REVUE DE LA LITTÉRATURE SUR LA COUVERTURE SOCIALE ET LES MUTUELLES DE SANTE

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Les problèmes de santé chez la population Sénégalaise

Les chiffres les plus récents présentant la situation des sénégalais sur le plan de la santé sont contenus dans le rapport final de l’EDS-C – 2014 et 2015. Ils montrent entre autres que :
– Il y a plus de femmes souffrant d’une maladie chronique que d’hommes. En effet, elles sont 19,6% contre 12,5%.
– Ces maladies sont : l’hypertension artérielle, le diabète, l’ulcération chroniques, l’arthrose, les céphalées chroniques, l’asthme, la cataracte, les douleurs chroniques, les maladies de la peau.
– Le paludisme est la première cause de morbidité au Sénégal même si, avec les efforts consentis ces dernières années il y a eu une chute spectaculaire de la morbidité proportionnelle palustre (39,7 à 3%), entre 2000 et 2009.
– Les maladies cardiovasculaires sont aussi un problème réel de santé publique du fait de l’augmentation de leur incidence dans tout le pays.
– Le taux de prévalence du VIH/SIDA est resté invariable de 2005 à 2011 (0,7%). Toutefois il existe des disparités22 par rapport au sexe, à la situation géographique ou encore au niveau d’instruction.
– Le rapport de mortalité maternelle s’établit à 392 pour 100 000 naissances vivantes.
Cette carte illustre la distance (en kilomètres) parcourue par un sénégalais, selon sa région de résidence, pour atteindre une structure sanitaire. L’on se rend compte que plus on s’éloigne de la capitale, plus les populations parcourent une distance plus longue pour trouver une structure de santé.

