Révélation du motif de consultation par le patient en DSNP

Le métier de secrétaire médicale

Le métier de secrétaire médicale est défini dans l’arrêté ministériel du 27 décembre 2004 relatif au titre professionnel de « secrétaire-assistant(e) spécialisé(e) médicosocial(e) ». L’arrêté du 22 octobre 2012 le modifie en secrétaire assistant(e) médicosocial(e) (6). Il est encadré par la convention nationale collective du personnel des cabinets médicaux du 14 octobre 1981 (7). La formation de secrétaire médicale n’est pas obligatoire, néanmoins elle existe et peut être sanctionnée par des certificats de compétences professionnelles dont les conditions sont prévues dans l’arrêté du 25 novembre 2002.
Tout au long de cette thèse le terme féminin de « secrétaire médicale » l’emportera pour des raisons de facilité d’expression. Il reflète le fait que neuf salariés sur dix sont des femmes dans les cabinets médicaux libéraux (8).
Les secrétaires médicales ont des missions très diverses (9) et propres à chaque cabinet : prise de rendez-vous téléphoniques, accueil physique, renseignements et conseils, comptabilité, gestion de stock de matériel médical notamment. Elles sont soumises au secret professionnel. La compétence des secrétaires médicales sur laquelle nous voulons nous arrêter aujourd’hui est celle de l’activité de tri des motifs de consultation en soins primaires lors de la prise de rendez-vous, que l’on pourrait rapprocher de l’activité de régulation. Elles l’exercent quasiment sans formation. En effet, le taux de formation initiale spécialisé de secrétaire médicale se trouverait autour de 10 % à 15 % (10). Ceci est en partie expliqué par le fait que la plupart des secrétaires médicales ont commencé à exercer avant la mise en place de certifications.
Il est important de préciser que certains cabinets médicaux travaillent sans secrétaire médicale et que d’autres font appel à des plateformes téléphoniques. En France en 2012, la DREES a réalisé une étude (11) montrant que seulement 56 % des médecins généralistes libéraux avaient un secrétariat. Ces secrétariats se composaient pour 80 % d’une ou plusieurs personnes présentes physiquement au cabinet, pour 28 % d’un secrétariat téléphonique extérieur, et pour 8 % d’un secrétariat mixte.
Le processus de priorisation des rendez-vous est complexe. Il est ancré dans la pratique de travail des secrétaires médicales, dépend de la disponibilité des rendez-vous et se base sur une triade patient-secrétaire-médecin. Ce processus est rendu de plus en plus difficile par les tensions entrainées par la discordance entre l’augmentation de la demande et la diminution des médecins généralistes disponibles. En tant que médecin, nous savons à quel point il peut être difficile de faire un diagnostic et aisé de se faire piéger : imaginer pouvoir faire du diagnostic au téléphone est donc illusoire. Il est pourtant essentiel pour les secrétaires médicales de pouvoir éliminer une urgence vitale et donner un rendez-vous rapide à un patient qui en a besoin.

