Soutenance mémoire
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Choix des cathéters
Plusieurs critères doivent être pris en compte dans le choix d’une voie d’accès veineuse. L’impossibilité de traitement per os ou l’instabilité clinique sont les indications communes à l’abord intra-veineux. Quand se pose la question du choix du cathéter, la place des cathéters plus récents comme le PICC ou le midline est encore discutée [1]. En se basant sur les recommandations américaines du MAGIC (Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters) [18] la Société Française d’Hygiène Hospitalière a publié en 2019 un guide synthétique sous forme d’arbre décisionnel relatif au choix des voies d’accès veineuses selon la nature et la durée du traitement [2]. Cet arbre est illustré dans le tableau 2.
Il ressort de ce guide que les PICCs sont un accès veineux de choix pour la majorité des indications de traitement IV de plus de 7 jours avec un débit de perfusion peu élevé. Cela pourrait expliquer l’augmentation du recours aux PICCs noté lors des enquêtes nationales [15].
Certaines spécificités sont à prendre en compte. L’utilisation de PICC est par exemple déconseillée chez les patients insuffisants rénaux chroniques avec clairance estimée de la créatinine inférieure à 45 ml/min afin de préserver le réseau veineux pour la création d’une fistule artérioveineuse en prévision d’une prise en charge en dialyse [19]. On compte aussi des contre-indications relatives des PICCs : antécédent de thrombose du membre supérieur, antécédent de pathologie thrombo-embolique liée à une anomalie génétique connue comme une mutation homozygote du facteur II ou du facteur V, antécédent d’irradiation au niveau du site d’insertion ou de la région sous-claviculaire… La contre-indication est absolue s’il existe un lymphoedème ou d’une lymphadénectomie axillaire du côté de la pose, ou des lésions cutanées chroniques et/ou infectieuses à proximité sur le site d’émergence [18,20].
La décision du choix du cathéter et de sa mise en place est pluridisciplinaire (opérateurs de pose, équipe médicale et paramédicale) et réévaluée quotidiennement.
Complications associées aux cathéters
État des lieux des complications associées aux cathéters
Plusieurs complications ont été reportées dans la littérature. Il s’agit notamment des infections liées aux cathéters (ILC), de l’obstruction, de l’ablation accidentelle et des complications thromboemboliques [21].
L’ablation accidentelle a une prévalence estimée d’occurrence entre 1,8 et 24% des cathéters intraveineux posés [6]. Cette prévalence est maximale pour les CVP, elle varie essentiellement entre 5 et 10% [22,23]. Le risque d’ablation accidentel serait plus élevé lorsque l’insertion est réalisée dans une veine de la main en comparaison avec une veine de l’avant-bras [23].
L’obstruction du PICC se caractérise par une difficulté d’injection ou de perfusion à travers le cathéter ou en cas d’absence ou d’altération du reflux [24]. Les causes d’obstruction sont nombreuses. L’obstruction peut être liée à la présence d’un thrombus dans la lumière du cathéter; à une cristallisation ou précipitation d’un médicament; à un dépôt lipidique ou fibrineux suite à une nutrition parentérale ou encore d’origine mécanique suite à l’enroulement ou au pincement du cathéter [1,24]. L’administration de fibrinolytiques permet parfois de désobstruer le cathéter (en cas de thrombus). A défaut le retrait du cathéter doit être réalisé.
Les complications thromboemboliques sont réputées avoir une prévalence comprise entre 3 et 24% [25]. Certains facteurs de risques ont été signalés dans la littérature comme l’insertion via la veine céphalique [26]; les cathéters de diamètre élevé; le faible diamètre de la veine d’insertion ; le nombre élevé de tentatives d’insertion [25]. Devant toute douleur, augmentation de volume d’un membre supérieur ou rougeur, il est recommandé de réaliser un échodoppler à la recherche de complication thromboembolique [24]. Le traitement des complications thromboemboliques passe par l’administration d’anticoagulants, notamment des héparines de bas poids moléculaire, et en cas d’échec, un retrait systématique du cathéter [27].
Les complications les plus fréquemment documentées restent cependant les complications infectieuses. Plusieurs études, majoritairement étrangères, ont d’ailleurs estimé l’incidence des complications infectieuses. Toutefois, différentes unités de mesures ont été utilisées pour estimer cette incidence, rendant complexe la comparaison des données existantes [1,21]. L’unité d’expression recommandée est la densité d’incidence par 1000 journées de cathétérisme, elle est cependant encore trop peu utilisée [1].