La couverture maladie universelle

La couverture maladie universelle (CMU) est en théorie une approche basée sur le droit pour tous à une couverture maladie. Elle nécessite une implication de l’Etat surtout en ce qui concerne le financement, l’administration et la régulation (AFD, 2014).
Un pays qui assure à sa population un accès à des services de santé de qualité sans avoir à souffrir de difficultés financières indues est considéré comme ayant atteint l’objectif de couverture sanitaire universelle. Pour cela, comme le montre le schéma suivant, 3 dimensions sont à considérer :
• Qui est couvert ? Tout individu ayant besoin de services de santé ;
• Quels services sont couverts ;
• Protection contre les risques financiers : non exposition à des difficultés financières dues au coût des services de santé.
Les pays africains ont tant soit peu mis en œuvre des stratégies visant à assurer une couverture maladie universelle de leur résident.
La Guinée fait partie des pays qui ont adhéré à l’Initiative de Bamako dès son lancement, ce qui fut une avancée importante vers la facilitation de l’accès aux soins de santé primaire des populations. Dans une étude sur l’accessibilité des services de santé en Guinée, Doumbouya (2008) montre que la dépense publique en santé qui est de 3,5 USD par tête est faible par rapport d’une part à la norme (13 USD) et d’autre part aux pays limitrophes. De plus, selon la Banque mondiale, seul 1,22% de la population guinéenne bénéficiait d’une assurance maladie en 2005. L’essor de la micro-assurance santé à travers les mutuelles de santé est noté à partir de 1991 et a contribué autant soit peu à l’amélioration de l’accès aux services de santé des familles démunies. En 2003 – 2004, il était recensé 110 mutuelles de santé en Guinée avec plus de cent mille (100 000) membres (Doumbouya, 2008).
En 2009, selon une étude de Matul et al., ils étaient près de 150000 à être couverts par des services de micro assurance santé. Ce faible niveau d’adhésion s’explique en partie par les conditions financières requises pour appartenir à une structure de micro-assurance santé. Se pose alors, comme du reste dans tous les pays africains, le dilemme entre la baisse des cotisations à un niveau très bas23 et son maintien à un niveau « normal » certes mais élevé, excluant du coup une bonne frange de la population démunie. Il se pose aussi au niveau du secteur des mutuelles de santé de la Guinée un problème de service de qualité, au niveau des structures sanitaires, pour les membres, ce qui n’encourage pas aussi les adhésions (Doumbouya, 2008).
Au Cameroun, seuls 10% de la population bénéficient d’une couverture sociale dont 7% sont des travailleurs du secteur public contre 3% pour ceux du secteur privé. Le reste de la population reste dans sa majorité non couverte sur le plan sanitaire. Cependant, depuis quelques années, l’on commence à noter l’apparition de structures de micro-assurance santé. C’est ainsi que l’on dénombre environ plus de 150 mutuelles de santé dont plus de la moitié sont communautaires et sont gérées de façon associative donc non professionnelle (Ngouana, 2009). Le nombre de personnes couvertes par la micro-assurance santé est estimé à moins de 150000 (Matul et al., 2009)
Le Kenya a la particularité d’être un pays où le SIDA et le paludisme sont les maladies les plus rencontrées chez les patients ; ce qui explique un certain penchement du système de protection sociale vers la lutte contre ces deux maladies (et particulièrement le SIDA avec la mise à la disposition des séropositifs d’antirétroviraux). Des chiffres font état de 1,33 millions d’adultes kenyans infectés par le VIH sur une population d’environ 39 millions d’habitants.
Le Kenya reste un pays où les services de santé ne sont pas bien lotis en ce sens que près de « 50 % des établissements de soins manquent d’électricité, d’eau et de services d’assainissement ». Cependant, des efforts sont notés dans l’amélioration du niveau des dépenses publiques en faveur du secteur de la santé (32 milliards KES en 2008-09 à 69 milliards KES en 2011-12). Face à cette situation, on compte plus de 500 000 personnes couvertes par les structures de micro-assurance santé. (BAD, OCDE, PNUD, CEA 2013). Matul et al. (2009) donnent le même chiffre.
Le Mali a posé beaucoup d’actes en faveur de la protection sociale de ses citoyens. C’est ainsi que, entre autres, un document de Politique de Solidarité et la loi régissant la mutualité (plus deux décrets et deux arrêtés dont un interministériel) furent adoptés respectivement en 1993 et en 1996.
L’évolution des mutuelles de santé montre des avancées aussi bien sur leur nombre que sur le nombre d’adhérents et de bénéficiaires. En effet, en 2008, il y avait 121 mutuelles de santé pour 93 139 adhérents et 333 079 bénéficiaires et 128 en 2009 pour 104 986 adhérents et 375 496 bénéficiaires (Ministère du Développement Social, de la Solidarité et des Personnes Agées, 2010). Selon, Matul et al., en 2009 le Mali comptait environ 50 000 personnes couvertes par la micro-assurance santé.
