RISE EN CHARGE DES PERSONNES ADULTES VENTRIPOTENTES

La graisse superficielle

       La graisse superficielle est répartie de façon théoriquement homogène sur l’ensemble de la paroi abdominale. Elle est plus épaisse, plus dense et très vasculaire. Ainsi cette couche doit être respectée dans les lipoaspirations afin d’éviter des ‘phénomènes de peau d’orange’. Sa vascularisation est due au plexus sous-cutané et à des perforantes vasculaires sous-jacentes. Ainsi, même après le décollement, l’approvisionnement en sang de la graisse superficielle reste intact. Lors de l’abdominoplastie, la graisse superficielle ne doit pas être excisée car la vascularisation de la peau sus-jacente en dépend pour sa survie [17].

Muscle oblique externe de l’abdomen

       Il est le plus superficiel des muscles larges. Il assure l’inclinaison et la rotation controlatérale du tronc.
– Origine : il nait de la face latérale et du bord inférieur des 8 dernières côtes. Il réalise 3 faisceaux de fibres : faisceau supérieur (horizontal), faisceau moyen (oblique en bas et avant), faisceau inférieur (vertical)
– Trajet : elle forme une nappe musculaire étalée, fine avec globalement une direction oblique médiale et caudale.
– Terminaison : elle se fait sur 3 plans :
o les fibres supérieures donnent naissance à une aponévrose solide appelée aponévrose du muscle oblique externe qui participe à la formation de la gaine rectusienne ;
o les fibres moyennes s’épuisent dans l’intervalle compris entre l’épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) et l’épine pubienne en une formation essentiellement tendineuse qui s’individualise en 3 faisceaux : un faisceau latéral qui s’épaissit et forme le ligament inguinal, source d’autres structures ligamentaires annexes ; un faisceau moyen qui s’insère sur le ligament inguinal et le corps du pubis, délimitant un orifice dénommé anneau inguinal superficiel (figure 18) ; un faisceau médial qui passe en avant du muscle droit croise la ligne médiane et s’insère sur l’épine pubienne controlatérale et prend le nom du pilier postérieur de Colles ;
o les fibres inférieures se fixent sur les 2/3 antérieurs de la lèvre latérale de la crête iliaque. Ces fibres sont séparées du grand dorsal par un intervalle triangulaire à base inférieure, connu sous le nom de « Triangle de Jean Louis Petit ».

Muscle transverse de l’abdomen

    C’est le plus profond des muscles larges. Mince et hémicylindrique, il attire les dernières côtes vers le bas lors de l’inspiration.
– Origine : elle est triple :
o costale (faces internes de la 7ème à la 12ème côte) ;
o rachidienne (lame tendineuse fixée au sommet des processus transverses des 5 vertèbres lombaires) ;
o iliaque (2/3 antérieurs de la lèvre médiale de la crête iliaque et sur le tiers latéral du ligament inguinal).
– Trajet : il est tendu transversalement en avant et en dedans.
– Terminaison : il se poursuit jusqu’à la ligne blanche par une lame tendineuse appelée aponévrose antérieure du muscle transverse qui contribue également à constituer la gaine rectusienne. Les faisceaux inférieurs nés du ligament inguinal se portent en bas et en dedans ; ils participent à la formation du tendon conjoint.

Fascia extra péritonéal et péritoine pariétal

      Le péritoine est une membrane séreuse qui tapisse la face profonde de la cavité abdomino-pelvienne et les viscères qu’elle contient. Elle est formée de 2 feuillets délimitant la cavité péritonéale :
– le feuillet viscéral qui tapisse la face superficielle des viscères abdominaux ;
– le feuillet pariétal qui tapisse la face profonde de la paroi abdominale.
L’espace extra-péritonéal est l’espace compris entre le fascia transversalis et le péritoine. Il est occupé par une couche de tissu cellulo-graisseux plus ou moins épaisse selon la constitution du sujet appelé fascia extra péritonéal. Il est en continuité en regard de la totalité de la paroi abdominale. Cet espace reçoit des dénominations différentes selon la région topographique concernée. Dans notre contexte, le plan pré-péritonéal est individualisé. On y place les prothèses de réparation herniaire dans les techniques de Rives, de Stoppa et par laparoscopie [44]. Le péritoine possède une puissance plastique remarquable ; son activité réparatrice est prodigieuse entre le 10ème et le 12ème jour [26].

Anatomie fonctionnelle

        Comme décrit précédemment, la paroi est constituée de muscles dont les actions se complètent (droit de l’abdomen, transverse, oblique externe et oblique interne). Ces muscles abdominaux participent aux mouvements respiratoires. Associés au diaphragme, ils forment ainsi le couple musculaire essentiel lors de la respiration. Le diaphragme est mobilisateur et les muscles abdominaux sont stabilisateurs. Grâce à leurs orientations différentes, les muscles larges peuvent résister à la pression latérale de l’abdomen constituant une bonne sangle abdominale latérale. Leur bonne tonicité empêche aussi l’apparition d’une hyper lordose, source de douleur lombaire. La contraction simultanée des muscles abdominaux augmente la pression intraabdominale. Ils maintiennent en place les viscères abdominaux lors de certains efforts tels que l’expiration forcée, la toux, les vomissements, l’accouchement, la défécation, la miction… Ils jouent un rôle dans la statique du tronc.

