Soutenance mémoire
L’hystérectomie est l’intervention gynécologique la plus réalisée chez la femme en dehors de la grossesse dans les pays développés. Elle a été, pendant longtemps, l’intervention gynécologique la plus pratiquée. Cependant, elle est actuellement supplantée par la césarienne [135]. Cette chirurgie gynécologique, après une longue période « abdominale » a bénéficiée de 2 grandes évolutions :
– l’apparition de la cœlioscopie qui a radicalement modifié un certain nombre de procédures thérapeutiques ;
– la renaissance de la voie vaginale : elle fait actuellement l’objet d’un net regain d’intérêt. En effet, à chaque fois qu’elle est possible, elle constitue l’approche la plus élégante pour effectuer une hystérectomie totale.
Les indications de cette intervention sont multiples [90]. Le taux d’hystérectomie est variable dans selon l’activité gynécologique. Ce taux varie de 20 à 58% dans les pays développés chez les femmes âgées de plus de 60 ans [77]. Au Sénégal, peu de données nationales sur l’hystérectomie ont été publiées. Seule quelques données hospitalières sont disponibles [44 ; 45 ; 48 ; 68 ; 81 ; 86 ; 99 ; 129]. Ainsi, nous nous sommes intéressés à la pratique de manière globale de toutes ces techniques d’hystérectomies allant de la voie haute à la voie vaginale et à la voie laparoscopique; tout en prenant en compte les lésions bénignes comme les lésions malignes ; en période gynécologique comme en ménopause ; au niveau du service de chirurgie générale de l’hôpital Aristide LeDantec de Dakar (Sénégal).
Définitions
L’hystérectomie est l’ablation de l’ensemble de l’utérus (corps, isthme et col). Lorsque le col utérin est laissé en place, on parle d’hystérectomie subtotale. Dans e cas contraire, c’est une hystérectomie totale. Elle peut être associée ou pas à une ablation des annexes (trompes et ovaires). Il s’agit, alors, d’une hystérectomie avec ou sans conservation des annexes [115].
Historique
En 1285, Langer Bek fit la première hystérectomie abdominale pour un cancer du col utérin, faite en 7minutes ; elle n’empêchera pas la mort de la patiente quelques heures après. L’hystérectomie par voie basse fut décrite pour la première fois par Joseph Récamier en 1815 [42]. En 1829, Récamier réalisa à Paris la première hystérectomie vaginale avec ligature des artères utérines sur un utérus prolabé. En 1878, Czerky réalisa la première Hystérectomie Vaginale (HV) sur utérus non prolabé. En 1853, aux USA, Burnham réussit la première hystérectomie totale par voie abdominale. En 1864, en France Koberte décrit la ligature en masse du pédicule utérin autour de l’isthme avec hystérectomie subtotale. En 1821, Kelly puis Stimpson en 1889 décrivirent les procédés modernes avec ligatures élective des pédicules. A la fin du XIXe siècle, l’HV était la technique la plus utilisée ; en effet, à partir de 1890 1900, elle commença à être régulièrement pratiquée mais fut progressivement abandonnée au profit de l’Hystérectomie abdominale en raison des progrès de l’anesthésie et de l’instauration de l’asepsie [32, 78].En 1901, Frederic Schauta tenta de relancer la voie vaginale en décrivant l’HV élargie [91].Un peu plus de 100 ans plus tard, c’est l’opération la plus répandue après la césarienne. Il a fallu attendre les années 1970-1975 pour voir plusieurs auteurs, en particulier le professeur Daniel Dargent en France, défendre l’hystérectomie vaginale, diffuser sa technique et étendre ses indications [32]. En 1989, Harry Reich réalisa la première hystérectomie vaginale coelioassistée et à la même époque Daniel Dargent et Michel Canis ont commencé à réaliser l’hystérectomie élargie par voie laparoscopicovaginale ou laparoscopique pure [107, 127].En 1992, Childers a décrit les deux premiers cas opérés par voie vaginale coelioassistée [55].
Epidémiologie
En France, on estime que 71000 hystérectomies sont pratiquées tous les ans ; il n’y a pas de statistiques régulièrement publiées [126].Des études de cohortes faites à Paris retrouvent un taux de 13% de femmes ayant bénéficié d’une hystérectomie, âgées de moins de 45 ans et un taux de 21% de femmes de plus de 45ans. Ces données sont estimées à 600000 cas aux USA et à 100000 cas en Angleterre [82, 129]. Au Sénégal, à l’instar des autres pays africains, peu de données sont publiées sur la pratique de l’hystérectomie [46, 81, 99, 129].