Il faut aussi signaler que le Mali dispose depuis 1998 d’une structure faîtière regroupant les mutuelles de santé : l’Union Technique de la Mutualité (UTM). Elle s’est assignée pour mission d’améliorer l’accessibilité financière de la population malienne aux soins de santé de qualité.
Au Burkina Faso l’assurance maladie est régie par la loi portant sur le code de la sécurité sociale de 1972. Sa spécificité reste l’exclusivité de sa couverture aux prestations de maternité, ce qui fait que ce sont les femmes salariées qui en bénéficient particulièrement. Pour pallier à ce manquement du système de protection sociale proposé par le Gouvernement, des groupes d’individus, appuyés souvent par la coopération internationale, s’organisent pour mettre en place des structures de micro-assurance santé. C’est ainsi que le nombre de mutuelles de santé est passé de 64 en 2000 à 136 en 2003 puis 146 en 2007 (Traoré, 2010). En 2009, selon Matul et al., il y avait environ 25 000 personnes couvertes par la MAS.
Dans le nouveau Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) 2011 – 2020, l’implication active dans le processus de mise en place de l’assurance maladie universelle est considérée comme une action prioritaire dans l’axe stratégique « amélioration de l’accessibilité́ financière des populations aux soins de santé́»
Le Sénégal, PMA situé en Afrique subsaharienne, ayant un développement humain faible (inférieur à 0,55) et classé dans la liste des économies à revenu moyen inférieur (compris entre 1,026 et 4,035 USD) a, depuis son indépendance, mené des politiques dans le sens de faciliter à sa population un accès aux SSP. Il fut l’un des pionniers dans la mise en place des mutuelles de santé en Afrique francophone et la réglementation du secteur.
Le Sénégal a lancé depuis 2013 un ambitieux programme dénommé « Couverture Maladie Universelle » (CMU). Ce programme compte s’appuyer activement sur les mutuelles de santé afin d’assurer sa bonne mise en œuvre. Cette nouvelle stratégie qui vise à terme de faire bénéficier à toute la population d’une couverture médicale compte s’appuyer fortement sur les mutuelles de santé. Compte tenu de cela, nous avons choisi de mener notre recherche sur son cas.
Comme l’accoutumée, dans un passé récent, le Sénégal a pris part à des initiatives internationales qui l’ont mené plus tard à la mise en place d’une politique de couverture maladie pour tous. Parmi ces initiatives, il y a :
– l’adoption à l’unanimité, en 2005, lors de la 58ème Assemblée Mondiale de la Santé, d’une résolution demandant aux pays membres de l’OMS de développer des systèmes de financement de la santé garantissant aux populations un accès équitable à des services de santé de qualité,
– l’adoption en 2009, par le Conseil des ministres de l’UEMOA, du Règlement n°07/2009/CM/UEMOA sur la règlementation de la mutualité sociale dans les pays membres
– l’adoption en 2012, lors de la 67ème session de l’Assemblée générale des Nations Unies, d’une résolution sur la Couverture Sanitaire Universelle
Le système de protection sociale sénégalais comporte principalement deux grands volets à savoir : i) les systèmes obligatoires (régime obligatoire pour les fonctionnaires et agents contractuels de la fonction publique et de leur famille, la protection des salariés permanents des entreprises privées et publiques, ainsi que leur famille dans le cadre des IPM, la protection des retraités qui ont occupé des emplois salariés et leur famille par le biais de l’IPRES qui couvre partiellement leurs frais médicaux, la protection des personnes âgées par le biais du plan SESAME24.) et ii) les systèmes facultatifs proposés par les structures privées d’assurance.
Le pourcentage de la population couvert par ces deux systèmes de protection sociale ne dépassait pas 20% en 2012 (Cf. PSE) de la population totale. Il importe aussi de souligner que cette couverture est partielle (souvent entre 25 et 80% des frais liés à la maladie). C’est fort de ce constat que les mutuelles de santé ont, un rôle important à jouer dans la lutte contre l’exclusion sociale et la précarité de l’état de santé des populations. (Gueye, 2008).
Après la mise sur pied de la première mutuelle de santé communautaire du Sénégal en 1989 à Thiès, d’autres initiatives vinrent le jour particulièrement dans les régions de Thiès et Dakar et à un degré moindre, dans la région de Kaolack. Les autres régions elles, ne connaissant que quelques expériences pas très significatives en ce qui concerne le nombre de mutuelle de santé et la taille des adhérents.
Auparavant, il a été noté, en 1973 déjà, la création de la première mutuelles de santé du Sénégal par les travailleurs de la SOCOCIM. Elle sera suivie plus tard, en 1985, par la création de la mutuelle de l’Armée Sénégalaise (Sow, 2007)25.
Si au début, l’évolution a été lente, elle a connu une allure plus rapide à partir de 2000. Le tableau suivant récapitule cette évolution jusqu’en 2007.