Abdomen pendulum

       Le chirurgien plasticien intervient après la phase de perte de poids pour réparer les séquelles de l’amaigrissement au niveau morphologique, en rapport avec des excès cutané-graisseux plus ou moins importants selon les patients. L’excès cutané vertical associé à une hyper-laxité cutanée constituent un pannus cutanéo-adipeux qui se manifeste volontiers par un tablier abdominal plus ou moins important chez ses patients post-bariatriques. Parmi les techniques employées en chirurgie de la silhouette, l’abdominoplastie a pour objectif de corriger les altérations des différentes composantes de la paroi abdominale. Le choix de la technique chirurgicale doit être fait conjointement entre l’équipe pluridisciplinaire et le patient. Il doit prendre en compte un certains nombres de critères cliniques et paracliniques en plus du rapport bénéfices/risques de chaque intervention.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPEL ANATOMIQUE
I.1. Anatomie descriptive
I.1.1. Plan superficiel cutané
I.1.2. Plan fascio-graisseux
I.1.2.1. La graisse superficielle
I.1.2.2. La graisse profonde
I.1.2.3. Fascia superficialis
I.1.3. Plan musculaire
I.1.3.1. Muscle grand droit
I.1.3.2. Muscle pyramidal
I.1.3.3. Muscle oblique externe de l’abdomen
I.1.3.4. Muscle oblique interne de l’abdomen
I.1.3.5. Muscle transverse de l’abdomen
I.1.4. Plan aponévrotique
I.1.4.1. Gaine des muscles droits de l’abdomen ou gaine rectusienne
I.1.4.2. Fascia transversalis
I.1.4.3. Fascia extra péritonéal et péritoine pariétal
I.1.5. Zones de faiblesse
I.1.5.1. L’ombilic
I.1.5.2. Orifices de la ligne blanche
I.1.5.3. Canal inguinal
I.1.5.4. Anneau fémoral
I.1.5.5. Ligne latérale « ligne de Spiegel »
I.1.6. Vascularisation-innervation
I.1.6.1. Vascularisation artérielle
I.1.6.2. Vascularisation veineuse
I.1.6.3. Système lymphatique
I.1.6.4. Innervation
I.2. Anatomie fonctionnelle
I.3. Anatomie artistique
II. PHYSIOPATHOLOGIE DES ANOMALIES DE LA PAROI
II.1. Lipodystrophies
II.2. Abdomen pendulum
II.3. Diastasis des grands droits
II.4. Eventrations
II.5. Hernies
III. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
III.1. Etapes pré-opératoires
III.1.1. Interrogatoire
III.1.2. Examen physique
III.1.3. Examen paraclinique
III.1.4. Classifications
III.1.5. Préalables à la chirurgie
III.1.6. Consultation pré anesthésique
III.1.7. Prises de photos
III.1.8. Dessin pré-opératoire
III.2. Etapes opératoires
III.2.1. But
III.2.2. Moyens
III.2.2.1. . Dermolipectomie abdominale ou abdominoplastie proprement dite
III.2.2.1.1. Plasties abdominales étendues
III.2.2.1.2. Plasties abdominales localisées
III.2.2.2. Liposuccion
III.2.2.3. Réparation de la sangle musculo aponévrotique
III.2.2.3.1. Cure de diastasis des grands droits
III.2.2.3.2. Cure des éventrations
III.2.3. Indications
III.3. Etapes post-opératoires
III.3.1. Suites opératoires
III.3.2. Complications
III.3.2.1. Complications thrombo-emboliques
III.3.2.2. Sérome / lymphorrhée
III.3.2.3. Hématome
III.3.2.4. Nécrose cutanée
III.3.2.5. Infections
III.3.2.6. Désunion cicatricielle
III.3.2.7. Complications nerveuses
III.3.2.8. Troubles de la cicatrisation
III.3.2.9. Décès
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. CADRE D’ETUDE
I.1. Locaux
I.2. Personnel
II. PATIENTS ET METHODES
II.1. Patients
II.1.1. Population d’étude
II.1.2. Critères d’inclusion
II.1.3. Critères de non-inclusion
II.2. Méthodes
II.2.1. Type d’étude et période
II.2.2. Collecte des données
II.2.3. Paramètres
II.2.4. Analyse des données
III. RESULTATS
III.1. Age
III.2. Sexe
III.3. Domaine d’activité
III.4. Motif réel de consultation
III.5. Antécédents personnels
III.5.1. Médicaux
III.5.2. Gynéco-obstétricaux
III.5.3. Chirurgicaux
III.5.4. Habitudes toxiques
III.6. Antécédents familiaux
III.7. Examen clinique
III.7.1. Interrogatoire
III.7.2. Examen général
III.7.3. Inspection
III.7.4. Palpation
III.8. Examens paracliniques
III.9. Motif d’abstention thérapeutique
III.10. Prise en charge chirurgicale
III.10.1. Gestes thérapeutiques
III.10.2. Suites post opératoires
III.11. Modalités évolutives
III.11.1. Complications
III.11.2. Résultats post-opératoires
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. DONNEES SOCIODEMOGRAPHIQUES
I.1. Age
I.2. Sexe
I.3. Niveau socio-économique
II. ANTECEDENTS PERSONNELS
II.1. Antécédents médicaux
II.2. Antécédents gynéco-obstétricaux
II.3. Antécédents chirurgicaux
II.4. Habitudes toxiques
III. EXAMEN CLINIQUE
III.1. IMC
III.2. Examen physique
IV. EXAMENS PARACLINIQUES
V. MOTIFS D’ABSTENTION THERAPEUTIQUE
VI. PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
VII. COMPLICATIONS
VIII. RESULTATS POST-OPERATOIRES
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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