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Selon le mécanisme physiopathologique
Douleur fonctionnelle, par excès de nociception ou nociceptive
L’excès de stimulation nociceptive est le mécanisme le plus couramment rencontré dans la majorité des douleurs aiguës (traumatiques, infectieuses, dégénératives). Les douleurs nociceptives sont généralement transitoires et font suite à une stimulation nociceptive qui peut-être thermique, mécanique ou chronique. Notons que certains stimulations nociceptives demeurent et deviennent chroniques dans des pathologies lésionnelles persistantes (rhumatisme, cancers).
La douleur neurogène fonctionnelle s’explique par un dysfonctionnement du système nerveux central. Celui-ci active les systèmes excitateurs, potentialisateurs de la douleur, ou bloque les systèmes endogènes de contrôle de la douleur. Il en résulte une stimulation excessive des récepteurs périphériques qui entraine une douleur intense liée à des phénomènes mécaniques, inflammatoires, thermiques ou chimiques. Cette sensation douloureuse, par excès de nociception, est continue ou intermittente et varie en intensité. La douleur fonctionnelle est spontanée, diffuse et profonde [7].
Il est important de différencier la douleur nociceptive d’origine somatique et viscérale. Cette distinction notamment nous permet d’éviter l’utilisation des opioïdes dans certaines douleurs viscérales à cause des effets indésirables associés [7].
La douleur somatique provient de la peau, des muscles, ou des articulations. Elle peut être superficielle ou profonde. La douleur somatique superficielle est aiguë et à type de brûlure. Issue de l’épiderme ou des muqueuses, elle tend à être brève. La douleur profonde quant à elle, est brulante et persistante. Elle résulte de la stimulation de récepteurs situés dans les couches profondes de la peau, les muscles ou dans les articulations. La douleur somatique profonde est plus diffuse, dure plus longtemps que la douleur superficielle. De plus, elle indique toujours une destruction tissulaire [71].
La douleur viscérale provient de la stimulation des récepteurs situés dans les organes des cavités thoracique et abdominale. Il s’agit d’une douleur sourde, brulante, mal localisée, constante ou crampiforme. Elle est déclenchée principalement par un étirement extrême des tissus, une ischémie, des substances chimiques irritantes et des spasmes musculaires [71].
Douleur neurogène
La douleur neuropathique provient directement d’une atteinte du système nerveux par interruption des voies nociceptives et ne résulte aucunement de lésions tissulaires. La douleur neurogène est permanente, spontanée à type de décharge électrique ou de coup de couteau avec des moments paroxystiques et des troubles de la sensibilité tactile, auxquels s’associent des dysesthésies (picotements, fourmillements…). Elle est une cause fréquente de douleur chronique.
Ces douleurs neuropathiques peuvent être dues à des infections, des troubles métaboliques (diabète, alcoolisme), des toxiques ou des compressions nerveuses (hernie discale, syndrome du canal carpien, envahissement tumoral). Leur origine est périphérique (lésion ou compression d’un nerf) et/ou centrale.
Douleur inflammatoire
La douleur inflammatoire s’explique par une sensibilité accrue à des stimulations normalement douloureuses dues ou accompagnées d’un syndrome inflammatoire. Ce type de douleur joue un rôle protecteur au niveau de la région lésée et participe à la guérison de la lésion. Cependant, l’inflammation est algésiogène. Son origine est périphérique à la suite de l’activation des cellules participant à la répartition des cellules endommagées (macrophages, mastocytes, polynucléaires neutrophiles). Ces douleurs inflammatoires peuvent aussi provenir d’une composante centrale [7].
Douleur psychogène
La douleur psychogène provient d’un retentissement psychologique et non d’une cause somatique. Cependant, quelquefois, le somatique et le psychologique peuvent être intriqués. Ceci rend difficile l’évaluation de ce type de douleur. Sa description est souvent excessive, imprécise, variable et de sémiologie atypique. L’origine psychogène ne doit pas se limiter à un diagnostic de non-organicité et doit reposer en plus sur une sémiologie psychopathologique.
Les médicaments traditionnels ne sont pas indiqués dans les douleurs psychogènes. Ces patients bénéficieront d’une psychothérapie spécifique [86].
Douleur idiopathique
Dans certains cas, la description de la douleur psychogène évoque un cadre d’attente sémiologique précis : glossodynie, fibromyalgie, céphalée de tension, par exemple. Il est alors préférable de parler de douleur idiopathique tant les mécanismes physiopathologiques de ces douleurs sont imparfaitement élucidés. Ce sont des douleurs sans lésions apparentes caractérisées par un abaissement du seuil nociceptif dû à des désordres thymiques.
