Soutenance mémoire
On estime que 500 000 femmes meurent chaque année dans le monde en raison des causes liées à la grossesse. Les complications des avortements représentent 13% des décès maternels selon l’OMS. La plus grande partie de ces décès surviennent dans les pays en voie de développement, et ceci relevant de plusieurs paramètres en rapport avec la situation économique précaire, l’éloignement des centres médicaux spécialisés pour une certaine couche de la population, les conditions difficiles de travail. Les complications des avortements sont à l’origine de 8% des décès maternels notés au niveau des structures sanitaires offrant des soins obstétricaux d’urgence. La fréquence des avortements spontanés est mal connue, en moyenne 8 % des grossesses se terminent par un avortement spontané. En prenant en compte les interruptions très précoces (peu après la fécondation), cette fréquence serait beaucoup plus importante. Les causes de l’avortement spontané sont difficiles à déterminer, ainsi sont mise en cause successivement :
-les aberrations chromosomiques ;
-les insuffisances hormonales ;
-les malformations utérines ;
-la syphilis, ect …
Devant ces étiologies diverses, il serait nécessaire de donner des soins adéquats pour réduire le taux de mortalité et de morbidité maternelle liés à l’avortement et autres pathologies associées d’où le concept « soins après avortement » dont les différentes composantes sont :
– les soins curatifs ;
– le counseling ;
– le planning familial.
DEFINITIONS
L’avortement se définit comme étant l’expulsion du produit de conception avant le 180ème jour de grossesse (28 semaines d’aménorrhée), date à partir de laquelle le fœtus né vivant est présumé pouvoir continuer à vivre et à se développer [31]. Mais ce critère chronologique prête à confusion puisque avec les progrès de la réanimation, un fœtus de 22 semaines d’aménorrhée (SA) peut survivre. C’est ainsi que l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) définit l’avortement comme toute interruption de la grossesse avant 22 SA ou quand le poids du produit expulsé pèse moins de 500 grammes. On distingue quatre (4) types d’avortement.
❖ l’avortement spontané est celui qui survient de lui-même, en dehors de toute entreprise locale ou générale volontaire. Il faut faire une différence essentielle entre :
-l’avortement accidentel, épisode unique isolé au cours d’une carrière obstétricale par ailleurs normale ;
-l’avortement habituel est marqué par l’existence au moins de trois (3) avortements non successifs et ;
-l’avortement à répétition est caractérisé par l’existence au moins de trois (3) avortements successifs.
❖ l’interruption volontaire de grossesse (IVG) est un avortement provoqué légal (loi Française N°75/17 du 17 Janvier 1975);
❖ l’avortement provoqué clandestin est celui qui survient à la suite de manœuvres ou entreprises quelconques destinées à interrompre la grossesse non reconnu par la loi;
❖ l’avortement thérapeutique ; sa définition diffère selon les localités :
-en France, il s’agit d’un avortement provoqué dans le but de soustraire la mère au danger que la grossesse est censée lui faire courir, ou lorsque le fœtus est atteint d’une tare génétique héréditaire ou congénitale (avortement eugénique) ;
-dans d’autres pays comme le Sénégal, l’avortement thérapeutique ne concerne que les cas où la vie de la mère est menacée comme le stipule l’article 35 du code de Déontologie Médicale.
EPIDEMIOLOGIE
Fréquence
La fréquence des avortements est estimée entre 15 et 20 % selon les séries [4, 31]. Cette fréquence est sûrement sous estimée car beaucoup d’avortements, de cause génétique, ultra précoces, passent inaperçus se confondant souvent avec les règles. Dans le monde entier, 20 millions d’avortements à risque ont lieu chaque année [46]. Soixante dix mille (70 000) femmes meurent chaque année suite aux complications d’un avortement à risque. Un décès sur huit (8) lié à la grossesse est dû à l’avortement à risque [46].