Focus sur les complications infectieuses
La première étape physiopathologique des complications infectieuses consiste en la contamination des cathéters par les microorganismes. 4 principaux mécanismes ont été décrits. Principalement, le point de départ provient du site d’insertion cutané par migration des microorganismes présents sur la peau. Cela se traduit par une prédominance de microorganismes de la flore cutanée dans l’écologie microbienne des ILC. Les enquêtes de prévalence nationales des 5 dernières années placent logiquement les staphylocoques à coagulase négative (SCN), de la flore cutanée en tête des microorganismes responsables des ILC [3,7,15] (Figure 3).
Parmi ces microorganismes, la part des Bactéries Multi-Résistantes (BMR) et des Bactéries Hautement Résistantes émergentes (BHRe) n’est pas négligeable. 13% Staphylococcus aureus sont résistants à la méticilline (SARM) et 22% des entérobactéries sont résistantes aux céphalosporines de troisième génération (C3G). (Tableau 3)
Tableau 3 : Prévalence des Bactéries Multi-Résistantes (BMR) et des Bactéries Hautement Résistantes Emergentes (BHRe) parmi les bactériémies associées aux cathéters. D’après la mission nationale de Surveillance et Prévention des Infections Associées aux Dispositifs Invasifs (SPIADI) 2019 [3]
SARM= Staphylococcus aureus résistant à la méticilline ; C3G= Céphalosporines de troisième génération ; Carb= carbapénémases ; Flu= fluconazole.
Le deuxième mécanisme est la contamination directe à la suite de la manipulation du cathéter par l’intermédiaire de la flore cutanée des mains, du matériel ou des liquides contaminés : la voie endoluminale.
Plus rarement la contamination du cathéter peut découler de l’injection d’une solution contaminée [1,28].
La contamination peut également provenir d’un site infectieux à distance par voie hématogène. Plusieurs types de complications infectieuses peuvent suivre cette contamination. Plusieurs définitions des infections associées aux cathéters existent [29]. Dans un souci d’uniformisation et de comparabilité avec les études internationales, nous avons choisi d’utiliser les récentes recommandations issues de consensus d’experts pour définir les complications infectieuses [30]. Ces définitions sont basées sur les recommandations des sociétés de prévention et de contrôle des maladies européennes et américaine (European Centre for Disease Prevention and control (ECDC) et Center for Disease Control and Prevention (CDC) [31–33]. Elles proviennent de la Société de Réanimation en Langue Française (SRLF), le Groupe Francophone de Réanimation et Urgences Pédiatriques (GFRUP), et l’ Association Des Anesthésistes-Réanimateurs Pédiatriques d’Expression Française (ADARPEF).
• Colonisation: La colonisation du cathéter est défini par une culture semi-quantitative ≥ 15 UFC, selon les critères de Maki, ou une culture quantitative ≥ 10^3 UFC/mL, d’après les critères de Brun-Brusson.
• ILC non bactérienne: En l’absence de bactériémie, le diagnostic d’une ILC est basé sur une combinaison de :
i. Culture du cathéter ≥ 10^3 UFC/mL (méthode quantitative) ou ≥ 15 UFC (méthode semi-quantitative).
ii. Signes d’infection :
a. Signes d’infection locale (décharge purulente du site d’insertion du cathéter ou infection du tunnel) et/ou.
b. Signes d’infection systémique avec une résolution totale ou partielle des symptômes 48h après le retrait du cathéter.
• B/FLC : Bactériémie ou fongémie liée au cathéter: Association de:
(i) L’apparition d’une bactériémie ou d’une fongémie dans les 48h avant ou après le retrait du cathéter (ou une suspicion d’ILC si le cathéter n’est pas immédiatement retiré) ET
(ii) Une culture positive au même microorganisme sur l’un des prélèvements suivants: le site d’insertion, la culture du cathéter si elle est ≥ 10^3 UFC/mL ou une hémoculture centrale et une hémoculture périphérique positives au même microorganisme, avec culture ratio > 5 pour l’hémoculture périphérique, ou un délai de pousse de 2h entre les hémoculture centrale set les hémocultures périphériques.
Les conséquences des complications infectieuses sont nombreuses. Elles entrainent une prolongation de la durée du séjour hospitalier [34–37] et une augmentation de la morbi-mortalité [38]. Elles ont aussi un impact économique et de santé publique puisque le coût du traitement des patients avec une telle complication infectieuse est plus élevé [37,39].