La revue théorique sur la protection sociale et la microassurance santé

Dans la logique de faire un état des lieux dans le domaine de l’économie de la santé, nous nous sommes penchés sur quelques ouvrages aux fins d’une revue de la littérature par thématique. Ainsi, aborderons-nous les (6) thèmes suivants sur la base d’écrits collectés dans une dizaine de documents traitant de thèmes sur l’économie de la santé et disciplines connexes.

Santé facteur de développement

Dans son article sur la réforme de la santé et ses enseignements, Vujisic (2008) fait part du rôle que la santé pourrait jouer dans le processus du développement. Selon Vujisic, ce rôle est effectif et réel.
Pour étayer ses propos, il part des résultats de certains auteurs disant que pour que les systèmes éducatifs des pays pauvres soit efficaces, il faut que l’espérance de vie de leur population dépasse 55 ans. Etant donné que l’amélioration de la santé favorise l’allongement de l’espérance de vie, il s’en suit, en conséquence, une porte ouverte au développement économique.
De plus, qu’il soit riche ou pauvre, dans un pays, dont la population active est en bonne santé, l’offre de travail connaitra une amélioration aussi bien en qualité qu’en quantité ; ce qui est indispensable au développement économique.
Il en est de même pour la santé et la croissance économique. En effet, selon l’auteur, le secteur de la santé emploie beaucoup de main-d’œuvre, et fournit de la valeur ajoutée mieux que l’agriculture et l’énergie (il donne l’exemple de la France). Ce constat s’explique par le fait que la santé fait peu appel à l’importation et ne participe pas à la détérioration de la balance des paiements.
Dans une logique de la théorie néoclassique, le secteur de la santé est un exemple parfait d’utilisateur des facteurs explicatifs de la croissance endogène, que sont la recherche, le capital humain et les infrastructures publiques.
En analysant la manière dont les besoins en santé sont exprimés, Boidin (2015) considère qu’il importe peu d’examiner la relation entre des agents de santé et des patients (qui est purement technique) mais plutôt d’interroger une certaine économie politique de la santé qu’il considère « comme l’ensemble des rapports de force et des négociations entre les acteurs de la santé ». Rapporté aux initiatives internationales, il en découle une économie de la santé à fondement certes technique (innovations médicales, calcul économique en santé) mais aussi et surtout politique car prenant en compte les valeurs des acteurs mais aussi les intérêts stratégiques qu’ils portent. Dans ce contexte, la santé est considérée comme un bien public mondial. Toutefois, des ambiguïtés sont à lever en ce sens que sur le plan terminologique, il est possible de noter des positions différentes.
De ce fait, la nécessité d’une gestion commune, à l’échelle mondiale, de la santé est mise en avant plutôt que les caractéristiques technico-économiques de la production des biens. « Cette acception, adoptée par des acteurs très divers, est particulièrement présente dans les organisations non gouvernementales de solidarité internationale ». Cette approche par les droits humains considère la santé comme un bien commun en ce sens que « l’accès de tous à la santé constitue un droit imprescriptible et prioritaire ». Dans la logique de l’approche à dominante économique, il a été noté, au cours des années 1980 – 90, un passage « d’une conception des services de santé comme services publics à une conception comme biens publics ». La définition des biens publics telle que donnée par Samuelson (1954) constitue un des fondements de cette approche. (Boidin, 2015).
Dans ce même cadre, Dussault (2006) montre avec ses co-auteurs que pour ce qui est de la lutte contre la pauvreté, la participation des mutuelles de santé est certaine. Pour argumenter cette affirmation, ils se sont appuyés, entre autres, sur les résultats de Wagstaff et van Doorsaleer lesquels démontrent que « les ménages s’appauvrissent d’un montant équivalent à leurs dépenses de santé (Wagstaff et van Doorsaleer, 2003) ».
Puisque la maladie est un motif d’appauvrissement de l’individu surtout en Afrique et que les mutuelles de santé luttent d’une part contre les maladies et d’autre part contre les dépenses élevées pour les guérir, elles contribuent donc positivement à la lutte contre la pauvreté.
En effet, au vu des dernières données sur la pauvreté dans le monde, l’on se rend compte que celle-ci recule en même temps, que se développe la micro-assurance.
Le 29 février 2012, les résultats d’une étude menée par le Development Research Group de la Banque mondiale ont montré que la pauvreté recule dans le monde28. En effet, sur la période 2005-2008, toutes les régions en développement du monde ont vu la pauvreté reculer en leur sein.