Etiologies
La recherche étiologique des avortements constitue l’élément essentiel dont la difficulté est souvent grande. Dans prés d’un tiers (1/3) des cas, l’étiologie est inconnue [31]. Les autres étiologies ne peuvent souvent être décelées que par des examens paracliniques tels que l’hormonologie, la sérologie, l’étude du caryotype et parfois l’hystérosalpingographie en période gynécologique. D’une façon générale, on distingue cinq (5) groupes étiologiques [31].
Causes mécaniques
Certaines causes mécaniques peuvent être responsables d’avortement notamment :
– hypoplasies utérines ;
– rétro-déviations utérines fixées incapables de redressement au 3ème mois de grossesse ;
– myomes en raison de leur volume, leur siège ou leur multiplicité, myomes sous muqueux intracavitaires, synéchies utérines ;
– béances cervico-isthmiques traumatiques ou congénitales et
– anomalies utérines chez les femmes qui ont été exposées in utero au diethylboestrol.
Causes infectieuses
Les infections aiguës surtout virales peuvent déterminer un avortement soit par hyperthermie, soit en provoquant la mort de l’œuf. La syphilis est responsable d’avortements tardifs. On l’appelait autrefois la «grande avorteuse». [3]. La toxoplasmose n’intervient que lors de l’infestation et n’entraîne pas d’accidents à répétition. Le cytomégalovirus, la listeria, les rickettsioses peuvent également être en cause de même que le paludisme et les infections.
Causes hormonales-endocriniennes
On entend par avortement endocrinien, les avortements avec troubles de l’élimination urinaire des stéroïdes. On distingue :
-les avortements endocriniens primitifs : le trouble endocrinien est directement la cause de la fausse couche. Tels sont les avortements par insuffisance lutéale.
-les avortements endocriniens secondaires : ici le trouble endocrinien est secondaire à une autre cause et reste probablement la cause de la fausse couche. Telles seraient les insuffisances hormonales secondaires à des lésions des villosités choriales ou placentaires (ischémie utero-placentaire,..),
-les avortements endocriniens témoins : le trouble endocrinien est seulement le témoin de l’interruption de la grossesse. Il existe une autre cause à la fois directement responsable de la fausse couche et du trouble hormonal.
Causes chromosomiques
Les aberrations chromosomiques occupent une place de première importance dans la genèse des avortements. Leur fréquence est estimée à 70% quand l’interruption de la grossesse se produit à 6 SA et à 50% à 10 SA [7,31]. Elles peuvent être divisées en anomalies de nombre qui sont la règle, et en anomalies de structure qui sont l’exception.
-Anomalies de nombre
Elles portent tantôt sur un seul groupe chromosomique, tantôt sur l’ensemble des groupes.
❖ Les anomalies localisées à un seul groupe sont soit des anomalies par excès, soit des anomalies par défaut.
– Les anomalies par excès telles que les trisomies portent le nombre total de chromosomes à 47, par adjonction d’un chromosome surnuméraire à une paire donnée. Un certain nombre d’entre elles donne lieu sans exception à un avortement précoce : trisomies des groupes A, B, C, E, F ou doubles trisomies autosomiques. D’autres donnent lieu en général à un avortement, mais peuvent exceptionnellement être compatibles avec une évolution à terme. Il s’agit alors tantôt de trisomies autosomiques : trisomie G dans la 21éme paire ; trisomie D, réalisant sur le fœtus à terme le syndrome de Patau. Tantôt il s’agit de trisomie gonosomique, portant sur la paire sexuelle : trisomie XXY (syndrome de Klinefelter), XXX, XYY ;
– Les anomalies par défaut ou monosomies amputent une paire de chromosomes de l’un de ses constituants, réduisant le nombre global à quarante cinq (45). Quand elles portent sur les autosomes D et G, elles entraînent l’avortement dans tous les cas. Pour la monosomie gonosomique X0, un cas sur 40 peut évoluer jusqu’à terme, donnant lieu à un syndrome de Turner.
