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Endocol ou canal endocervical
Il relie l’orifice externe à l’isthme utérin. Il est revêtu d’un épithélium glandulaire de type cylindrique simple, composé de cellules à mucus et de cellules ciliées entre lesquelles s’intercalent par place des cellules bi-potentielles dites « cellules de réserves ». Cet épithélium s’invagine dans le chorion sous-jacent réalisant les glandes endocervicales.
Zone de jonction
C’est la zone de transition entre l’épithélium malpighien exo-cervical et l’épithélium glandulaire endocervical. Cette transition se fait de manière abrupte. Elle se situe à l’orifice externe (figure 2). Durant la période d’activité génitale, sous l’influence de facteurs hormonaux, il y a une tendance physiologique à l’éversion de l’épithélium glandulaire dans la cavité vaginale. Cette zone éversée va subir une métaplasie malpighienne, c’est-à-dire un remplacement de l’épithélium glandulaire par un épithélium malpighien d’architecture normale (figure 3).
Au cours de la périménopause et après le début de la ménopause, la chute des taux d’œstrogènes entraîne une diminution de la taille du col et, par conséquent, un déplacement plus rapide de la nouvelle jonction pavimento-cylindrique vers l’orifice interne et dans le canal endocervical (figure 3).
Après la ménopause, la nouvelle jonction pavimento-cylindrique est souvent invisible à l’examen au spéculum.
HISTOIRE NATURELLE DES LESIONS CERVICALES DE HAUT GRADE
Les néoplasies cervicales intra-épithéliales ou néoplasies intra-cervicales (CIN) se développent à partir de la jonction pavimento-cylindrique et de la zone de transformation anormale du col et précèdent les carcinomes épidermoïdes, qui représentent environ 80% à 90% des lésions invasives du col de l’utérus [11].
Il s’agit d’un éventail de lésions caractérisées par une désorganisation architecturale liée principalement à un trouble de la différenciation et une prolifération de cellules atypiques [117]. L’infection persistante de la muqueuse cervicale par un papillomavirus humain constitue une condition nécessaire au développement du cancer du col utérin et de ses lésions précancéreuses [11].
Rôle des papillomavirus humains (HPV)
Les papillomavirus humains ou HPV sont des virus nus de petite taille (45 à 55 nm de diamètre) dont le génome est constitué d’ADN double brin de 8 000 paires de bases environ, avec un seul brin codant et trois régions génomiques (figure 4) :
– la région L (Late) code pour les protéines de structure L1 et L2 composant la capside ;
– la région E (Early) code pour sept protéines non structurales E1 à E7 ;
– la région non codant qui contient les promoteurs des gènes précoces et des séquences de régulation de la transcription et de la réplication.
Deux cent génotypes de papillomavirus ont été identifiés. Parmi les génotypes d’HPV, une vingtaine présente un tropisme génital. Parmi eux, on distingue les HPV dits à haut risque (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 et 58), et les HPV à bas risque (HPV 6, 11, 42, 43 et 44). De nombreuses études ont montré que les femmes infectées par les HPV à haut risque ont un risque plus élevé de progression vers une néoplasie intra-épithéliale par rapport à celles infectées par les HPV à bas risque, et une incidence marquée du cancer du col par rapport aux femmes non infectées [118]. La voie sexuelle représente la principale voie de transmission.
La cellule cible des HPV est la cellule basale de l’épithélium ; de ce fait, la zone de jonction est le lieu privilégié de pénétration des papillomavirus, directement en contact avec la couche basale. Le cancer du col se développe sur la zone de transformation, site d’affrontement entre l’épithélium cylindrique et l’épithélium malpighien au niveau de la zone de jonction [101]. Selon le génotype, l’entrée des virus dans les cellules se fait par endocytose.