En termes chiffrés, il y avait en 2008, 22% des habitants des pays en développement qui vivaient avec moins d’1,25 USD par jour ; en 1990, ils étaient de 43% et de 52% en 1981.
D’un autre côté, le rapport annuel 2011 du Fonds pour l’Innovation en micro-assurance montre que la micro-assurance a connu un développement considérable ces dernières années.
Craig Churchill et Michael McCord (2012) dans une étude qu’ils ont menée et qui visait à faire une analyse des grandes tendances en micro-assurance, ont repris les résultats de :
– Roth et al., (2007) montrant que dans les 100 pays les plus pauvres, 78 millions d’individus à faibles revenus étaient, en 2007 couverts par la micro-assurance.
– Annual Report de Lloyd (2009) qui affirme que le nombre de personnes à faible revenu est passé à 135 millions en 2009.
– Les estimations actuelles, montrant que le secteur de la micro-assurance couvrirait actuellement (2009) près de 500 millions de personnes.
Le constat est donc qu’il y a hausse des bénéficiaires de la micro-assurance. Sa progression rapide s’explique, selon Craig Churchill et Michael McCord, d’une part par le fait que les premières études ne prenaient pas en compte certaines structures de micro-assurance et d’autre part par l’essor du secteur et l’apparition de nouvelles structures.
Ainsi donc, l’assurance maladie dans son entendement globale pourrait occuper, dans le futur, une place importante dans l’atteinte de la couverture universelle. Dans ce cas, le niveau de vulnérabilité de certaines populations, les inégalités qu’elles subissent seront fortement réduits et la croissance aura de bonnes chances d’être atteinte puisque, selon les études de Rodrik (1997, 1998), « les États incapables de construire des institutions aptes à gérer les conflits sociaux, sont plus vulnérables aux chocs extérieurs, et ont une plus faible croissance ». Finalement, les dépenses en santé favorisant la réduction des inégalités sociales ne doivent plus être considérées comme un coût pour l’économie et un poids pour la Croissance.
Toutefois, selon Letourmy et Pavy-Letourmy (2005) la micro-assurance santé a un effet très faible sur le plan macroéconomique. En effet, elle ne provoque pas de changements majeurs dans le fonctionnement et le système de soins des hôpitaux. De plus, les personnes couvertes consomment beaucoup plus des soins de santé que les personnes non couvertes. Cela pourrait impliquer, à long terme, une faillite du système. Sur le plan de la lutte contre la pauvreté, l’apport global de la micro-assurance n’est point aussi visible. Son impact se fait sentir uniquement chez les individualités.
La micro-assurance santé permet cependant au secteur informel d’étendre son niveau de protection sociale. Mais l’Etat doit intervenir en appuyant les opérateurs privés. Face à cette situation, il se pose la question du comment appuyer ce secteur.
Pour cela :
– Certains prônent de formuler les stratégies selon les objectifs ; dans ce cas, il faudra se repérer à partir des éléments suivants : la lutte contre la pauvreté, l’amélioration du fonctionnement du secteur de la santé ou l’extension du marché des assurances. Dans chacun des cas, il faudra que la micro-assurance de santé s’adosse à d’autres activités (respectivement : le développement d’activités génératrices de revenu, l’amélioration de la qualité des services rendus à la population, l’assurance vie ou des produits répondant à des risques sociaux importants dans le pays).
– Une autre possibilité est de considérer des stratégies selon les contextes en ce sens qu’il faille regarder les possibilités de développement du secteur, car « dans la plupart des pays en développement, il existe des organismes de micro-assurance de santé ou des projets d’en créer. Il serait opportun de les appuyer et surtout d’envisager la manière de les rattacher à un réseau ou à une fédération pour
améliorer leur viabilité » (Letourmy et Pavy-Letourmy 2005).
Il peut être aussi possible de penser à l’appui des systèmes de micro-assurance santé en adoptant le principe des stratégies selon les secteurs. Selon qu’on est dans le secteur public, privé communautaire ou privé commercial, il est bon de bien les décerner pour que l’appui en question soit efficient. Le secteur privé communautaire est ainsi le plus appelé à prendre des financements ; l’appui au secteur public se résumant surtout au cadre législatif et réglementaire de l’activité de micro-assurance. Le privé commercial pouvant lui aussi bénéficier d’appui si elle favorise des retombées sociales (les entreprises mettent sur le marché des produits de qualité pour des franges de population qui n’y avaient pas accès ; elles participent efficacement à la gestion d’un produit subventionné et contribuent à sa diffusion).