Rappel embryologique de l’appareil génital féminin
Stade indifférencié
A la fin de la 3ème semaine, l’œuf humain est constitué d’un disque embryonnaire tridermique et d’un ensemble d’annexes embryonnaires. La paroi entoblastique émet un diverticule, l’allantoïde à la base duquel se forment les cellules germinales primordiales ou gonocytes primordiaux .
Le corps utérin est de forme conoïde et aplati d’avant en arrière ; le fundus de l’utérus est fortement convexe dans le sens antéropostérieur, rectiligne transversalement chez la nullipare et convexe chez la multipare. Il présente à décrire:
• 2 faces : vésicale antéro-inférieure et intestinale postéro-supérieure ;
• 2 bords : droit et gauche et une base convexe ou fundus utérin ;
• 2 angles ou cornes utérines droite et gauche continuant avec les trompes ;
elles donnent insertion aux ligaments ronds et aux ligaments suspenseurs des ovaires.
Le col utérin, moins volumineux que le corps, se rétrécit légèrement à ses 2 extrémités à la manière d’un barillet auquel il a été comparé. Il est globalement cylindrique et un peu renflé à sa partie moyenne. Il donne insertion au vagin qui le divise en 3 parties :
• sus-vaginale, qui se continue avec le corps ;
• vaginale : elle est représentée par la ligne d’insertion du vagin sur le col ; oblique en bas et en avant et de forme elliptique, elle est située en arrière sur le tiers supérieur et en avant sur le tiers inférieur ;
• infra-vaginale ou intra vaginale : visible au spéculum et accessible au doigt par le toucher vaginal, elle est souvent appelée museau de tanche ; conique, le sommet est percé d’une ouverture, l’orifice externe du col. Cet orifice donne accès à la cavité utérine. Il est punctiforme chez la nullipare, allongé chez la primipare, large et irrégulière chez la multipare.
Dimension
Chez la nullipare, l’utérus mesure en moyenne 6,5 cm de long (3,5 cm pour le corps, 2,5 cm pour le col, 1,5 cm pour l’isthme). Sa largeur atteint 4 cm au niveau du corps et 2,5 cm au niveau du col. L’épaisseur mesure 2 cm en moyenne.
Chez la multipare, la longueur de l’utérus varie entre 7 et 8 cm ; la largeur à la base du corps atteint 5 cm, elle ne dépasse pas 3 cm à la partie moyenne du col. Son épaisseur mesure 3 cm environ.
Orientation
Ordinairement, chez la femme dont le bassin est normal, l’utérus est à la fois antéfléchi et antéversé. Le corps s’incline en avant sur le col et forme avec lui un angle dont l’ouverture normale varie entre 100 et 120 degrés dans la flexion. Il s’incline en avant de l’axe de l’excavation pelvienne et le col se porte en arrière de cet axe, c’est l’antéversion.
Configuration interne
La cavité corporéale ou cavité utérine est triangulaire et virtuelle. Ses deux parois antérieure et postérieure sont accolées et ses angles supéro-externes se continuent avec l’ostium utérin des trompes. Quant au canal cervical, c’est une cavité réelle fusiforme remplie par la glaire cervicale. Ses parois antérieure et postérieure sont marquées par des replis : les plis palmés ; l’extrémité supérieure se confond avec l’isthme et porte le nom d’orifice interne du col.
Structure
La paroi utérine, épaisse et résistante, est composée de dehors en dedans de trois tuniques :
• la séreuse péritonéale ou périmétrium ;
• le myomètre ou tunique musculaire plus épaisse au niveau du corps. Il comprend 3 plans musculaires : longitudinaux, circulaire et plexiformes ;
• la muqueuse est de type glandulaire au niveau du corps et de l’endocol et comporte une basale et une couche superficielle ou fonctionnelle se modifiant au cours du cycle menstruel. Elle est de la même structure que la muqueuse vaginale avec un épithélium stratifié au niveau de l’exocol.