Le traitement des ILC repose sur une antibiothérapie adaptée au patient et aux résultats microbiologiques.
Prévention des complications liées aux cathéters
Une des mesures les plus importantes de prévention des complications associées aux cathéters, reste la réévaluation quotidienne de la pertinence du maintien. 30% des perfusions intraveineuse sont estimées inutiles, présentant un risque évitable pour le patient [40].
Afin de prévenir l’ablation accidentelle, des systèmes de fixation sont préconisés. Les préconisations de système de fixation diffèrent en fonction du type de cathéter. Pour les CVP, la fixation par bandelettes adhésives stériles à distance du point de fixation est la technique recommandée par la SF2H [2]. Elles est complétée par les pansements adhésifs ; qui sont fréquemment utilisés [41]. En ce qui concerne les CVC, des systèmes de fixation sans suture comme le Statlock® ou Griplock® sont préconisés [2,20] mais leur utilisation est parfois limitée en raison de leur coût [42]. Bien qu’en diminution, la part d’utilisation des sutures comme système de fixation des CVC reste encore élevée malgré les risques d’AES, d’ILC et de rupture de la barrière cutanée à proximité du point d’insertion [6,43]. Une autre mesure importante est la communication avec le patient stable sur les contraintes du PICC et les consignes à suivre pour éviter l’ablation accidentelle [24].
La prévention de l’obstruction des cathéters passe par un rinçage pulsé minutieux après chaque utilisation avec une solution isotonique de chlorure de sodium pour nettoyer la lumière du cathéter [24]. Ce rinçage est recommandé avec des seringues de volume supérieur ou égal à 10mL, en poussées multiples successives avec des intervalles de 0,4 secondes (rinçage dit pulsé) [44]. Le rinçage est aussi préconisé en cas de reflux sanguin accidentel pour éviter la formation de caillots sanguins [45].
La prévention des complications thromboemboliques passe par le choix de la veine d’insertion et du diamètre du cathéter. Il est recommandé de choisir un cathéter de diamètre inférieur au tiers du diamètre de la veine d’insertion mesurée sous garrot axillaire. De plus, le diamètre des PICC doit être inférieur ou égal à 4 French pour les PICC monolumière et 5 French pour les PICC multilumières [20,25].
La prévention des complications infectieuses commence dès la pose. La majorité des ILC étant d’origine cutanée, il s’avère indispensable d’effectuer l’insertion des cathéters dans des conditions d’asepsie strictes sous guidage échographique telles que recommandées par la SF2H [2,20]. La chlorhexidine est recommandée en première intention pour l’antisepsie cutanée avant la pose des cathéters [30]. Une compliance stricte à l’hygiène des mains avant la pose est nécessaire [2,10,20]. La formation des équipes de pose au risque infectieux est de ce fait indispensable [10]. Des conditions strictes d’hygiène sont aussi à appliquer au moment de l’utilisation des cathéters (hygiène des mains, asepsie de la peau, manipulation avec des compresses imbibées d’antiseptique…) [2,10,20]. Le rinçage pulsé, en plus de son action préventive contre l’obstruction permettrait de réduire la colonisation bactérienne [46]. L’utilisation d’un pansement transparent semi perméable stérile est recommandé pour visualiser plus aisément le point de ponction [20]. Le pansement du cathéter doit être changé en cas de décollement ou en cas de souillure et donc évalué régulièrement (quotidiennement au minimum) [9]. Les pansements non transparents doivent être changés tous les 4 jours et les pansements transparents tous les 7 jours [20]. Le changement du système de fixation adhésif est également recommandé de façon hebdomadaire [20]. La réfection des pansements doit s’effectuer dans les mêmes conditions d’antisepsie que la pose du PICC [20]. La désinfection de l’extrémité proximale des cathéters à chaque utilisation reste marginalement appliquée, étant un acte plutôt chronophage [9]. L’utilisation de cathéters imprégnés d’antimicrobiens comme la chlorhexidine n’est pas systématiquement recommandé en raison des données contradictoires et du coût élevé [9]. Elle est conseillée pour les structures de soins qui n’arrivent pas à atteindre les objectifs de réduction des ILC malgré une politique de réduction des ILC comprenant les mesures standards [9].