L’urgence en médecine générale

Les demandes de soins non programmés représentent 12 % de l’activité des médecins généralistes libéraux en moyenne (2). La gestion des demandes de consultation dans la journée est importante : source de mécontentement pour les patients lorsqu’il n’y a plus de rendez-vous disponible, source de stress pour les secrétaires médicales dans leur rôle d’intermédiaire, source d’inconfort pour le médecin généraliste qui doit parfois refuser des patients (10).
Une deuxième étude de la DRESS, nous donne des éclairages sur les différents motifs de DSNP (12) :
– dans 81 % des cas, la demande de consultation urgente est liée à une affection aiguë
– dans 15 % des cas, elle est liée à une affection chronique, qui dans la moitié des cas est déstabilisée
– le reste des demandes concerne d’autres recours (ex : certificats médicaux divers)
On peut noter qu’en ce qui concerne les affections chroniques non déstabilisées, les renouvellements d’ordonnance sont à l’origine de 7 % des DSNP. L’urgence en médecine générale est donc de nature multiple. Elle peut aller de l’identification d’une urgence cardiologique, à la prescription d’un traitement symptomatique pour une virose. Une des compétences du médecin généraliste est donc de savoir repérer l’urgence, et de hiérarchiser les demandes, au sein d’une consultation pendant laquelle le patient peut avoir des plaintes multiples. Il doit dans d’autres circonstances être capable de rassurer et d’éduquer le patient autour de la connaissance de ses symptômes.
Dans le cadre de cette thèse nous avons choisi de retenir trois différents types d’urgences, qui semblent le mieux s’adapter sur le terrain des soins premiers :
– l’urgence vraie,situation où la vie du patient est en danger et où il risque de décéder faute de soins rapides et adaptés
– l’urgence relative, situation ne mettant pas en jeu le pronostic vital du patient mais nécessitant des soins rapides dans les 24h
– l’urgence ressentie, le patient considère sa demande urgente, mais sa vie n’est pas en danger et les soins / la demande peuvent être différés de plus de 24h
Même si la proportion d’urgences vraies est faible en médecine générale (pronostic vital engagé dans 1,2 % des cas lors d’une demande de soins non programmé) (12), le premier devoir du médecin et des acteurs de santé qui l’entourent au cabinet est de savoir les repérer, les prendre en charge et les aiguiller. C’est une cause de stress pour tous les acteurs médicaux, probablement la plus grande. La secrétaire médicale est en première ligne pour la repérer parmi toutes les demandes de soins non programmé. L’urgence relative est quant à elle, la variable quotidienne dans le travail de la secrétaire médicale qui doit trouver de la place dans des plannings déjà souvent très chargés, voire complets, avant même le début de la journée. Elle doit donc réussir à trouver un rendez-vous ou une solution rapide pour un patient qui souhaite un avis médical dans la journée. Cela sans que ce soit pour autant une urgence vraie. Enfin, l’urgence ressentie pourrait paraître, en comparaison, moins importante : c’est pourtant probablement cette dernière qui cause le plus d’incompréhension entre le patient et le binôme secrétaire/médecin. Face à ces considérations concernant les différents types d’urgences, il convient de rappeler que la plupart des prises de rendez-vous par les secrétaires médicales se font sans connaître le motif de consultation. En effet, lorsque le carnet de rendez-vous est peu rempli, la secrétaire n’a pas besoin de « réguler » la demande de soin.
L’organisation du carnet de rendez-vous est donc une des tâches majeures des secrétaires médicales. Le bon fonctionnement d’un cabinet médical dépend grandement de cette capacité.

Objectif de l’étude

L’objectif principal de notre travail est d’explorer les difficultés ressenties par les secrétaires médicales dans le processus de tri des motifs urgents de consultation. Les objectifs secondaires sont d’évaluer la fréquence des différents types d’urgences (vraie, relative et ressentie) en cabinet de médecine générale, ainsi que de percevoir ce qui pourrait être amélioré du côté du médecin, de la secrétaire et du patient pour permettre la facilitation de l’activité de tri des DSNP.

Population étudiée

La population cible de notre étude était représentée par des secrétaires travaillant pour des médecins généralistes installés en Normandie occidentale (Calvados, Manche et Orne). Les secrétaires travaillaient soit directement dans le cabinet médical appelé « secrétariat sur place » ou soit à distance au sein d’une plateforme d’appels téléphoniques appelé « secrétariat à distance ».

Moyen d’inclusion

Pour inclure les différents participants, nous avons choisi d’utiliser la liste Pages Jaunes® des cabinets de médecins généralistes de Normandie occidentale. Ils ont été contactés de manière aléatoire par téléphone afin de constituer un échantillon le plus représentatif possible des cabinets de la région. Lors de la communication téléphonique, la thèse était rapidement présentée avant de demander l’accord de participation à la secrétaire médicale contactée. En cas de non réponse au premier appel, un deuxième appel était lancé. S’il n’obtenait toujours pas de réponse, le cabinet en question était exclu de l’étude.
Lorsque nous ne recevions pas de réponse alors qu’un accord téléphonique avait été donné, nous avons envoyé un unique mail de relance.
Par ailleurs certains médecins généralistes ayant entendu parler de cette étude ont proposé de diffuser le lien du questionnaire à des cabinets potentiellement intéressés. Les cabinets qui ont répondu dans ce cadre ont été inclus.
Les cabinets ne possédant pas de secrétariat ou n’exerçant pas une activité de médecine générale ont systématiquement été exclus. Les secrétaires ayant participé à la réalisation du questionnaire ont également été exclues de l’étude.

