Soutenance mémoire
Définition de la schizophrénie
La schizophrénie est une pathologie chronique complexe qui se caractérise par des distorsions fondamentales de la pensée, des perceptions ainsi que des affects inappropriés. Elle se traduit schématiquement par une perception perturbée de la réalité, des manifestations productives, comme des idées délirantes ou hallucinations, et des manifestations passives, comme un isolement social et relationnel. (3) Il existe 3 types de symptômes qui peuvent se manifester :
‐ PRODUCTIFS : Rassemblent les délires et les hallucinations et peuvent se traduire en un sentiment de persécution (paranoïa), mégalomanie, des idées délirantes invraisemblables et excentriques, voir des hallucinations sensorielles, souvent auditives mais aussi visuelles, olfactives, tactiles ou gustatives.
‐ NEGATIFS : Appauvrissement affectif et émotionnel. Le patient se met en retrait et s’isole progressivement de son cercle familial, amical et social. Il présente moins d’intérêt et de volonté et davantage d’apathie, ce qui peut ressembler à une dépression.
‐ DISSOCIATIFS : Désorganisation de la pensée, des paroles, des émotions et des comportements corporels. La cohérence et la logique du discours et des pensées sont perturbées. Le patient est moins attentif, présente des difficultés à se concentrer, mémoriser, comprendre ou se faire comprendre. Il peut avoir des difficultés à planifier des tâches simples comme faire son travail ou des courses.
La maladie se révèle généralement au cours de l’adolescence, entre 15 et 25 ans, mais elle débute le plus souvent plus tôt, sous une forme atténuée. La fréquence de survenue de la schizophrénie est identique dans les deux sexes. Le traitement psychotrope est le fer de lance de cette prise en charge. Les stratégies psychothérapeutiques restent indispensables ainsi que toutes les mesures psychosociales. Ce sont justement ces molécules antipsychotiques qui sont les plus utilisées aujourd’hui, avec une recommandation particulière pour des molécules dites de seconde génération ou atypiques, même si celles-ci peuvent causer d’autres dérégulations métaboliques comme nous allons le voir.
Définition des troubles bipolaires
Le trouble bipolaire est une pathologie chronique débutant chez l’adulte jeune et dont le handicap est très important. Il s’agit d’un trouble récurrent de l’humeur alternant des phases d’expansion de l’humeur avec une augmentation de l’énergie et des activités (manie ou hypomanie), et des baisses de l’humeur (dépression), avec des intervalles libres plus ou moins longs. (4)
‐ Les troubles bipolaires de type I sont caractérisés par la présence d’au moins un épisode maniaque ou mixte.
‐ Les troubles bipolaires de type II sont caractérisés par la survenue d’un ou de plusieurs épisodes dépressifs majeurs et d’au moins un épisode d’hypomanie.
L’élargissement de la définition des troubles bipolaires de type II montre que la moitié des patients actuellement diagnostiqués avec un épisode dépressif unipolaire pourraient souffrir d’un trouble bipolaire II non reconnu, et qu’environ le même nombre de patients dépressifs légers pourraient être des bipolaires mineurs. Les efforts de recherche visant à affiner les critères de diagnostic du trouble bipolaire ont pour objectif une reconnaissance plus précoce et complète de la maladie afin de fournir un traitement pharmacologique et non pharmacologique approprié dès le début de la maladie pour anticiper la souffrance individuelle, les comportements suicidaires et l’augmentation des coûts socio-économiques pour la société. (5) Dès le premier épisode, le trouble bipolaire doit être considéré comme une maladie potentiellement récurrente car il est caractérisé par la présence de récurrences chez plus de 90 % des patients. La présence fréquente et simultanée de symptômes psychotiques induit un risque important de confusion avec la schizophrénie. Malgré le peu d’études économiques disponibles, le coût associé au trouble bipolaire est élevé et représente environ 75 % des dépenses attribués à la schizophrénie. L’impact économique des traitements régulateurs de l’humeur est majeur. Cependant, seuls 25 % des patients bipolaires reçoivent un traitement adéquat.De plus, certaines molécules prescrites dans cette indication peuvent induire une prise de poids en association médicamenteuse (valproate de sodium, sels de lithium..).
Taux de morbi-mortalité
Environ la moitié des patients souffrant de schizophrénie font au moins une tentative de suicide au cours de leur vie. Entre 10 et 20% en meurent, surtout dans les premières années. L’usage régulier du cannabis avant 18 ans double le risque de schizophrénie. Les troubles psychiatriques sont responsables d’une forte mortalité : 12 000 morts par suicide auxquels s’ajoute la surmortalité non suicidaire (accidents, consommation drogues, tabac, alcool..) Même si la première cause de cette surmortalité reste le suicide, l’ensemble des causes naturelles est impliqué, en particulier les pathologies cardiovasculaires. Or, l’obésité dont la prévalence dans la schizophrénie est 1,5 à 4 fois plus élevée qu’en population générale, augmente le risque de mortalité prématurée par coronaropathie, accident vasculaire cérébral, ou diabète de type 2. De même, de nombreuses études ont retrouvé des taux de prévalence de diabète de type 2 et de syndrome métabolique 2 fois plus élevés chez les patients souffrant de schizophrénie que dans la population générale, et selon l’étude CATIE, à l’inclusion, 30% des patients présentent un diabète, 62% souffrent d’une hypertension artérielle et 88% de ceux présentant une dyslipidémie n’étaient pas traités pour ces troubles. Le taux de morbidité y est également très important, puisque moins de 10% des psychotiques ont une activité professionnelle, ce qui rend compte du handicap de cette pathologie. Enfin ces troubles psychiques représentent un coût important de la santé publique qui dédie 10% de son budget à ces pathologies et occupe jusqu’à un cinquième des lits d’hospitalisation.