Le transport cytosolique des particules virales emprunte alors les réseaux de microtubules et des filaments d’actine pour se diriger vers le noyau. La translocation de l’ADN des HPV dans le noyau cellulaire nécessite le démantèlement de la capside virale. Le cycle viral comporte deux phases distinctes [25] :
– la première non productive est observée dans les cellules basales de l’épithélium qui conservent des propriétés de division. Le nombre de génomes d’HPV atteint alors 50 à 100 copies par noyau. Le nombre de copies d’ADN viral est ensuite maintenu dans les cellules filles.
La réplication du génome viral se fait classiquement sous forme épisomale, sous le contrôle des deux protéines E1 et E2.
Cette réplication est à l’origine d’un effet cytopathogène caractéristique des infections par HPV appelé koïlocytose ;
– la seconde phase conduit, en plus de l’amplification des génomes viraux, à l’expression des protéines tardives et à la production de virions. Cette phase, étroitement dépendante du processus de différenciation des cellules épithéliales, ne se déroule que dans les couches les plus superficielles de l’épithélium. Les virions matures et infectieux sont alors libérés au cours du processus de desquamation et les risques de transmission à un partenaire sont possibles.
La persistance de l’infection à HPV favorisée par les cofacteurs de la carcinogénèse du col de l’utérus entraîne des néoplasies intra-épithéliales. Les dysplasies cervicales (CIN) sont caractérisées par une désorganisation architecturale et une prolifération de cellules atypiques plus ou moins différenciées. La sévérité des lésions est évaluée par la hauteur des anomalies cellulaires dans l’épithélium. Ainsi, l’extension au tiers inférieur de l’épithélium correspond à une CIN1 ; l’extension aux deux tiers correspond à une CIN2 ; l’extension à toute la hauteur correspond à une CIN3 (figure 5) [143]:
Les infections à HPV, exceptionnelles chez les femmes vierges, sont très fréquentes chez les femmes sexuellement actives [61]. Les génotypes 16 et 18 sont responsables dans les pays occidentaux d’un peu plus de 70 % des cancers du col de l’utérus [61,82,97], ce qui a motivé leur choix comme cible pour les vaccins anti-HPV. Au Sénégal, les HPV les plus fréquemment retrouvés sont les HPV16, 18, 45,52 et 58 [67].
Dans la plupart des cas, en particulier chez la femme de moins de 30 ans, les infections à HPV sont transitoires et s’accompagnent de la disparition des anomalies cytologiques et histologiques qu’elles avaient pu induire [99]. En effet, la clairance virale de cette infection des HPV est fréquente ; en moyenne 70% des infections disparaissent en 12 mois et 90% en 24 mois [118].
Certaines de ces néoplasies intra-épithéliales sont des stades facultatifs (CIN1 et CIN2); mais l’étape de CIN3 est nécessaire à l’apparition d’un cancer invasif (figure 6) [61,97,99]. L’adénocarcinome en revanche ne comporte qu’une seule étape qui précède l’envahissement, c’est l’adénocarcinome in situ. Cette lésion déjà cancéreuse fait également suite à la persistance de l’infection par un HPV à haut risque oncogène, mais son histoire naturelle est moins connue.
Age précoce des premiers rapports sexuels
Le col utérin de l’adolescente est à la fois plus exposé aux infections et plus vulnérable en raison de :
– l’éversion physiologique de la muqueuse glandulaire rendant l’épithélium monocouche plus exposé aux brèches permettant l’entrée du virus ;
– l’immunodépression cellulaire et humorale locale chez l’adolescente [10]. Ceci le rend très vulnérable aux traumatismes subis lors des coïts et pendant l’accouchement. Ces traumatismes facilitent la transformation maligne des cellules du col utérin qui se caractérisent par un renouvellement cellulaire très rapide [130].
Multiplicité des partenaires sexuels
La plupart des études de cohorte ont montré que le nombre de partenaires sexuels est le facteur principal de l’infection HPV, qu’il s’agisse du nombre de partenaires au cours de la vie ou du nombre de partenaires récents [121,149]. L’incidence des infections augmente également avec le nombre de partenaires [106].
Multiparité
La grande multiparité intervient en elle-même du fait de l’éversion de l’épithélium cylindrique pendant la grossesse, sans être le reflet de l’activité sexuelle [121].