Choix de la méthode

Pour cette étude, un questionnaire a été conçu avec l’outil en ligne Google Forms®.
Après avoir récupéré par téléphone l’adresse mail du cabinet médical concerné, le lien vers ce questionnaire était envoyé à la suite d’un résumé rapide du but de notre étude.
Une première version a été testée auprès de trois secrétaires médicales de différents cabinets de médecine générale. Les remarques formulées ont été prises en compte pour améliorer le questionnaire final. Le questionnaire final comportait 21 questions au total :
– 13 questions évaluant les différents champs de difficultés potentielles pour la secrétaire médicale :
• 5 questions avec réponses à choix multiples
• 8 questions à réponse unique
– 8 questions d’ordre général :
• 6 questions avec réponses à choix multiples
• 2 questions à réponse unique
Nous avons tenté d’explorer les différents champs de difficultés pouvant se présenter aux secrétaires : motif de consultation, planning de rendez-vous, disponibilité des médecins au téléphone, compétences personnelles des secrétaires, compliance des patients. Nous avons, avant de débuter le questionnaire, souhaité définir les différents types d’urgences pouvant être rencontrées en médecine générale : urgence vraie, relative, ressentie. Ceci par soucis de clarté et pour être sûrs que nous avions le même référentiel. Nous avons terminé le questionnaire par des questions de renseignement généraux pour qualifier notre population d’étude. Ce questionnaire est en annexe 1.

Recueil et analyse des données

Les données ont été recueillies entre le 2 décembre 2019 et le 2 mars 2020. Elles ont été saisies et analysées via Libre Office®. Les variables qualitatives sont présentées avec effectifs, pourcentages et intervalles de confiance à 95 %. Des tests de Chi-2 ont été utilisés pour réaliser des comparaisons de pourcentage à l’aide du logiciel en ligne BioStatTGV® en septembre 2020 avec un seuil de significativité standard à 0,05.

RESULTATS

Population étudiée

Nous avons récupéré 40 numéros de téléphone de cabinets médicaux ayant les critères d’éligibilité sur la liste Pages Jaunes®. Les exclusions ont concerné 3 cabinets médicaux : le premier n’avait pas de secrétariat physique ni téléphonique, le deuxième utilisait uniquement un site de prise de rendez-vous en ligne, le troisième était un cabinet d’angiologie.
Nous avons donc inclus au total 37 cabinets médicaux. Nous avons accusé 4 refus de participation à l’étude. Nous n’avons pas réussi à joindre 16 cabinets médicaux :pour une partie les cabinets devaient nous recontacter par téléphone et n’ont pas pu le faire, pour l’autre partie les horaires de nos appels n’étaient pas compatibles avec les horaires d’ouverture des secrétariats en question.
Nous avons récupéré au total 19 réponses car pour un des cabinets 3 secrétaires différentes ont répondu au questionnaire.

DISCUSSION

Nous avons souhaité axer notre travail sur l’activité de tri des demandes de soins non programmés des secrétaires médicales au sein des cabinets de médecine générale de Normandie occidentale. Nous avons voulu définir puis quantifier les différents types d’urgences pouvant être rencontrées en médecine générale : urgences vraies, relatives et ressenties. Le faible effectif de répondants ne permet pas une étude précise des facteurs aidants ou bloquants. On peut tout de même dégager certaines tendances : les urgences ressenties seraient les plus difficiles à gérer au quotidien pour les secrétaires médicales et les spécialités d’organe les plus complexes en terme d’urgences vraies seraient la cardiologie et la psychiatrie. Les difficultés décrites par les secrétaires médicales sont liées à leur positionnement face aux patients : leur place d’intermédiaire rend leur tâche de gestion du carnet RDV parfois difficile. Leur difficulté à traduire les messages bruts des patients pourrait être mise en lien avec leur formation généraliste de secrétaire. Une adaptation de la formation initiale et continue au sein des cabinets pourrait être une piste d’amélioration.