La stratégie de prévention des ILC dans les structures de santé est aussi axée sur la surveillance des ILC et la formation des professionnels aux risques d’ILC. Elle doit permettre une amélioration des pratiques [13]. Les pratiques peuvent être évaluées par des audits [9,12,13]. La surveillance permet d’avoir une base de données, de réaliser des comparaisons et d’évaluer l’évolution de l’incidence des ILC [10]. La mise en place d’une stratégie de prévention du risque infectieux en adaptant les pratiques à partir de ces données permettrait de réduire l’incidence des ILC de moitié [12].
Focus sur les PICCs
Introduits dans les années 70 aux états unis, les PICCs ont connu un fort engouement à cause de leur relative facilité d’insertion [47]. Ils ont été introduits en France dans les années 2000 et depuis, se sont largement répandus [25,48]. Les PICC sont utilisés pour des traitements de moyen à long terme (7 jours à 6 mois). Ils permettent de limiter les ponctions veineuses itératives et l’irritation veineuse. Les principales indications des PICCs sont la nutrition parentérale, les médicaments agressifs pour les veines comme les chimiothérapies, l’antibiothérapie au long cours, l’accès veineux répété chez des patients à capital veineux faible et l’administration itérative de produits sanguins labiles [24]. Leur utilisation ne cesse de croître [7,15,25], motivée par leurs avantages par rapport aux autres CVCs. Les PICCs sont en effet plus faciles à insérer et à retirer que les chambres implantables; leur insertion et ablation ne nécessitant pas d’intervention chirurgicale [49]. Les coûts sont réduits en comparaison aux autres CVCs [50]. En France, ils peuvent être insérés par les manipulateurs en radiologie sous anesthésie locale, dans le cadre de protocoles de coopération [51]. Ils facilitent le lien ville-hôpital en permettant une gestion ambulatoire facilitée par l’équipe paramédicale du domicile [49]. Ils permettent ainsi le raccourcissement de la durée d’hospitalisation et améliore le confort des patients [27]. Les risques iatrogènes sont réduits avec les PICCs [49].
La pose de PICC ne présente cependant pas que des avantages. Tout d’abord il y a un risque de confusion avec les CVPs (notamment midline) du fait de l’insertion périphérique [20,24]. Ensuite les risques d’ILC avec les PICCs restent comparables aux CVCs [52–54], alors que les complications mécaniques sont plus fréquentes avec les PICC qu’avec les CVCs, compte tenu du petit diamètre interne des PICCs [20]. Enfin, l’insertion par voie périphérique induit un risque de thrombose accru par rapport à un accès veineux central qui se fait directement dans un gros tronc veineux [20].
Ces inconvénients ne freinent cependant pas l’engouement pour ce dispositif et devant la forte demande, les autorités sanitaires ont étendu à tout le territoire le protocole de coopération autorisant la pose des PICCs par les manipulateurs en radiologie afin de réduire les délais d’attente pour la pose des PICCs [51]. Les résultats de la mission nationale SPIADI des 3 dernières années révèle l’accroissement de l’utilisation des PICCs. Le nombre de PICC posé a en effet triplé entre 2012 et 2017, passant de 0,38 % en 2012 à 1,03 % (IC95% [0,89-1,19]) en 2017 [7]. Cette proportion est plus élevée dans les CHU (2,23% [1,79-2,78]) car la technique de pose nécessite la plupart du temps la disponibilité du plateau d’imagerie médicale [1,2,7].
