Revues de la littérature sur le crâne et le traumatisme crânien

LES CONTENANTS

Représentés par une série des tuniques concentriques. De la périphérie vers les centres, on trouve successivement :
– l’enveloppe tégumentaire (le cuir chevelu)
– l’enveloppe osseuse dont la paroi interne est tapissée de périoste pouvant se décoller artificiellement en créant un espace qualifié d’extradural
– la dure mère qui est accolée au périoste. Dans cette zone d’accolement elle contient les vaisseaux méningés et les sinus veineux duraux.
– L’espace sous dural : virtuel, est rempli par un film liquidien qui correspondrait à de la lymphe.
– L’arachnoïde
– L’espace subarachnoidien rempli de liquide cérébrospinal
– La pie mère étroitement fixée au névraxe et en épouse tout le relief .

LES CONTENUS :
Représentés principalement par :
– l’encéphale
– les ventricules : ce sont des cavités contenues à l’intérieur de l’encéphale
– les vaisseaux sanguins cérébraux .

LES TRAUMATISMES CRANIENS

DEFINITIONS 

On appelle habituellement traumatisme crâniocérebral toute atteinte cérébrale ou bulbaire (atteinte du cerveau ou de sa base) caractérisée par une destruction ou une dysfonction (fonctionnement inadéquat) du tissus cérébral (neurones et leurs prolongements) provoquée par le contact brusque (accélération ou rotation) entre le tissus cérébral et la boîte crânienne. Evènement mécanique par excellence, le traumatisme crânien va entraîner du fait des forces physiques mises en jeu, des lésions du crâne et de son contenu.

EPIDEMIOLOGIE

Le traumatisme crânien est une des premières causes de mortalité chez l’adulte jeune et constitue un problème majeur de santé publique Responsable d’environ un tiers de la mortalité des patients traumatisés. 2000 à 3000 personnes par millions d’habitant hospitalisées chaque année pour traumatisme crânien dont :
5 à 10 % : traumatisme crânien grave
5 à 10 % : traumatisme crânien de gravité modérée
80 à 90 % : traumatisme crânien mineur .

Les accidents de circulation : état des routes, méconnaissance des règles de sécurité routière par les usagers, conducteurs et piétons, absence de politique de prévention routière font de cette cause la première des traumatismes crânioencéphaliques (75 % des hospitalisés en réanimation dont 60 % des piétons). Les 25 % sont représentés par les accidents de travail, les accidents domestiques, les chutes dues à une malaise, les accidents du sport et les causes diverses associant rixes,coups….. Le traumatisme crânien est plus fréquent chez l’homme que chez la femme (3 hommes pour une femme soit 75 % contre 25 %) Les adultes jeunes (30 – 40 ans) représentent la majorité des patients (58 %) .

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES

Les traumatismes crâniens sont la conséquence :
– des chocs directs sur la tête
– des chocs indirects par phénomène d’accélération ou décélération entraînant des déplacements du cerveau à l’intérieur de la boîte crânienne.
– De l’association des deux mécanismes Ces chocs observés au cours du traumatisme crânien sont responsables des lésions cérébrales qui peuvent être divisées en deux types :

Lésions primaires :
Constituées lors de l’accident initial. Liées à l’application et à la dissipation de l’énergie physique mise en jeu et aux caractéristiques mécaniques des structures crânioencéphaliques.
Lésions secondaires :
Consécutives à l’évolution et vont aggraver les lésions primaires du tissus nerveux. Elles sont liées à des facteurs soit systémiques (hypotension artérielle, hypoxie…) soit intracrâniens (œdème cérébral avec hypertension intracrânienne). Dans les deux cas, la voie finale commune est constamment ischémique avec des conséquences sur la morbidité et la mortalité.

ETIOLOGIES

Les traumatismes crâniens sont, dans la majorité de cas d’origine accidentelle. Les différents types d’accidents sont :
– Accidents de circulation :
➤ voiture, camion renversé, collision des deux voitures, présentés au talus
➤ vélo, moto : chute, percuté
➤ piétons : percutés par une voiture
– Accidents à responsabilité civile : allégation des coups
– Accidents de travail
– Accidents de la voie publique (chute, glissade…)
– Accidents domestiques (chute, glissade…)
– Accidents sportifs
– Accidents scolaires .

LES TYPES DE LESIONS FREQUENTES

Les lésions observées au cours du traumatisme crânien sont divisées en deux catégories.
– lésions des contenants
– lésions des contenus

LES COMPLICATIONS SPECIFIQUES DU TRAUMATISME CRANIEN 

L’évolution secondaire des lésions primaires d’un traumatisme crânien entraîne de nombreuses complications. Les masses expansives, l’hydrocéphalie, l’œdème cérébral vont aboutir à un phénomène d’hypertension intracrânienne. La décompensation ultérieure de cette hypertension intracrânienne pourrait être compliquée des phénomènes d’engagement cérébral .

Genèse de l’hypertension intracrânienne :
L’hypertension intracrânienne est définie par l’existence d’une pression intracrânienne supérieure à 15 mm Hg de façon durable. Chez l’adulte ; la cavité crâniorachidienne a un volume constant. Le développement d’une masse expansive représente l’addition d’un volume parasite nouveau. Il y a donc un conflit d’espace né du développement d’un volume additionnel à l’intérieur de la cavité crânienne inextensible. Ainsi se produit des troubles qui sont le résultat d’effets mécaniques locaux : compression, distorsion des éléments fonctionnels ; ou globaux: augmentation de la pression intracrânienne avec apparition d’une hypertension intracrânienne, des déplacements parenchymateux qui se dirigent des zones de haute pression vers celles de basse pression avec le risque d’engagement cérébral.