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Table des matières
Introduction
Première partie revue de la littérature sur l’hystérectomie
1 Définitions
2 Historique
3 Epidémiologie
4 Rappel embryologique de l’appareil génital féminin
4.1. Stade indifférencié
4.2. Différenciation féminine
5 Base anatomiques
5.1 Anatomie descriptive de l’utérus
5.1.1 Situation
5.1.2 Configuration externe
5.1.3 Dimension
5.1.4 Orientation
5.1.5 Configuration interne
5.1.6 Structure
5.1.7 Moyen de fixité
5.1.7.1 Fascias
5.1.7.2 Ligaments utérins
5.2 Rappels sur les structures de voisinage de l’utérus
5.2.1. Vagin
5.2.2. Espaces, septums
5.2.3. Communication entre les espaces
5.2.4. Les annexes
5.2.4.1 L’ovaire
5.2.4.2 La trompe
5.2.5. Diaphragme pelvien
5.3 Rapports
5.3.1 Partie supra vaginale de l’utérus
5.3.2 Partie vaginale du col
5.4 Vascularisation et Innervation
5.4.1 Vascularisation
5.4.1.1 Artères
5.4.1.2 Les veines
5.4.1.3 Les vaisseaux lymphatiques
5.4.2 Innervation
6 Indications des hystérectomies
6.1. Affections bénignes
6.2. Affections pré invasives
6.3. Affections malignes
7 Techniques chirurgicales
7.1. Types anatomiques
7.2. Hystérectomies par voie haute ou laparotomie
7.2.1. Généralités
7.2.1.1. Préparation de la patiente
7.2.1.2. Installation
7.2.1.3. Anesthésie
7.2.1.4. Instrumentation
7.2.1.5. Abord
7.2.1.6. Intervention type : Hystérectomie totale intra-fasciale avec conservation des annexes
7.2.1.7. Hystérectomie extra-faciale
7.3. Hystérectomies par voie basse ou vaginale
7.3.1. Principe
7.3.2. Installation et préparation de la patiente
7.3.3. Matériel
7.3.4. Description
7.3.4.1. Abord du cul-de-sac de Douglas
7.3.4.2. Abord de l’espace vésico-utérin
7.3.4.3. Hémostase et section du bloc ligamentaire utéro-sacré et paracervix
7.4. Hystérectomies par voie cœlioscopique
7.4.1. Installation
7.4.2. Canulation utérine
7.4.3. Position des trocarts
7.4.4. Traitement des ligaments ronds
7.4.5. Traitement du ligament large
7.4.6. Ouverture de l’espace vésico-vaginal
7.4.7. Coagulation et section des pédicules utérins
7.4.8. Extraction de la pièce et traitement du vagin
8 Complications des hystérectomies
8.1 Complications per-opératoire
8.1.1 Complications hémorragiques
8.1.2 Complications urologiques
8.1.3 Complications digestives
8.1.4 Autres Complications
8.2 Complications post-opératoire
8.2.1 Complications communes
8.2.1.1 Complications infectieuses
8.2.1.2 Complications hémorragiques
8.2.1.3 Complications digestives
8.2.1.4 Complications urologiques
8.2.1.5 Complications thromboemboliques
8.2.1.6 Retentissements psychologiques et sexuels
8.2.2 Complications spécifiques à la voie d’abord
8.2.2.1 Voie abdominale
8.2.2.2 Voie vaginale
8.2.2.3 Voie coeliochirurgicale
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Patientes et méthodes
1.1 Cadre d’étude
1.2 Type et durée de l’étude
1.3 Critères d’inclusion
1.4 Critères d’exclusion
1.5 Paramètres étudiés
1.6 Recueil et analyse des données
2. Résultats
2.1 Incidence
2.2 Caractéristiques épidémiologiques
2.2.1 Age
2.2.2 Gestité
2.2.3 Parité
2.2.4 Origine géographique
2.2.5 Situation matrimoniale
2.2.6 Antécédents
2.2.6.1 Antécédents médicaux et terrain
2.2.6.2 Antécédents chirurgicaux
2.3 Indications des hystérectomies
2.4 Données opératoires
2.4.1 Anesthésie
2.4.2 Voies d’abord
2.4.3 Exploration chirurgicale
2.4.4 Types d’hystérectomies
2.4.5 Incidents opératoires
2.5. Morbidité
2.5.1 Complications post-opératoire précoces
2.5.2 Complications post-opératoire tardives
2.6. Mortalité
2.7 Durée d’hospitalisation
2.8 Résultats anatomo-pathologiques
3. Discussion
3.1 Incidence
3.2 Age
3.3 Parité
3.4 Antécédents
3.5 Indications des hystérectomies
3.6 Voie d’abord 101
3.7 Types d’hystérectomies
3.8 Annexectomie
3.9 Complications per-opératoire
3.10 Complications post-opératoire précoce
3.10.1 Les hémorragies secondaires
3.10.2 Les infections
3.10.3 Complications urinaires
3.10.4 Complications générales
3.11 Complications post-opératoire tardive
3.12 Durée d’hospitalisation
3.13 Résultats anatomopathologiques
Conclusion
Références bibliographiques
Annexes