Douleur oncologique
Il est primordial de faire la distinction entre douleur chronique cancéreuse et non-cancéreuse car les objectifs et la prise en charge seront tout à fait différents. En fait, certaines spécialités bénéficient d’une autorisation de mise sur le marché spécifique et réglementée dans le cas de pathologies oncologiques.
La douleur maligne n’a aucune explication physiopathologique. Cependant, les syndromes douloureux peuvent être provoqués par une compression ou une infiltration des nerfs ou des vaisseaux sanguins par envahissement de la gaine ou par une atteinte centrale par métastase.
Moyens d’évaluation de la douleur
Les méthodes d’évaluation visent une quantification réitérée de la situation douloureuse.
La subjectivité du phénomène incite à préférer l’auto-évaluation. Mais le patient peut denier certaines perturbations ou tout simplement éprouver lui-même des difficultés d’estimation de ses troubles ou d’utilisation de l’instrument proposé. C’est pourquoi, le médecin veillera à respecter son degré d’expression et à adapter le matériel à l’ensemble de ses caractéristiques douloureuses, affectives et culturelles. Ces outils sont des vecteurs potentiels de communication thérapeutique, mais peuvent aussi faire écran à cette dernière.
Cette démarche quantitative doit cependant rester secondaire à la clinique. Elle sera d’autant plus efficiente qu’elle pourra s’inscrire au sein d’une relation médecin-malade de qualité.
Evaluation de la douleur
Les échelles unidimensionnelles visent, en pratique à saisir la réponse globale aux traitements appliqués. Elles sont au nombre de trois.
L’échelle visuelle Analogique (EVA)
L’EVA se présente sous la forme de réglette plastifiée de 10 cm sur laquelle se trouve un curseur que le malade doit manipuler horizontalement. La réglette comporte deux faces : Une face “patient” non graduée et une face “thérapeute” graduée qui permet la quantification de l’appréciation du malade. Le 0 correspond à l’absence de douleur et le 10 à la douleur maximale imaginable. L’EVA peut s’utiliser également en format papier crayon sur lequel le patient coche la ligne qui correspond à sa douleur.
L’EVA est en pratique, l’échelle la plus utilisée car plus fiable. Elle assure une distribution continue des réponses avec impossibilité de mémoriser celles antérieures.
L’échelle verbale simple (EVS)
Elle est beaucoup moins sensible car discontinue. Cependant, elle est beaucoup plus accessible au patient. Elle propose une série de qualifications hiérarchisées et chiffrées à priori. Ces qualificatifs sont :
-Douleur absente =o
-Douleur faible =1
-Douleur modérée =2
-Douleur importante =3
-Douleur extrême =4
Le patient est invité à désigner le qualificatif le plus adapté à sa douleur.
L’échelle numérique (EN)
Le patient donne une note de 0 à 10 ou de 0 à 100 en fonction de l’intensité de sa douleur. La note 0 est définie par “douleur absente” et la note 10 ou 100 par “douleur insupportable”.
Chez l’enfant, il existe l’Observer Pain Scale pour noter la douleur [15].
Evaluation de la quantité de la douleur
L’instrument multidimensionnel le plus utilisé reste “le questionnaire douleur Antoine”. Il s’agit d’une adaptation française du Mc Gill PAIN Questionnaire de Melzack.
Cette échelle d’autoévaluation permet en pratique de préciser et de quantifier les participations respectives du sensoriel et de l’affectif dans la douleur. Son principe de fonctionnement est le suivant :
58 termes répartis en 16 classes : 9 sensorielles (de A à I) et 7 affectives (de J à P) sont proposés au patient pour décrire sa douleur. Il doit d’abord choisir tous les adjectifs les mieux adaptés. On lui demande ensuite de sélectionner au sein de chaque classe concernée le meilleur descripteur de la douleur et de lui attribuer une note de 0 (pas du tout) à 4 (extrêmement). On calcule alors un score sensoriel et affectif par sommation [15].
Médicaments analgésiques
Les analgésiques sont des médicaments à action symptomatique qui diminuent ou suppriment les sensations douloureuses par action périphérique et/ ou centrale sans entrainer une perte de conscience.