Étiologie et mécanisme d’action
L’utilisation de médicaments antipsychotiques implique un compromis difficile entre l’avantage de soulager les symptômes psychotiques et le risque d’effets indésirables troublants, qui peuvent parfois mettre la vie des patients en danger. Physiologiquement, la dopamine freine la libération d’acétylcholine. Le blocage des récepteurs dopaminergiques, cible principale des antipsychotiques, lève ce frein et induit une libération excessive d’acétylcholine et un déséquilibre entre les concentrations de dopamine et d’acétylcholine, à l’origine de mouvements anormaux. Les nouveaux APA, en particulier la clozapine et l’olanzapine, ont généralement tendance à causer plus de problèmes liés au syndrome métabolique, comme l’obésité et le diabète de type 2. Les effets anticholinergiques sont particulièrement importants avec les APT à faible liaison, ainsi qu’avec la clozapine, un APA. Tous les antipsychotiques sont associés à une probabilité accrue de sédation, de dysfonctionnement sexuel, d’hypotension posturale, d’arythmie cardiaque et de mort cardiaque subite. Les médecins de premier recours doivent comprendre les profils d’effets indésirables individuels de ces médicaments. En effet, même si des effets extrapyramidaux ont été précédemment décrit lors de l’utilisation de certaines classes d’antipsychotiques, l’apparition d’un syndrome métabolique peu après une initiation de traitement est fortement imputable à la dite classe psychopharmacologique. C’est pourquoi nous nous sommes intéressés de plus près à l’effet aussi bien bénéfique de ces neuroleptiques, mais aussi aux risques encourus par le patient traité par certaines de ces molécules.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE 1 : LES MALADIES MENTALES ET TRAITEMENTS ASSOCIES
I. Généralités
I.1. Définition de la schizophrénie
I.2. Définition des troubles bipolaires
I.3. Épidémiologie
I.3.1. Prévalence en France
I.3.2. Taux de morbi-mortalité
I.4. Description des classes d’antipsychotiques
I.4.1. Historique
I.4.2. Classification des antipsychotiques
I.4.3. Généralités des antipsychotiques typiques
I.4.4. Généralités des antipsychotiques atypiques
I.5. Molécules et indications associées
I.6. Effets indésirables associés aux neuroleptiques
I.6.1. Étiologie et mécanisme d’action
I.6.2. Classification des effets indésirables
I.6.2.1. Effets extrapyramidaux
I.6.2.2. Effets anticholinergiques
I.6.2.3. Sédation
I.6.2.4. Hypotension orthostatique
I.6.2.5. Hyperprolactinémie
I.6.2.6. Dysfonctionnements sexuels
I.6.2.7. Agranulocytose
I.6.2.8. Syndrome métabolique
I.7. Conseils associés
II. SYNDROME METABOLIQUE
II.1. Étiologie
II.2. Épidémiologie
II.2.1. Prévention
II.2.2. Dépistage
II.2.3. Prise en charge
II.3. Recommandations préventives
III. SYNDROME METABOLIQUE ET ANTIPSYCHOTIQUES ASSOCIES
III.1. Généralités
III.2. Perturbations métaboliques
III.2.1. Prise de poids et obésité
III.2.2. Hyperglycémie et diabète de type 2
III.2.3. Dyslipidémies
III.3. Conclusion
PARTIE 2 : ANALYSE D’UNE COHORTE DE PATIENTS SUSCEPTIBLES DE PRESENTER UN SYNDROME METABOLIQUE EN MILIEU CARCERAL
I. Contexte
I.1. Introduction en milieu carcéral
I.1.1. Historique
I.1.2. Besoins de santé en milieu carcéral
I.I.3. Comparaison entre population générale et carcéral
I.1.4. Organisation de la prise en charge médicale en milieu carcéral
I.1.4.1. Les soins somatiques
I.1.4.2. Les soins psychiatriques
I.1.5. Centre pénitentiaire de Marseille & unités de soins
I.1.6. Consultation des arrivants
I.2. Description de la population carcérale actuelle
I.2.1. Cadre d’étude
I.2.2. Habitudes de vie
II. Étude
II.1. Contexte
II.1.1. Critères d’inclusion
II.1.2. Modalités de dispensation des traitements
II.2. Analyse des résultats
II.2.1. Méthodologie
II.2.2. Prévalence de la population traitée par médicaments antipsychotiques
II.2.3. Répartition par sexe
II.2.4. Répartition par âge
II.2.5. Répartition par IMC
II.2.6. Répartition par nombre de perturbations métaboliques
II.2.7. Répartition par molécules antipsychotiques
II.2.8. Répartition & perturbations métaboliques par classe de neuroleptiques
II.2.9. Catégories de traitements associés & implications
II.3. Discussion des résultats
II.3.1. Analyse de la cohorte totale de patients
II.3.2. Analyse des patients suspectés au SM
II.4. Conclusion
PARTIE 3 : OPTIMISATION DE LA PRISE EN CHARGE DU SYNDROME METABOLIQUE & OUTILS D’AIDE THERAPEUTIQUE
I. Optimisation de la prise en charge du patient
I.1. Durée de traitement
I.2. Outils d’aide thérapeutique
Atelier Sport Santé : Boxe
Programme d’Éducation Thérapeutique du patient Diabétique
I.3. Professionnels de santé à impliquer
I.4. Adaptation des consultations & prescriptions
Consultation Médicale
Analyse et validation Pharmaceutique
Pharmacovigilance
II. Éducation à la santé du patient psychotique
Séance 1 : Généralités
Séance 2 : Les traitements
Questionnaire d’évaluation
Bilan général du programme
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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