Difficultés liées aux urgences ressenties

Probablement en lien avec leur grande fréquence et leur caractère relatif, les urgences ressenties sont le type d’urgence qui cause le plus de difficulté aux secrétaires médicales de notre étude dans le processus de tri des demandes de consultations urgentes. La gestion des demandes de renouvellements d’ordonnance, d’ajustement de traitement et de certificats médicaux est donc complexe au quotidien pour les secrétaires médicales. Tout d’abord, le suivi des patients aux pathologies chroniques pose problème : le renouvellement ou l’ajustement de leur ordonnance de traitements fait partie des demandes de consultation en urgence. On peut concevoir que le patient, qui appelle pour obtenir un RDV rapide, suppose qu’un renouvellement d’ordonnance est un copier-coller de la précédente. De ce fait, dans son esprit sa demande devrait être assez simple à caser dans l’emploi du temps de la journée de son médecin. De l’autre côté, la secrétaire et le médecin ne considèrent pas cette demande comme une urgence. Cette consultation est, pour ces derniers, une réévaluation d’ordonnance : l’occasion de faire dudépistage, de programmer de potentiels examens à réaliser et de reconduire ou de modifier les traitements habituels. On voit donc que du côté du duo secrétaire-médecin, une consultation pour un renouvellement d’ordonnance devrait être programmée et non pas être un RDV pris en urgence. Dans une société où l’idéologie du « tout, tout de suite » s’étend, une éducation difficile mais nécessaire est à conduire pour le bien être de chacun. En médecine générale, la prévention, l’éducation et la promotion de la santé font partie du travail du médecin et de la secrétaire. L’une des compétences de ces acteurs de premier recours est d’aider le patient dans cet apprentissage. Sans tomber dans le paternalisme médical, conduire les patients à être acteurs de leur santé et à gérer leur traitement de fond est essentiel. Ensuite, nous avons relevé que la gestion des demandes de certificats médicaux est une autre source de difficulté pour les secrétaires. Ces certificats sont souvent demandés en urgence par les patients : accident du travail, constatation de violences, certificats de décès. Ces derniers sont justifiés et doivent donc faire entière partie des DSNP.
Cependant, ils sont parfois demandés de façon abusive et ils nécessitent toujours une réflexion du médecin qui engage sa responsabilité. Notons par ailleurs que plus de 20 % des plaintes enregistrées auprès des chambres disciplinaires de première instance concernent des certificats médicaux (13). La pression mise sur les secrétaires pour avoir un RDV en urgence pour un certificat médical, parfois appuyés par la demande d’un avocat ou d’un employeur est à prendre en compte. Ces demandes, parfois illicites, ne devrait pas déranger un emploi du temps organisé autour du soin du patient. On voit donc se dessiner, la nécessité de l’optimisation des demandes de soins non urgents. Un emploi du temps optimisé permet plus de place quotidienne pour les urgences en médecine générale donc un réel avantage pour le patient. Du coté du binôme secrétaire-médecin, cela permet de ne pas devoir aiguiller trop précocement dans la journée les patients vers un service hospitalier d’urgences.