Une étude menée par Soudre [135] au Burkina Faso, portant sur 1130 FCV et dont le but était de déterminer les facteurs de risque des lésions cervicales intra-épithéliales les plus couramment rencontrés, avait révélé que 86% des patientes ayant une CIN avaient accouché au moins 3 fois.
Contraception orale
Une enquête épidémiologique menée sous l’égide de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) attribue à la prise d’une contraception orale pendant plus de 8 ans un risque de cancer cervical multiplié par 2,2 [110]. Pour les lésions intra-épithéliales, l’effet apparaît moins important [130], voire nul [36] ou protecteur [102].
Une étude réalisée par l’IARC et reposant sur le suivi de près de 1900 femmes en Thaïlande, aux Philippines, au Maroc, au Brésil, au Pérou, au Paraguay, en Colombie et en Espagne avait montré que les femmes HPV positives avaient un risque 3 fois plus élevé de développer un cancer si elles avaient utilisé la pilule pendant 5 ans ou plus et 4 fois plus après 10 ans d’utilisation. L’emploi à long terme de la pilule n’augmente pas le risque de cancer cervical chez les femmes qui n’étaient pas en contact avec l’HPV [58].
Ces résultats contradictoires peuvent s’expliquer par le fait que les utilisatrices d’oestroprogestatifs ont un meilleur suivi gynécologique et par conséquent bénéficient de frottis cervico-vaginaux réguliers [72].
Tabagisme
Toutes les femmes infectées par le HPV ne vont pas développer une néoplasie du col et le tabac pourrait être un cofacteur favorisant l’apparition de ces lésions. Les dérivés nicotiniques présents dans le mucus cervical seraient impliqués dans la dysrégulation de la réponse immunitaire favorisant ainsi la réplication virale [40].
Un autre constituant de la fumée, la cotinine, est aussi retrouvée dans ce mucus même chez certaines femmes non fumeuses, mais probablement exposées au tabagisme passif [141].
Le tabac augmenterait également le risque d’évolution des lésions. Il semble être un autre facteur de risque de récidive et il est significativement associé au développement du cancer invasif du col [93].
Il existerait un effet dose ; le tabagisme modéré multipliant par 3 le risque d’apparition des lésions de haut grade et le tabagisme important (plus d’un paquet par jour) le multipliant par 4 [66].
Le tabac semble empêcher la régression spontanée des lésions précancéreuses et favoriserait l’évolution vers le cancer établi [141]. Le tabagisme passif entraîne un risque d’apparition des lésions cervicales intra-épithéliales qui dans un tiers des cas, sont de haut grade [141].
Niveau socio-économique
Une étude menée à l’Hôpital Central de Yaoundé par Nkegoum [107] avec 946 patientes présentant des CIN a montré que 64% avaient un niveau socio-économique bas, contre 9% avec un niveau socio-économique élevé.
Une autre étude réalisée au Congo sur une population de 5700 femmes montre que le niveau socio-économique défavorable caractérise plus de 70% des Congolaises présentant des lésions précancéreuses. Son association à un niveau éducationnel bas, à une précocité des premiers rapports sexuels, à une mauvaise hygiène génitale, et à une multiparité a été notée [4].
Microbiome vaginal
Des données évolutives rapides indiquent que le microbiome vaginal (MV) pourrait jouer un rôle fonctionnel (protecteur ou nocif) dans l’acquisition et la persistance du HPV et le développement du cancer du col de l’utérus. Les premières études portant sur le MV et la présence d’une infection par le HPV en utilisant des techniques de séquençage de nouvelle génération ont révélé une plus grande diversité microbienne chez les femmes HPV positives plutôt que chez les femmes HPV négatives [77].
Des études décrivant le MV chez les femmes atteintes d’une maladie pré-invasive démontrent systématiquement une dysbiose, mais ne prouvent pas l’existence de lien de causalité [77].
Les futures études devront explorer le lien de causalité entre le MV et la survenue de cancer du col de l’utérus [44,77,108,125].