Les PICCs sont référencés à la pharmacie du CHU de Nîmes et donc utilisables dans notre établissement depuis 2011. Deux types y sont utilisés : des PICCs monolumière de taille 4 French et bi-lumière de taille 5 French (Bard Access Systems, Salt Lake City, UT, USA). Environ 1200 PICCs sont posés chaque année au CHU de Nîmes. En 2014, les procédures d’antisepsie peau saine avant la pose des PICC ont été modifiées. La chlorhexidine 2% alcoolique (Chloraprep®) a remplacé la povidone iodée 5% alcoolique (Bétadine®) utilisée jusqu’alors pour la désinfection de la peau saine avant la pose de PICC. Pour le déploiement de cette procédure, l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière a effectué un accompagnement renforcé du service d’imagerie interventionnelle. Plusieurs actions ciblées de formation à l’antisepsie de la peau saine avant la pose d’un PICC et d’observation des pratiques ont eu lieu. A ce jour plusieurs actions de prévention du risque infectieux associé aux PICC sont poursuivis. Tous les nouveaux arrivants du personnel médical ou paramédical de pose, bénéficient d’une formation par l’Équipe Opérationnelles d’Hygiène Hospitalière (EOHH) concernant l’antisepsie de la peau saine avant la pose du PICC. Des actions de formation continue sont aussi mis en place par le CHU. Elles concernent principalement la prévention des complications pendant l’utilisation des PICC (rinçage pulsé, réfection pansement…). La pose des PICCs initialement réservée aux médecins radiologues a été étendue aux manipulateurs radiologie en 2015 [56]. Depuis 2022, le CHU de Nîmes participe en lien avec l’EOHH à l’observation des pratiques liées au PICC pour le compte du volet ObservA4 de la mission nationale SPIADI. Ce volet consiste en l’observation des pratiques de préparation cutanée avant la pose d’un cathéter ou avant une manipulation d’un dispositif intravasculaire. Les observations sont actuellement ciblées sur les PICC qui ont été définis prioritaires par la SPIADI [15] et par la certification V2020 pour l’évaluation de la qualité de la gestion du risque infectieux . Avec l’utilisation croissante des PICCs, la part des ILP a aussi augmenté. Au niveau national, la proportion des ILP parmi les ILC était déjà conséquente en 2019 comme le montre la figure 4 (16,8%) [3]. Elle est passée à 18% en 2020 [55] et à 19% en 2021 [15] .
Présentation et résumé de l’article
Nous avons effectué une étude rétrospective visant à déterminer la prévalence des complications associées aux PICC au CHU de Nîmes. Nous avons également identifié les facteurs de risques associés aux complications infectieuses et établi l’écologie microbienne des ILPs. Nous avons élaboré une méthodologie basée sur les dernières recommandations en termes de définition des ILCs afin de pouvoir comparer nos résultats aux données de la littérature.
901 PICC insérés à 783 patients de toutes spécialités confondues, entre le 1er Avril 2018 et le 1er Avril 2019, ont été inclus dans l’étude. Les 3 principales indications des PICC étaient l’antibiothérapie (n=408; 45%); la chimiothérapie (n=240; 27%) et la nutrition parentérale (n=154; 17%). 219 PICC ont présenté une complication. La principale complication était l’ILP (n=73; 8,1%; 1,9 ‰ journées de cathétérisme); suivie de l’ablation accidentelle (n= 61; 6,8%; 1,6 ‰ journées de cathétérisme) ; de la thrombose (n=14; 1,6%; 0,4‰ journées de cathétérisme) ; de l’obstruction (n=12, 1,3%, 0,3‰ journées de cathétérisme) et enfin de l’inflammation locale (n=4, 0.7%, 0.1‰ journées de cathétérisme). Les microorganismes responsables des ILP étaient les Enterobacteriales (n=27; 37%); les SCN (n=24; 33%), puis les Staphylococcus aureus et les Candida; (tous deux ; n=7; 10%). Quatre facteurs de risques d’ILP ont été identifiés : (i) la prise de traitements immunosuppresseurs (OR = 2,54 [1,10-5,88]); (ii) la présence d’une tumeur solide (OR= 2,10 [0,96-4,58]); (iii) la présence de signes cliniques : rougeur (OR=17.17 [1,96-285,22]); fièvre (OR=26,84 [10,96-68,65]); frissons (OR= 9,23 [3,88-23,05]) et (iv) l’allongement de la durée de cathétérisme (OR 1.01 [1.00-1.01], p<0.001).
En complément des données nationales, les données locales sont très instructives pour l’implémentation et la mise à jour des politiques d’amélioration de pratique pour la prévention des ILP. Cette étude suggère de renforcer les mesures de réduction des ILP et souligne la nécessité de mettre en place une évaluation des pratiques concernant le respect des précautions d’hygiène lors de la manipulation des PICCs (hygiène des mains, désinfection de la peau saine avant un geste invasif…). Elle souligne l’importance des mesures de prévention chez les patients immunodéprimés.
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Table des matières
REMERCIEMENTS
Liste des tableaux :
Liste des figures :
Liste des abréviations
I. Introduction
II. Revue de la litterature : complications associées aux PICC
1. Généralités
1.1 Définition et classification des cathéters
1.2 Choix des cathéters
2. Complications associées aux cathéters
III. Article
1. Introduction
2. Material & Method
3. Results
4. Discussion
5. Conclusions 52
IV. Discussion 58
V. Conclusions/ Perspectives 62
VI. Bibliographie 63
SERMENT DE GALIEN
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