La protection sociale

C’est un concept incontournable qui est utilisé par plusieurs institutions internationales dont l’OIT et l’OMS.
Dans son ouvrage dénommé Problèmes sociaux contemporains, Jean-Paul Valette démontre que le rôle social de l’Etat a toujours été présent particulièrement en Europe. Il parle ainsi d’ « État social », même si son appellation diffère d’un pays à un autre29.
L’idée de l’État social est, selon lui de « prévenir la misère, protéger des aléas de la vie, garantir des droits, assurer un niveau de revenu, améliorer l’environnement et les compétences de chacun » et repose particulièrement sur « les individus, la solidarité familiale ou corporative, voire la charité des ordres religieux » (Valette 2016).
Dans sa conception classique de l’État social, Valette considère deux grands précurseurs à savoir Otto von Bismarck (1815-1898) en Allemagne, puis William Henry Beveridge (1879-1963) en Grande-Bretagne. De son point de vue, ils ont pu mettre en œuvre, à des moments clés et décisifs, des réformes d’ordre social d’une certaine envergure, pour proposer de façon concrète, chacun de son côté un « modèle » social.
En tant que chancelier d’une Allemagne réunifiée (1871), Bismarck instaura entre 1883 et 1889, un modèle de protection sociale qualifié d’ambitieux pour son époque et qui aura le privilège d’être adopté plus tard par d’autres. Partant du principe que l’Etat est un « assureur naturel », Bismarck mis sur place, pour le compte des travailleurs, un système d’assurance sociale permettant de « garantir un revenu de compensation en cas d’aléa social (maladie, accident, invalidité, vieillesse ou décès) » (Valette, 2016). Quatre grands principes sous-tendent ce dit système : i) l’obligation légale d’affiliation des salariés à des régimes de protection sociale, ii) la gestion par des organismes autonomes où sont représentés les partenaires sociaux (assurés et employeurs), iii) le droit aux prestations lié au versement préalable de cotisations proportionnées aux salaires, iv) la répartition du financement entre les assurés, les employeurs et l’État.
Son implantation s’est faite de façon progressive. En effet, dès 1883, Bismarck instaura l’assurance-maladie pour les ouvriers ayant des salaires bas avant de l’étendre, en 1885-1886 aux autres catégories. Parmi les grandes spécificités du modèle « bismarckien » il y a la répartition des cotisations (2/3 pour les employeurs et 1/3 pour les travailleurs), la gestion des fonds (cogestion des caisses professionnelles), l’apparition dès 1884 de l’assurance contre les accidents du travail (dont la cotisation est exclusivement versée par l’employeur) qui, en cas de survenu, permet à l’employé de bénéficier de deux tiers de son revenu d’activité en cas d’incapacité de travail. Plus tard, le système sera complété par l’assurance vieillesse et l’assurance invalidité (1889) l’assurance-décès (1911) et l’assurance-chômage (1929). « Un code des assurances sociales est même adopté (1911) quelques mois avant que la Constitution de Weimar du 11 août 1919 n’affirme le droit à la protection sociale » (Valette, 2016).
Ce système sera critiqué du fait des risques de cohésion sociale dus à la relation existante entre l’assurance d’une part et le travail d’autre part ce qui « laisse inévitablement des individus sans protection ou les renvoie à des mécanismes extérieurs au système mis en place » (Valette, 2016). Il ne serait donc pas « approprié aux défis actuels que rencontre le secteur sanitaire » et reste « inadapté pour résoudre les problèmes d’accessibilité aux soins d’un pays en voie de développement où le taux de chômage reste extrêmement élevé » (Touré, 2015).
Plus tard, le modèle « bismarckien » inspirera la Grande Bretagne puis influencera de nombreux autres pays comme l’Autriche, la Belgique, l’Italie, le Luxembourg, les Pays-Bas, la Norvège, la Roumanie, la Suède, la Suisse et plus tard la France. Toutefois, les pays dits à système de financement de type « bismarckien », ont eu, à des degrés divers, à apporter des réformes à ce système qui ont tourné principalement autour du i) renforcement du rôle de l’État (dans le financement des services, la définition du « panier de services » et l’universalité de la couverture de base, le contrôle / régulation des prestataires de services), ii) le regroupement des caisses d’assurance sous un même « chapeau » et, iii) le recours croissant à la responsabilité financière des Assurés, à la concurrence et à l’efficacité de la gestion (Maunoury, 2009). Sa réussite et son importance font qu’il reste aussi aujourd’hui une référence mondiale pour presque tous les régimes de retraite complémentaire.
William Henry Beveridge proposa en 1942 un nouveau modèle de protection sociale qui sera rapidement adopté en Grande-Bretagne. Son modèle « se démarque de l’assurance sociale pour s’intégrer dans une logique de Welfare State » qui met l’Etat au « centre d’une protection sociale minimale destinée à couvrir les besoins de subsistance de tous les individus ». Le modèle repose sur trois grands principes : l’universalité (couverture de chaque individu pour tous les risques indépendamment de la profession), l’unité et l’uniformité (Valette, 2015).
A côté de ces deux modèles (bismarckien et beveridgien, « un troisième modèle, scandinave, comportant des prestations plus généreuses et une forte intervention de l’Etat, existe également » (Ndiaye, 2015).
Le BIT, dans un article intitulé Articulation entre finance sociale et protection sociale inspiré de l’ouvrage La protection des pauvres : guide de micro-assurance 30 s’est donc, naturellement, prononcé sur ce thème.
Au tout début de son article, il est présenté une situation assez inquiétante des travailleurs du secteur informel qui sont exposés avec leur famille à de nombreux risques, particulièrement sur le plan sanitaire. De plus, ceux qui sont pauvres sont plus exposés à ces risques et connaissent des pertes financières importantes en cas de survenu d’une maladie ou d’une catastrophe. Un autre élément est le fait qu’ils ne sont pas en mesure de prévoir le moment où le dommage va survenir et de quelle façon.
L’assurance est l’un des moyens à la disposition des pauvres pour faire face à ces genres de difficultés. Au niveau des pays en développement, aucun système n’est mis en place pour protéger les travailleurs du secteur informel.
Develtere et al (2004) rappellent la position de la Banque Mondiale qui a consacré un document sur les stratégies de la protection sociale depuis les années 1990. En plus d’insister sur les pouvoirs publics, elle soutient que « la responsabilité de s’assurer une protection sociale revient donc plus à l’individu ou au ménage qu’à l’Etat qui lui n’interviendrait directement par des mesures d’assistance sociale que pour les populations les plus démunies ». Une bonne politique de protection sociale permet aux Etats d’atteindre la couverture universelle qui doit être leur objectif recherché dans le domaine de santé.