Autres facteurs de risque
Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et néoplasies cervicales
intra-épithéliales
De nombreux travaux font état d’une détection plus fréquente des HPV, d’une plus grande persistance, d’une fréquence plus élevée d’anomalies cytologiques et d’un risque accru de dysplasies de haut grade [53,63,67,59].
Certains auteurs suggèrent que l’immunodépression causée par le VIH pourrait jouer un rôle de cofacteur en exacerbant la réplication du HPV au niveau cervical, et cela en fonction du degré d’immunosuppression [63].
Facteurs diététiques
La carence en vitamine A (rétinol) ou d’un de ses précurseurs est parfois évoquée, mais son rôle exact dans l’apparition des néoplasies du col utérin reste encore mal connu [11].
Facteurs génétiques
La présence du gène HLA-DRB1 [55] a un effet protecteur vis-à-vis du cancer du col de l’utérus. A l’inverse, le polymorphisme des antigènes HLA de classe I et II, Tap 1, Tap 2 et le killer immunoglobuline-like receptor (KIR) peuvent prédisposer des individus au développement de dysplasies cervicales et de cancers [55].
Conditions optimales du prélèvement du FCV
On estime qu’un à deux tiers des faux négatifs de la cytologie cervicale sont dus à un mauvais prélèvement [65].
Ainsi, afin d’éviter les erreurs qui empêchent une interprétation correcte, le prélèvement doit respecter les conditions suivantes :
– le frottis devrait être effectué à distance des rapports sexuels (48 heures), en dehors des périodes menstruelles, de toute thérapeutique locale ou d’infection, et si nécessaire, après traitement œstrogénique chez la femme ménopausée ;
– il faut éviter de faire le toucher vaginal avant le frottis et d’utiliser un lubrifiant ;
– le col doit être parfaitement exposé à l’aide d’un spéculum.
Les frottis considérés comme non interprétables représentent 1% à 2% de la totalité des frottis de routine [2].
Les raisons qui empêchent l’interprétation de ces frottis sont :
– la pauci-cellularité, surtout pour le frottis conventionnel,
– la présence d’hématies ou de cellules inflammatoires,
– un défaut de fixation.
La présence de cellules endocervicales est le témoin d’une bonne représentativité de la jonction squamo-cylindrique; elles sont importantes à analyser pour détecter une éventuelle lésion de l’épithélium cylindrique endocervical [15].
Leur absence ne correspond plus à un critère rendant le frottis non interprétable dans le système de Bethesda 2001 [133], mais elle doit être mentionnée dans le compte rendu, et c’est au clinicien de décider éventuellement de refaire ou pas le prélèvement en fonction de la situation anatomique de la jonction squamo-cylindrique.
Avec le prélèvement, un document comprenant les renseignements cliniques est adressé au laboratoire ou au cabinet de cytologie [2] :
le(s) prénom(s) et le nom de la patiente;
la date du prélèvement;
la date de naissance;
la date des dernières règles et la période de la vie génitale;
le motif de l’examen (dépistage, contrôle);
les éventuels antécédents gynécologiques (traitement du col, chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie);
le type de contraception utilisée (contraception hormonale, dispositif intra-utérin).
Techniques du FCV
Frottis conventionnel (ou selon Papanicolaou)
Le prélèvement doit concerner la totalité de l’orifice cervical externe et l’endocol. Il est recommandé d’utiliser une spatule d’Ayre associée à une brosse, ou un Cervex Brush® ou une spatule d’Ayre modifiée qui permettent de prélever à la fois au niveau de l’orifice cervical externe et au niveau de l’endocol (Figure 7).
Le matériel prélevé est étalé de façon uniforme. La fixation doit être réalisée immédiatement [16].
Frottis en milieu liquide
Le frottis en milieu liquide correspond à un prélèvement qui met les cellules en suspension dans un liquide de conservation. Pour le clinicien, le prélèvement se fait en utilisant une brosse en plastique qui peut prélever la jonction squamo-cylindrique et l’endocol ou en combinant l’usage d’une spatule et d’une brosse endocervicale [16].