On distingue deux catégories d’antalgiques, les antalgiques narcotiques et les antalgiques antipyrétiques. Les antalgiques narcotiques, morphiniques, agissent sur le SNC par dépression des conductions sur le trajet des voies somesthésiques, thalamiques, réticulées et médullaires. Ils sont toxicomanogènes et créent la pharmacodépendance. Les antalgiques antipyrétiques exercent une action périphérique sur les parois vasculaires. Ils dépriment le centre de la thermorégulation et sont doués de propriétés anti-inflammatoires. Ils ne sont pas toxicomanogènes [46]. Ce dernier est représenté par les AINS.
Classification
Les analgésiques sont généralement répartis en deux classes:
Analgésiques morphiniques
Cette classification repose sur l’interaction des morphiniques avec les récepteurs des opioïdes. On distingue : [70]
LES AGONISTES
Ils reproduisent les effets de la morphine. Exemples :
-La morphine
-Le fentanyl (DUROGESIC®)
Ils peuvent induire une réponse maximale suite à une stimulation du récepteur des opioïdes. Ils présentent une haute activité intrinsèque (Agoniste complet).
LES AGONISTES-ANTAGONISTES
Exemples :
-La pentazocine (FORTAL®)
-La buprénorphine (TEMGESIC®)
-La nalbuphine (NUBAIN®)
Ils possèdent vis-à-vis des récepteurs opioïdes une affinité plus forte que celle de la morphine, tout en ayant une activité intrinsèque antalgique plus faible. Leur propriété antagoniste ne se manifeste qu’en présence de morphine. Les agoniste-antagonistes sont communément appelés agonistes partiels.
Les agonistes-antagonistes utilisés seuls possèdent un effet antalgique. En présence d’un agoniste complet comme la morphine, l’agoniste partiel se comporte comme un antagoniste.
Les agoniste-antagonistes induisent une réponse limitée avec un plateau correspondant à l’effet maximum. L’augmentation de doses après le plateau majore les effets indésirables.
Physiopathologie de l’inflammation
Quel que soit le type de stimulus phlogogène en cause, un certain nombre de facteurs vasculaires et cellulaires sont habituellement mis en jeu déterminant les différentes phases de la réaction inflammatoire.
On en reconnait habituellement trois :
1) Phase précoce aiguë d’augmentation de la perméabilité capillaire avec hyperhémie, stase, fuite plasmatique et œdème. De nombreux médiateurs sont libérés dans le foyer lésionnel comme des amines vaso-actives (histamine, sérotonine, slow reacting substance of anaphylaxis ou SRS-A en cas de complexes immuns …) ; des protéases (plasmine, kallikréine, skin permeability facteur…), des polypeptides ou kinines plasmatiques
(leukotaxine, bradykinine, kallidine…). Deux systèmes interviennent dans la libération et l’activation de ces médiateurs chimiques : le complément sérique avec ses 11 fractions et les facteurs de la coagulation (plaquettes, fibrine, facteur 12 Hageman). Le système des prostaglandines est aujourd’hui fortement impliqué dans le mécanisme de l’inflammation. Les PGE2, PGF2, PGI2 et les endoperoxydes (PGG2 et PGH2) seraient les substances les plus inflammatoires. La voie de la lipoxygénase donne naissance à des dérivés qui ont une action sur la phase secondaire. Enfin, d’autres sous-produits de l’activité de ce système semblent être la cause de manifestations inflammatoires, tels que les radicaux libres et l’anion superoxyde. A côté de ces facteurs humoraux, et étroitement intrinqués, il existe une diapédèse des leucocytes des vaisseaux vers les tissus lésés. Dans le cas d’une inflammation aiguë, accès aigu de goutte par exemple, tout peut s’arrêter à ce stade.
2) Phase secondaire d’infiltration cellulaire : les polynucléaires et les macrophages prédominent d’abord. Ils phagocytent les débris cellulaires, la fibrine, les germes, tout matériel qui peut être digéré par les enzymes hydrolytiques contenues dans leurs lysosomes. Mais cette ingestion peut aussi aboutir à la mort de la cellule donc à la persistance, voire à l’augmentation de l’inflammation. Les cellules mononucléées, dont les lymphocytes, interviennent dans un deuxième temps, essentiellement lors de l’installation de phénomènes immunologiques. Ils vont réagir contre les protéines dénaturées et libérer leurs lymphokines (Migration Inhibiting Factor ou MIF, Lymph Node Permeability Factor ou LNPF par exemple). Ces lymphokines renforcent l’afflux cellulaire et exercent une activité cytotoxique.
3) Phase tardive de cicatrisation : le fibroblaste est la cellule dominante.