Mutuelles de santé et la micro-assurance santé

Les mutuelles de santé sont devenues une importante branche dans les politiques de santé en Afrique. Elles sont cependant connues sous diverses formes selon que l’on est en pays francophone ou anglophone. Dussault et al. (2006) montrent que les systèmes de mutuelles de santé et / ou de micro-assurance santé couvrent au mieux 30% de la population.
Dans son article du BIT intitulé Articulation entre finance sociale et protection sociale (2006), il est montré que le système d’assurance utilisé classiquement ne permet pas d’intégrer les franges pauvres pour des raisons diverses (produits d’assurance non adaptés, montant de cotisation élevé, …).
La micro-assurance qui est un palliatif à ce système classique est donc appelée à tout faire pour mobiliser le plus d’adhérents afin de connaître une certaine rentabilité. De plus, « d’importantes innovations doivent être mises en place visant à minimiser les coûts de transaction, tant pour les assureurs que pour les assurés ».
Contrairement à l’idée la plus répandue de nos jours chez les assureurs selon laquelle l’assurance ne peut pas être au profit des riches, l’histoire nous montre pourtant qu’au début, vers la fin du XIXe siècle, les services de l’assurance étaient perçus profiter aux pauvres. C’est ainsi que plusieurs sociétés d’assurance très développées aujourd’hui avaient commencé leurs activités par la création de mutuelle pour les travailleurs des usines (donc des personnes démunies). La tendance s’étant renversée par la suite d’une certaine sophistication et d’une prise de conscience des riches de l’intérêt de l’assurance.
Cependant, pour arriver à développer l’assurance chez les personnes défavorisées, il faudrait d’abord les sensibiliser sur son importance et son rôle. La micro-assurance a alors deux faces très importantes :
• Une première qui est de faire bénéficier aux pauvres d’une protection sociale dont ils sont exclus en l’absence de dispositifs publics appropriés et,
• Une seconde consistant à fournir aux pauvres un service financier essentiel par le développement d’un modèle économique adapté faisant des populations défavorisées un marché rentable (ou viable) aux yeux des assureurs et des mutuelles
Au vu de certaines ressemblances dans ces deux faces, la micro-assurance est alors considérée comme une sorte de Janus31 avec un double visage et un seul corps. La microassurance peut ainsi être un outil de protection sociale ou un outil commercial mais dans tous les cas, « la structure du dispositif et son fonctionnement de base restent largement les mêmes ».
Toutefois, la solidarité occupe une place de choix lorsqu’il s’agit de mutualité dans le domaine de la santé. Mieux, selon Jusot et al. (2017), la solidarité dans le domaine de l’assurance maladie survient par le mécanisme de transfert entre individus de classes de revenus différentes. Elle dépend ainsi « des structures de consommations de soins et de cotisations à l’assurance maladie par niveau de vie ». De ce fait, la première solidarité recherchée par un système d’assurance maladie, qu’il soit public ou privé, est une solidarité entre malades et bien portants. Elle se double par la suite d’une autre solidarité entre les hauts revenus et les plus modestes.
L’idée sous tendant cette solidarité est, selon toujours Jusot et al. (2017), de s’assurer que les plus modestes puissent obtenir un meilleur accès aux soins que celui qu’ils auraient eu dans un système sans couverture mutualisée du risque maladie ou dans un système d’assurance privée fonctionnant selon une logique de tarification au risque.
Les auteurs ont aussi montré entre autres que la quasi-totalité de la solidarité entre hauts et bas revenus est l’œuvre de l’assurance obligatoire et l’assurance maladie complémentaire à une contribution très faible à la solidarité entre classes de revenus. Ils signalent aussi que l’existence de barrière à l’accès à certains soins (dentaires et optiques), limite la solidarité
Pour revenir sur les appellations, Develter et al. (2004) ont rappelé les différentes dénominations des structures de micro-assurance maladie. Celles-ci varient d’un pays en développement à un autre. D’où le terme de mutuelle de santé dans certains pays, de « systèmes d’assurance maladie solidaires » ou encore d’assurances mutuelles dans d’autres. Le terme de micro-assurance, a, lui, été proposé par le BIT en 1999, pour la raison simple qu’il englobe « l’ensemble des caractéristiques communes d’une large diversité d’initiatives ». Develter et al. (2004)
En parcourant la littérature, Waelkens & Criel (2004) précisent eux que ce sont les auteurs francophones qui utilisent le terme « mutuelle de santé » qui, dans sa traduction anglaise – Mutual Health Organisations – est peu utilisé. Les chercheurs anglo-saxons utilisent eux une autre appellation : assurance maladie communautaire (Community Health Insurance ou Community-Based Health Insurance).
Cette situation explique en partie l’apparition d’un troisième terme qui commence à prendre le dessus sur les deux systèmes (francophone et anglo-saxon) et qui a été proposé par le BIT ; il s’agit du terme micro-assurance. Cette différence s’explique par le fait que « le terme mutuelle met l’accent sur le mouvement social, sur l’action commune d’un groupe de membres. Le terme assurance-maladie communautaire met l’accent sur la mise en commun de fonds et sur ce mécanisme financier qu’est l’assurance ».