Le matériel prélevé est ensuite immédiatement rincé dans le flacon qui contient un fixateur permettant le transport au laboratoire. Une brosse sécable peut être utilisée et laissée dans le flacon. Le clinicien n’a plus à réaliser lui-même l’étalement qui se fait au laboratoire [16].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE SUR LES LESIONS CERVICALES DE HAUT GRADE
I. DEFINITION
II. EPIDEMIOLOGIE
III. RAPPELS SUR L’ANATOMIE ET L’HISTOLOGIE DU COL DE L’UTERUS
1. Anatomie du col utérin
1.1. Configuration externe
1.2. Configuration interne
1. 3. Vascularisation et innervation
2. Histologie du col de l’utérus
2.1. Exocol
2.2. Endocol ou canal endocervical
2.3. Zone de jonction
IV. HISTOIRE NATURELLE DES LESIONS CERVICALES DE HAUT GRADE
1. Rôle des papilloma virus humains (HPV)
2. Rôle des cofacteurs
2.1. Comportement sexuel
2.2. Contraception orale
2.3. Tabagisme
2.4. Niveau socio-économique
2.5. Microbiome vaginal
2.6. Autres facteurs de risque
V. CLASSIFICATION DES LESIONS CERVICALES DE HAUT GRADE
VI. MOYENS DE DIAGNOSTIC
1.1. Conditions optimales du prélèvement du FCV
1.2. Techniques du FCV
1.3. Interprétation du FCV
1.4. Performance du FCV
2. Typage viral HPV (Test HPV)
3.Marqueurs biologiques
3.1.Protéine p16
3.2.Ki 67
3.3. ProEx C
4. Colposcopie
4.1. Définition
4.2. Objectifs
4.3. Principes
4.4. Bases anatomiques
4.5. Indications
4.6. Technique de la colposcopie
VII. TRAITEMENT DES LESIONS CERVICALES INTRA EPITHELIALES DE HAUT GRADE
1. Objectifs du traitement
2.Méthodes thérapeutiques
2.1. Conisations
2.2. Hystérectomie
3. Indications thérapeutiques
4. Complications post-thérapeutiques
4. 1. Complications immédiates
4. 2. Complications tardives
5. Résection incomplète
6. Suivi post-thérapeutique
6. 2.Test HPV
6. 3.Colposcopie
6. 4.Modalités de la surveillance
VIII. PREVENTION PRIMAIRE DES LESIONS DE HAUT GRADE
1. Vaccination
1.1. Types de vaccins
1.2. Manifestations indésirables
1.3. Population cible
2. Lutte contre les IST
3. Prise en charge de CIN I
DEUXIEME PARTIE
I. OBJECTIFS
II. CADRE D’ETUDE
1. Infrastructures
2. Personnel
3. Activités
III. PATIENTES ET METHODES
1. Type et durée d’étude
2. Population d’étude
3. Critères d’inclusion et procédure de la colposcopie
4. Critères de non inclusion
5.Taille de l’échantillon
6. Paramètres étudiés
7. Analyse des données
IV. RESULTATS
1. Résultats descriptifs
1.1. Effectif
1.2. Données sociodémographiques
1.4. Données thérapeutiques
1.5. Données pronostiques
1.6. Résultats histologiques après traitement chirurgical
2. Résultats analytiques
2.1 Corrélation entre la conclusion colposcopique et les résultats de la biopsie
2.2 Corrélation entre la conclusion de la colposcopie et l’anatomopathologie de la pièce opératoire
V. DISCUSSION
1. Limites de l’étude
2. Aspects sociodémographiques
2. 1. Age des patientes
2.2. Situation matrimoniale
2.3. Période de la vie génitale
2.4. Gestité – parité
2.5. Zone de résidence
3. Aspects colposcopique
4. Aspects histologiques
5. Aspects thérapeutiques
6. Aspects pronostiques
7. Sensibilité et spécificité de la colposcopie
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
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