D’abord il prolifère, puis synthétise des fibres de collagènes et des mucopolysaccharides qui vont former la trame du nouveau tissu conjonctif. Simultanément, capillaires et vaisseaux lymphatiques se développent. Si le tissu cicatriciel est à son tour attaqué par les phagocytes et les lymphocytes, il se constitue alors une inflammation chronique dont la polyarthrite rhumatoïde est un exemple caractéristique [64].
Médicaments anti-inflammatoires.
Les anti-inflammatoires sont des médicaments qui antagonisent le processus inflammatoire. A côté des analgésiques antipyrétiques doués, à forte dose ou à doses continues, de propriétés anti-inflammatoires, on distingue des médicaments à activité anti-inflammatoire plus spécifiques, substances de synthèse et hormones glucocorticoïdes et dérivés hémisynthètiques.
Les anti-inflammatoires sont utilisés quand les processus de réaction inflammatoire sont exagérés par rapport à la cause initiale, dans les maladies rhumatismales, dans les réactions immunitaires exagérées, dans les dégénérescences cartilagineuses des articulations.
Deux grandes classes de médicaments possèdent des effets anti-inflammatoires : les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les corticoïdes (anti-inflammatoires stéroïdiens). Ils ont en commun des propriétés antipyrétique, antalgique et anti-inflammatoire et possèdent de nombreuses indications dans les pathologies aiguës et chroniques.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Classification
Cette classe très hétérogène regroupe des produits de structures différentes qui ont en commun des propriétés pharmacologiques anti-inflammatoires, antalgiques, antipyrétiques et antiagrégantes plaquettaires, un mécanisme d’action similaire (inhibition de la voie de la cyclo-oxygénase du catabolisme de l’acide arachidonique) et un risque thérapeutique voisin dont la gastrotoxicité. Ces médicaments sont uniquement symptomatiques et indiqués dans des maladies rhumatologiques diverses. Ils ont aussi des indications non rhumatologiques, à bien peser dans l’analyse de rapport bénéfice/risques.
On distingue : les AINS classiques et les AINS sélectifs
LES AINS CLASSIQUES :
Les salicylés :
Cette classe très active est constituée par quelques dizaines de spécialités présentées sous des formes galéniques variées, orales, rectales ou parentérales. Le chef de file est l’aspirine ou acide acétylsalicylique, commercialisé seul (ASPIRINE®) ou en association dans de très nombreux médicaments, souvent avec du paracétamol ou des antispasmodiques (MIGRALGINE®, PROPOFAN®, RUMICINE®).
Les salicylés à doses élevées sont efficaces dans le traitement de diverses pathologies inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme articulaire aigu, et d’autres maladies articulaires inflammatoires 6 grammes maximum par jour, à répartir en 3 ou 4 prises espacées de 4 heures minimum, Cette molécule est à la fois analgésique périphérique, indiquée dans la prise en charge de la douleur d’intensité faible à modérée d’origine variée, antipyrétique et antiagrégante plaquettaire à faible dose (très utilisée dans ce domaine). Leurs effets indésirables principaux sont la gastrotoxicité pratiquement constante, les accidents par sensibilisation, les saignements par troubles de l’hémostase.
Les pyrazolés :
La phénylbutazone (BUTAZOLIDINE ®) est un anti-inflammatoire remarquable. Sa demi-vie est supérieure à 70 heures, elle a un pouvoir élevé de défixation des médicaments à haute affinité protéique. C’est un inhibiteur enzymatique puissant. Son métabolisme est hépatique et total. Le risque thérapeutique est dominé par la gastrotoxicité, les accidents de sensibilisation, les accidents hématologiques, la rétention hydro sodée. Sa toxicité a restreint son utilisation.
Les indoliques :
Il s’agit de l’indométacine (INDOCID ®, CHRONO-INDOCID®) et de son dérivé moins actif le sulindac (ARTHROCINE®). Cet anti-inflammatoire est puissant, équivalent à l’acide acétylsalicylique dans la polyarthrite rhumatoïde, c’est un antipyrétique dix fois supérieur à la phénylbutazone, un antalgique modéré, et un antiagrégant plaquettaire. Outre ses indications rhumatologiques classiques, elle agit dans l’accès de goutte aiguë sans modifier l’uricémie. Les accidents sont avant tout neurosensoriels. La toxicité gastrique est inférieure à celle des salicylés.