Letourmy et Pavy-Letourmy (2006) abordent eux cette question sous un angle totalement différent. Dans leur ouvrage La micro-assurance de santé dans les pays à faible revenu qui est le fruit d’investigations menés via la littérature, les données d’enquête menées dans les pays de l’AOC et des études de cas spécifiques au Mali, en Afrique du Sud et au Bangladesh, ils précisent que la différence entre les termes mutuelle de santé et micro-assurance santé se retrouve à trois niveaux :
– La formulation des objectifs : alors que les mutuelles de santé mettent en avant « la volonté de regrouper des personnes afin de faire face aux conséquences d’un risque de mauvaise santé », les institutions de micro-assurance santé, elles, visent tout d’abord à développer un dispositif d’assurance maladie.
C’est ce qui les pousse à dire : « Le concept de mutuelle de santé propose donc une approche plus globale de la couverture des risques liés à la santé que celui de micro-assurance, bien que celui-ci fasse référence aux besoins sociaux de ses adhérents ».
– Les modalités de mise en relation des entités de base : les mutuelles de santé peuvent se constituer en unions et fédérations alors que les structures de micro-assurance sont appelées à fonctionner en réseaux. Ces deux termes disent la même chose, à peu près, sur le plan technique car, le principe est de regrouper un nombre suffisamment grand pour qu’il soit mis « en place des outils de sécurité financière, de gestion, de formation et de communication ». Cependant, dans la pratique mutualiste, les aspects social et politique sont à prendre en compte car pouvant influencer sur la politique de santé et la protection sociale au niveau national.
– Les populations cibles : citant Dror et Jacquier (1999), ils soulignent que les cibles des mutuelles sont en fait des catégories particulières contrairement à la micro-assurance qui s’adresse aux catégories « exclues ». Cette différenciation est cependant à relativiser car ils signalent plus loin que « la réalité du terrain gomme certaines des différences pointées ».
Les auteurs signalent aussi la multitude des expériences dans le domaine de la micro-assurance santé dans les pays en développement en ce sens que chaque pays a presque un exemple classique et pertinent qui est aussi géré d’une façon professionnelle et parfois même avec la participation de la communauté concernée. Malgré tout, il y a des points communs que l’on retrouve dans ces différentes formules de protection sociale. Entre autres, il y a le fait qu’elles visent toutes à mobiliser des ressources supplémentaires stables, faciliter sur le plan financier, l’accès aux soins de santé, redistribuer les ressources aux membres.
Dans tous les cas, selon Develtere et al. (2004), l’évocation du terme « micro » fait surtout référence au niveau de la participation financière et non à la taille des structures. Toutefois, les caractéristiques des structures de micro-assurance santé sont presque les mêmes et se présentent comme suit :
• Partage de risques
• Le système existe grâce aux cotisations des membres
• L’adhésion est volontaire
• La finalité n’est pas lucrative
• Participation et contrôle des membres
D’autres constats ont aussi été soulevés par Waelkens & Criel (2004). Nous pouvons en soulever quelques-uns :
– Les populations des pays africains souffrent énormément quand il s’agit de résoudre leur problème de santé. Dans un autre sens, les systèmes mutualistes tels que théorisés peuvent beaucoup contribuer à l’amélioration des conditions sanitaires des populations. Pourtant, d’après nos auteurs, le taux de couverture des mutuelles de santé en Afrique sub-saharienne est faible. Les causes de cette faible adhésion des populations devraient ainsi être étudiées selon eux.
– L’étude de la typologie des mutuelles de santé de l’Afrique subsaharienne montre que celles de type communautaire sont plus fréquentes. Viennent après celles corporatives qui regroupent surtout des travailleurs salariés.
– Par rapport à l’initiateur du projet, il est noté que dans la plupart des temps, c’est par l’intervention des structures externes. Pourtant les sociétés africaines connaissent, de nos jours, un certain développement des mouvements d’entraide et de solidarité.
– Une autre question d’école se pose dans la démarche méthodologique. En effet, au moment où les anglo-saxons étudient les questions de la micro-assurance santé dans le cadre de l’économie de la santé, les européens eux l’étudient dans le cadre d’autres disciplines comme l’économie sociale.
– Il faut aussi noter que l’importance de la participation communautaire dans l’organisation des systèmes d’assurance est plus prise en compte par le système européen comparé au système anglo-saxon.

Table des matières

INTRODUCTION GENERALE
CHAPITRE 1 : LA CONTEXTE SANITAIRE DU SENEGAL
Introduction du Chapitre 1
1.1 Présentation sanitaire du Sénégal
1.2 La couverture maladie universelle
Conclusion du Chapitre 1
CHAPITRE 2 : REVUE DE LA LITTÉRATURE SUR LA COUVERTURE SOCIALE ET LES MUTUELLES DE SANTE
Introduction du Chapitre 2
2.1 La revue théorique sur la protection sociale et la microassurance santé
2.2 Littérature empirique sur la protection sociale et la micro-assurance santé
Conclusion du Chapitre 2
CHAPITRE 3 : CONTRIBUTION DE L’ADHESION A UNE MUTUELLE DE SANTE A L’ACCESSIBILITE AUX SOINS DE SANTE
Introduction du Chapitre 3
3.1 Les déterminants de l’adhésion à une mutuelle de santé
3.2 Relation entre adhésion à une mutuelle de santé et accessibilité aux soins de santé
Conclusion du chapitre 3
CONCLUSION GENERALE
REFERENCES BIBLIOGAPHIQUES

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