Difficultés liées aux urgences vraies

En terme médical ce qui nous intéresse particulièrement lors du tri des DSNP est de repérer et d’aiguiller correctement l’urgence vraie. Il est intéressant de noter que pour ce type d’urgence, les spécialités d’organes qui ont posé le plus de problèmes aux secrétaires de notre étude sont la cardiologie et la psychiatrie. La gestion des douleurs d’origine cardiaque et du risque suicidaire est donc particulièrement complexe.Il serait peut être pertinent d’insister sur ces points lors des formations initiale et continue des secrétaires médicales. Au sein des cabinets de médecine générale, la possibilité pour les médecins de donner quelques directives sur ces motifs de DSNP en particulier est à envisager. Notre travail révèle en effet que les secrétaires médicales interrogées n’ont pas toutes reçu de consigne dans leurs cabinets sur les motifs de consultation d’urgence vraie. Elles ont pour une majeure partie plusieurs années d’expérience et ont forgé leurs connaissances au cours de leurs années de travail. Il est probable qu’elles aient des questions très précises construites suite à des situations complexes et inédites vécues lors de la prise de RDV. Ouvrir la discussion ou prévoir une réunion autour de ce thème des DSNP pourrait mettre en lumière les difficultés propres à chaque cabinet et adapter au mieux les réponses. Nous pouvons également envisager la création de fiches résumant les signes alarmants en cas de douleur thoracique ou de signe de dépression sévère pouvant être mises à disposition des secrétaires. La liste de ces signes serait non exhaustive, et constituerait une aide supplémentaire pour orienter les patients.Notretravail dégage également l’information que la plupart des secrétaires médicales accueillant des patients au cabinet médical n’ont aucune formation au soins de premiers secours. Hors, connaître les gestes qui sauvent diminue l’anxiété face à l’urgence vitale. Ils sont finalement assez simples lorsqu’on les répète au cours de formations. D’une manière générale les citoyens français sont très peu formés aux gestes qui sauvent des vies. Un travail d’une ampleur nationale est à faire à ce niveau.

Difficultés liées au patient

Les secrétaires interrogées témoignent également dans notre travail de la difficulté des patients à juger de l’urgence réelle de leur demande de consultation.La demande du patient peut être parfois imprécise, menée par l’angoisse de menace pour sa propre santé. Plus largement, le patient a parfois peu de connaissances médicales et peut être inquiet pour un symptôme mineur. Cela est tout à fait compréhensible et met de nouveau en lumière, l’avantage de conduire dans son cabinet une éducation du patient à la santé. Les secrétaires médicales relatent également la présence d’agressivité chez certains patients. Il est à notre avis indispensable que toute forme de violence soit proscrite des cabinets médicaux. Le duo secrétaire-médecin peut s’y opposer en équipe. Une demande difficilement exprimée ajoutée à des plannings surchargés rend donc la tâche du tri de la secrétaire médicale encore plus épineuse.

Régulation

L’activité de régulation des secrétaires en médecine générale peut être mise en parallèle avec celles des assistants de régulation médicale (A.R.M) du centre 15. Ils sont le premier maillon de la chaine de prise en charge des urgences en tant qu’interlocuteur initial de tout patient composant le 15. Depuis 2019, une formation diplômante est désormais obligatoire (14). Cette nouvelle certification marque la volonté de sécuriser la régulation médicale avec des professionnels assistants disposant d’une formation identique et renforcée. On note plusieurs différences dans l’activité de tri des ARM et celles des secrétaires médicales en médecine générale. D’abord, les appels reçus par les secrétaires ne sont pas tous urgents ni régulés. Lors de certains appels le carnet de RDV du médecin n’est pas encore complet, le patient est satisfait de la date de RDV et ne donne donc pas systématiquement son motif de consultation. De plus, la secrétaire médicale à un rôle central dans la vie du cabinet médical : un rôle d’accueil, un rôle de gestion administrative, parfois un rôle comptable et encore d’autres adaptés à la singularité de chaque cabinet médical. Si des plaintes vers le centre 15 sont décrites, celles vers les secrétaires médicales sont peu répertoriées. La secrétaire médicale de médecine générale est le premier acteur en contact avec la demande du patient. Son métier, pas toujours assez valorisé est une aide essentielle pour le médecin et pour une bonne prise en charge de la patientèle. Elle doit se sentir en sécurité dans son travail. En toute logique, si la formation des ARM est mieux encadrée et renforcée, celle des secrétaires devrait donc l’être également.