Les dérivés arylcarboxyliques :
Ce sont des anti-inflammatoires actifs, moins puissants que les précédents, antalgiques, antipyrétiques, antiagrégants et, bien que leur tolérance digestive soit supérieure à celle des produits précédents, chacun d’eux provoque des ulcères et des accidents de sensibilisation. Ils défixent les sulfamides hypoglycémiants et les antivitamines K. On distingue les dérivés arylpropioniques (naproxène, kétoprofène), les dérivés arylacétiques (diclofénac, aceclofénac), l’acide pyrano-indole acétique et les dérivés hétéro-arylacétiques.
Les oxicams :
Ténoxicam (TILCOTIL®), Piroxicam (FELDENE®) et Méloxicam (MOBIC®) ont une activité anti-inflammatoire élevée. Le risque ulcéreux persiste avec les trois produits. Quelques vascularites et le syndrome de Lyell ont été signalés.
Les fénamates :
L’acide méfénamique et l’acide niflumique ont une activité modeste. Leur tolérance est acceptable mais les risques d’ulcères et de sensibilisation ne sont pas pour autant supprimés. Le second a provoqué des fluoroses après usage prolongé. En plus du risque général, ils donnent souvent des diarrhées.
LES AINS SELECTIFS OU COXIBS OU ANTI-COX2
Les coxibs ont été présentés comme inhibiteurs spécifiques ou préférentiels de la COX2
– célécoxib (CELEBREX®) mis sur le marché en 2000, est indiqué dans l’arthrose ou la polyarthrite rhumatoïde.
– parécoxib (DYNASTAT®) dans le traitement de la douleur post-opératoire (forme injectable).
Les coxibs ont un avantage sur le plan des effets indésirables digestifs par rapport aux autres AINS ; par contre, ils exposent à des effets indésirables cardiovasculaires parfois graves, en particulier le risque d’infarctus du
myocarde, et ceci serait un effet « de classe » (inhibiteurs sélectifs de la COX-2). Ils sont donc contre-indiqués en cas de cardiopathie ischémique ou d’antécédents d’AVC.
Classification pharmacocinétique des AINS.
Rappelons tout d’abord qu’après administration orale, les AINS ont une bonne biodisponibilité de l’ordre de 70 à 80 %. Ils vont diffuser dans la plupart des tissus et fluides de l’organisme.
De même, ils diffusent dans le lait maternel mais à des concentrations trop faibles pour qu’elles soient cliniquement significatives lors de traitements à court terme.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
CHAPITRE 1: RAPPELS SUR LA DOULEUR ET L’INFLAMMATION
I. Généralités sur la douleur
I.1 Définition de la douleur
I.2 Physiologie de la douleur
I.2.1 Voies de la douleur
I.3 Classification de la douleur
I.3.1. Selon la durée d’évolution
I.3.2. Selon le mécanisme physiopathologique
I.4 Moyens d’évaluation de la douleur
I.4.1. Evaluation de la douleur
I.4.2. Evaluation de la quantité de la douleur
I.5 Médicaments analgésiques
I.5.1 Classification
I.5.2 Mécanisme d’action des analgésiques
I.5.3 Effets indésirables des antalgiques
II. Généralités sur l’inflammation
II.1 Définition
II.2 Physiopathologie de l’inflammation
1) Phase précoce aiguë d’augmentation de la perméabilité capillaire
2) Phase secondaire d’infiltration cellulaire
3) Phase tardive de cicatrisation
II.3.1 Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
II.3.2 Anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS) ou glucocorticoïdes.
III. Modèles expérimentaux
III.1 Modèles d’étude de la douleur
III.1.1 Test à l’acide acétique
III.1.2 Randall- Sellito Test
III.1.3 Plaque chauffante
III.1.4 Pression de la queue
III.1.5 Immersion de queue
III.1.6 Antagonisme par la naloxone
III.1.7 La technique de D’Amour et Smith
III.2 Modèles d’étude de l’inflammation
III.2.1 Test de l’érythème cutané aux UV chez le cobaye
III.2.2 Test de la perméabilité chez le lapin
III.2.3 Test de granulome à la carraghénine chez le rat
III.2.4 Œdème de l’oreille de souris à l’huile de croton
III.2.5 Arthrite à l’adjuvant de Freud
III.2.6 Œdème à la carraghénine selon Winter
DEUXIEME PARTIE
CHAPITRE 2 : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE DE PLANTES MEDICINALES A ACTIVITE ANALGESIQUE ET ANTIINFLAMMATOIRE
I. OBJECTIF
III. RESULTATS
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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