD),
– les Centres de Santé de Base niveau 2 (CSB2),
– les structures sanitaires parapubliques (centres de santé militaires), privées et confessionnelles.
Les activités de PTME font partie intégrante de lamaternité sans risque. Elles sont généralement intégrées dans le paquet nimummi d’activités des services de santé maternelle et infantile des hôpitaux et des centres de santé publics et privés.
Les partenaires multisectoriels et multidisciplinaires
Il s’agit surtout des agences bilatérales, onusiennes, les organisations non gouvernementales et la société civile.
Le comité national de pilotage du programme PTME
Sous la responsabilité du Ministère chargé de la Santé, le comité finalise et actualise les différents documents et outils de travail, de mise en œuvre et de gestion du programme national de PTME.
Il est constitué par les différentes institutions ationales et internationales, ainsi que toutes les parties prenantes et concernées par la lutte contre le VIH/SIDA.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. DEFINITIONS
1.1. Qu’est-ce que le VIH et le SIDA ?
1.2. Types
1.3. Le système immunitaire
1.4. Modes de transmission
1.5. Transmission mère/enfant
2. GENERALITES ET RAPPELS
2.1. Reproduction du VIH
2.2. Le cours de la maladie
2.3. Dépistage lors de la CPN
2.4. Dépistage de l’enfant
2.5. La transmission mère/enfant
2.5.1. Risque de transmission materno-foetale du VIH1
2.5.2. Allaitement maternel
2.5.3. Infection par le VIH-1 de l’enfant
2.6. Prévention
2.6.1. Prévention de la transmission verticale
2.6.2. Prévention de la diffusion de l’infection par le VIH
2.6.3. Contraception
2.6.4. Mesures médico-sociales
2.7. Conséquences thérapeutiques
2.7.1. En cas de poursuite de la grossesse
2.7.2. Mesures thérapeutiques
3. EPIDEMIOLOGIE
3.1. Dans le monde
3.2. En Afrique
3.3. A Madagascar
3.4. Récapitulation
3.5. Transmission materno-foetale
4. POLITIQUE NATIONALE SUR LA PTME À MADAGASCAR
4.1. Cadre institutionnel
4.1.1. Au niveau central
4.1.2. Au niveau périphérique
4.1.3. Les partenaires multisectoriels et multidisciplinaires
4.1.4. Le comité national de pilotage du programme PTME
4.2. Le programme de PTME
4.2.1. Objectifs
4.2.2. Orientations stratégiques
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE ET ORGANISATIONNELLE DE LA PTME
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Lieu d’étude
1.2. Les missions du centre de référence
1.2.1. La prise en charge médicale des patients à VIH
1.2.2. Le soutien psychosocial
1.2.3. La promotion de la recherche et de l’action communautaire
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population d’étude
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères d’exclusion
2.4. Echantillonnage
2.5. Approche méthodologique
2.5.1. Une analyse organisationnelle
2.5.2. Une analyse épidémiologique des cas retenus
2.5.3. Une analyse de l’adéquation ou de la pertinence du système au niveau du service de référence étudié
2.6. Recueil des données
2.7. Saisie et traitement
2.8. Analyse des données
2.9. Limite et éthique
2.10. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Organisation
3.2. Analyse épidémiologique
3.2.1. Nombre de cas
3.2.2. Profil épidémiologique de chaque cas
3.2.3. Résumé
3.3. Analyse de l’adéquation (pertinence) des activités par rapport aux objectifs visés
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Méthodologie
1.2. Résultats de l’étude
1.2.1. Organisation des activités au niveau du centre de référence
1.2.2. Analyse épidémiologique
2. SUGGESTIONS
2.1. Renforcement des ressources humaines et matérielles
2.1.1. Objectif
2.1.2. Stratégies
2.2. Organisation répertoriée des formations sanitaires
2.2.1. Objectif
2.2.2. Stratégies
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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