❖ Les anomalies par excès généralisées à l’ensemble des paires caractérisent soit la triploïdie dont le caryotype comporte 69 chromosomes ; soit les exceptionnelles tétraploïdies comportant 92 chromosomes. Les anomalies de nombre sont des anomalies fortuites. Pour les anomalies localisées, il faut incriminer la non-disjonction d’une paire chromosomique lors de la méiose. Pour les triploïdies, c’est un accident de la fécondation qui est en cause. Cet accident peut être le fait du côté maternel de l’absence d’expulsion du deuxième globule polaire, ou du côté paternel de la fécondation par deux spermatozoïdes, par un spermatozoïde à deux têtes, par un spermatozoïde diploïde ou par un spermatozoïde à grosse tête.
Le caractère fortuit de ces accidents exclut tout mécanisme de transmission héréditaire d’une tare des géniteurs.
-Anomalies de structure
Elles sont plus rares. L’étude des œufs abortifs en révèle trois variétés à savoir les translocations, les chromosomes en anneau, mosaïques. La tare héréditaire engage le pronostic des grossesses ultérieures et de leurs suites avec des risques d’avortements, de malformation fœtale, de mise au monde d’individus sains en apparence mais eux-mêmes susceptibles de faire courir les mêmes risques que leur mère. Sur le plan pratique, la découverte dans l’œuf abortif d’une anomalie de nombre dispense d’un examen du caryotype des géniteurs. Mais celui-ci est nécessaire quand l’anomalie constatée est une anomalie de structure.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE SUR LES AVORTEMENTS
1. Définitions
2. Epidémiologie
2.1. Fréquence
2.2. Etiologies
2.2.1. Causes mécaniques
2.2.2. Causes infectieuses
2.2.3. Causes hormonales
2.2.4. Causes chromosomiques
2.2.5. Causes immunologiques
3. Diagnostic positif
3.1. Avortement spontané
3.1.1. Phase de menace d’avortement
3.1.2. Avortement proprement dit
3.2. Avortement provoqué clandestin
3 .3. Avortement môlaire
3 .4. Evolution et pronostic de l’avortement
4. Traitement
4.1 .Buts
4.2. Moyens et méthodes
4.2.1. Moyens médicaux
4.2.1.1. Mesures de réanimation
4.2.1.2. Antibiotiques
4.2.1.3. Prostaglandines
4.2.1.4. Utérotoniques
4.2.1.5. Anesthésiques locaux
4.2.1.6. Progestérone
4.2.1.7. Antiseptiques
4.2 .1.8.Antispasmodiques
4.2.1.9. Autres
4.2.2. Moyens obstétricaux
4.2.2.1. Curage
4.2.2.2. Curetage
4.2.2.3. Aspiration manuelle intra-utérine (AMIU)
4.2.2.4 Aspiration électrique
4.3. Indications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1-Patientes et Méthodes
1-1-Situation sanitaire de la région de Saint-Louis
1-1-1-Infrastructures
1-1-2-Personnel
1-2- Cadre de l’exercice
1-2-1 Centre Hospitalier Régional de Saint-Louis (CHRSL)
1-2-2 Service de Gynécologie Obstétrique
2- Méthodes
2-1- Type d’étude
2-2- Population cible
2-3- Population d’étude
2-3-1- Echantillonnage
2-3-2- Critères d’inclusion
2-3-3- Critères de non-inclusion
2-3- Variables étudiées
2-4- Collecte et analyse des données
3-Résultats
1-Fréquence des avortements
2-Données socio- démographiques
3-Données cliniques
4-Discussion
4-1-Fréquence des avortements
4-2-Données socio-démographiques
4-2-1. Age
4-2-2. Gestité-Parité
4-2-3. Statut matrimonial
4-2-4.Origine
4-3.Données cliniques
4-3-1. Mode d’admission
4-3-2.Age gestationnel
4-3-3.Types d’avortement
4-3-4. Opérateur
4-3-5.Méthode utilisée pour l’évacuation utérine
4-3-6. Survenue de compication
4-3-7. Counseling post avortum
4-3-8.Utilisation contraceptive avant la sortie des patientes
CONCLUSION
REFERENCES