Forces et faiblesse de l’étude

Notre travail, comme tous ceux basés sur un questionnaire d’autoévaluation de la pratique, est soumis à un biais déclaratif. La taille de notre échantillon est une limite à l’extrapolation de notre travail à la population générale. Nous n’avons effectivement reçu que 19 réponses sur 35 cabinets médicaux contactés. Le faible effectif de répondants ne permet donc pas d’extrapoler à la population générale.
Notre thèse s’est focalisée sur le travail des secrétaires médicales et plus particulièrement de leur gestion des DSNP. Nous avons noté dans notre recherche documentaire que peu de thèses s’y sont intéressé. Une des forces de notre travail est donc son originalité. La secrétaire médicale est l’intermédiaire entre le médecin et le patient, son travail permet une prise en charge plus sereine de la patientèle pour le médecin généraliste.
Les secrétaires médicales sont en première ligne, avec peu voire pas de formation, et se doivent d’organiser un carnet de rendez-vous souvent surchargé. Etudier un peu plus leur travail quotidien permettrait probablement d’améliorer leurs conditions de travail et par ricochet la prise en charge des patients. La médecine générale peut de plus en plus s’exercer en équipe : début 2019, 61 % des médecins généralistes libéraux ont opté pour une installation de groupe (pole de santé ou maison médicale pluri-professionnelle) (15). À notre avis, la secrétaire médicale fait partie entière de ce travail d’équipe. S’intéresser à son travail c’est s’intéresser à la prise en charge globale du patient en médecine générale.

CONCLUSION

Les secrétaires médicales exercent un métier essentiel, qui demande des qualités organisationnelles, d’écoute et de patience ainsi que certaines connaissances médicalespour pouvoir gérer les DSNP. Une étude avec plus de répondants permettrait probablement de préciser les difficultés que nous avons soulevées. Il aurait peut être été intéressant de rechercher le nombre d’appels aiguillés vers le 15 par la secrétaire sur une période déterminée. Cela avec ou sans avis du médecin et pour quels motifs principaux par exemple. La possibilité de créer des réunions autour des difficultés de tri des motifs de consultation urgent dans les maisons médicales pluri-professionnelles est une piste d’amélioration.

Table des matières
I. INTRODUCTION
I.1) Contexte
I.2) Le métier de secrétaire médicale
I.3) L’urgence en médecine générale
I.4) Objectif de l’étude
II. MATERIEL ET METHODES
II.1) Type d’étude
II.2) Population étudiée
II.3) Moyen d’inclusion
II.4) Choix de la méthode
II.5) Recueil et analyse des données
III. RESULTATS
III.1) Population étudiée
III.2) Renseignements généraux
III.2.1) Sexe ratio
III.2.2) Tranches d’âge
III.2.3) Années d’expérience
III.2.4) Formation au métier de secrétaire
III.2.5) Formation de secourisme
III.2.6) Type de secrétariat
III.2.7) Type de cabinet médical
III.2.8) Type de patientèle
III.3) Réponses au questionnaire
III.3.1) Types d’urgences
III.3.2) Urgences vraies : difficultés liées au motif de DSNP
III.3.3) Urgences relatives : difficultés liées au motif de DSNP
III.3.4) Urgences ressenties : difficultés liées au motif de DSNP
III.3.5) Difficultés des secrétaires par type d’urgence
III.3.6) Fréquence des urgences vraies
III.3.7) Fréquence des urgences relatives
III.3.8) Fréquence des urgences ressenties
III.3.9) Consignes données aux secrétaires par les médecins de leur cabinet face aux différents types d’urgences
III.3.10) Révélation du motif de consultation par le patient en DSNP
III.3.11) Capacité des secrétaires à différer une consultation en DSNP pour une urgence ressentie
III.3.12) Difficultés au tri des DSNP liées au comportement du patient
III.3.13) Difficultés au tri des DSNP liée à la secrétaire elle-même
III.3.14) Difficultés au tri des DSNP liées à l’organisation du cabinet
IV. DISCUSSION
IV. 1) Difficultés liées aux urgences ressenties
IV. 2) Difficultés liées aux urgences vraies
IV. 3) Difficultés liées au patient
IV. 4) Régulation
IV. 5) Forces et faiblesse de l’étude
V. CONCLUSION

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