Engagement cérébral : Il s’agit d’une complication de la décompensation d’une hypertension intracrânienne. On distingue trois types d’engagement cérébral :
– Engagement mésencéphalique central lorsqu’une lésion expansive frontale ou pariétale augmente de volume et exerce une pression sur les structures diencéphaliques :
– Engagement sous la faux du cerveau provoqué par l’expansion d’une masse asymétrique du lobe frontal ou pariétal
– Engagement temporal résultant des lésions du lobe temporal .

EVALUATION CLINIQUE

L’évaluation clinique d’un traumatisé crânien doit être exhaustive quel que soit l’état de conscience du blessé. Elle doit commencer par un examen général complet et tout problème de choc ou de détresse respiratoire nécessitent un traitement préalable.

L’intérrogatoire va rechercher

– les évènements ayant provoqué l’accident : les circonstances, le mécanisme, la violence du choc, l’existence d’une intoxication associée, l’heure précise ou présumée de l’accident.
– Les évènements survenus depuis l’accident : l’existence d’un trouble de la vigilance, des vomissements, des crises convulsives, l’évolution clinique de l’état du patient doit être également mentionnée et plus encore si elle se fait dans le sens d’aggravation
– Les antécédents du patient : il est important de savoir
• si le patient avait des antécédents, médicaux connus : neurologiques, cardiovasculaires, endocriniens, respiratoires…
• si le patient était sous traitement spécifique : surtout anticomitiaux, anticoagulant .

Examen clinique proprement dit :
Un sujet traumatisé crânien est considéré comme un polytraumatisé. Il ne faut pas sous estimer la possibilité d’éventuelles lésions associées. Ainsi, devant un traumatisme crânien, il faut faire un examen clinique locorégional et général, un examen neurologique .

Examen locorégional :
A la recherche des lésions primaires : plaies, hématomes sous cutanés, écchymoses, écoulements (épistaxis, otorragie, rhinorrhée, otorrhée…) .

Examen général :
A la recherche :
– d’un choc hypovolémique provoqué par des déperditions sanguines minimes mais persistantes (plaie du scalp), des lésions viscérales (hémopéritoine, hématome retropéritonéal par fracture du rein, hémothorax), des lésions des gros vaisseaux, des fractures multiples (bassin, fémur)
– des troubles respiratoires
– d’une lésion vertébrale surtout sur le rachis cervical .

Examen neurologique :
Pour évaluer l’état de conscience, les signes de localisation, les lésions des nerfs crâniens, les troubles végétatifs .

L’état de conscience : le Glasgow Coma Scale (Score de Glasgow), décrit par Teasdale et Jennett en 1974 est le plus utilisé pour l’évaluation clinique initiale de l’état de conscience des traumatisés crâniens. Ce score est basé sur l’étude de trois paramètres :
• Ouverture des yeux (côté de 1 à 4)
• Réponse verbale (côté de 1 à 5)
• Réponse motrice (côté de 1 à 6) .

La valeur minimale de ce score est égale à 3 et la valeur maximale égale à 15
Un score ≤ 8 témoigne un traumatisme crânien grave
Un score compris entre 9 et 12 témoigne un traumatisme crânien modéré
Un score ≥ 13 témoigne un traumatisme crânien léger.

Les signes de localisation : à rechercher systématiquement Ces signes permettent de localiser le lieu de la souffrance cérébrale :
– Asymétrie des diamètres pupillaires : mydriase, myosis
– Asymétrie des réactions motrices
– Hypotonie d’un membre
– Etude comparative des réflexes ostéotendineux
– Troubles phasiques .

Les lésions des nerfs crâniens : paralysie du nerf optique, des nerfs oculomoteurs (III, V), du nerf facial, surdité pouvant être dûe soit à une paralysie du (VIII) soit un hémotympan, paralysie du (IV, V), lésions olfactives par atteinte du (I) .

Les troubles végétatifs : habituellement observés dans les comas profonds :
– Troubles respiratoires : anarchie respiratoire, dyspnée
– Troubles cardiaques : hypertension artérielle, hypotension artérielle, trouble du rythme, œdème pulmonaire
– Troubles thermiques : hyperthermie, sueurs, rashes vasomoteurs, hypothermie .

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Revues de la littérature sur le crâne et le traumatisme crânien
I-Rappels anatomiques
I-1- Les contenants
I-2- Les contenus
II- Les traumatismes crâniens
II-1-Définitions
II-2- Epidémiologie
II-3- Mécanismes physiopathologiques
II-3-1- Lésions primaires
II-3-2- Lésions secondaires
II-4-Etiologies
II-5- Les types de lésions fréquentes
II-6- Les complications spécifiques du traumatisme crânien
II-7- Evaluation clinique
II-7-1- L’interrogatoire
II-7-2- Examen clinique proprement dit
II-8- Modalité de prise en charge
II-8-1- Prise en charge prè-Hospitalière
II-8-2- Prise en charge en réanimation
II-9- Les investigations lésionnelles
II-9-1- La radiographie
II-9-2- La tomodensitométrie
DEUXIEME PARTIE : Notre étude
I- Cadre de l’étude
II- Méthodologie
III- Résultats
TROISIEME PARTIE : Commentaires-discussions-suggestions
I- Commentaires et discussions
II- Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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