Rétrécissements infectieux et/ou inflammatoires

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L’innervation de l’urètre [59] :

– L’urètre postérieur est innervé par le plexus hypogastrique par l’intermédiaire du plexus vésical et prostatique.
– L’urètre spongieux est innervé par le nerf honteux interne.

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE [60]:

L’urètre prostatique :

Il traverse la prostate de sa base au sommet. Il se dégage au niveau ou près du sommet de la glande, à 2 cm environ en arrière du bord inférieur de la symphyse pubienne.
Il a des rapports directs dans la prostate et d’autres indirects dans la loge prostatique et avec les organes qui l’entourent.

Dans la prostate :

L’urètre répond au sphincter lisse qui se continue en haut avec les fibres circulaires de la vessie et s’enfonce en bas dans les glandes prostatiques dont il isole, entre lui et le canal urétral, les glandes péri-urétrales.

Par l’intermédiaire de la prostate :

L’urètre répond aux éléments de la loge prostatique et aux organes qui l’entourent :
– En avant : entre la lame pré-prostatique et la symphyse pubienne, l’espace pré-prostatique qui communique en haut avec l’espace pré-vésical de Retzius et qui contient la partie antérieure du plexus veineux de Santorini.
– En arrière : le rectum.
– Latéralement : la partie latéro-prostatique de l’espace pelvi-rectal supérieur qui contient la partie latérale du plexus veineux de Santorini.
– En haut : la vessie et les canaux génitaux.

L’urètre membraneux :

Il est profond et d’accès chirurgical difficile. Il répond de la superficie à la profondeur à la peau, à l’aponévrose périnéale superficielle et au plan musculoaponévrotique moyen du périnée.

L’urètre spongieux :

L’urètre s’enfonce très obliquement dans le corps spongieux qui forme autour de lui une gaine complète.

L’extrémité postérieure ou bulbe :

Elle est située dans le plan superficiel du périnée, sous le feuillet inférieur de l’aponévrose périnéale moyenne, traversée par les canaux excréteurs des glandes de Cowper.
Elle a des rapports postérieurs avec le raphé anobulbaire, qui doit être sectionné lors de l’abord de l’urètre bulbaire.
Elle est séparée, avec le corps spongieux, des téguments de la superficie à la profondeur par :
– Fascia superficialis : tissu cellulaire sous cutané contenant les artères et veines périnéales superficielles, les rameaux périnéaux du nerf honteux interne et du nerf petit sciatique.
– Les muscles superficiels antérieurs : le transverse
superficielenarrière,lesmuscles
ischio-caverneux et bulbo-caverneux en dedans. Ces trois muscles forment le triangle ischio-bulbaire, traversé par le rameau bulbo- urétral du nerf honteux interne. En haut et en avant au-dessous de l’arcade pubienne se trouvent les racines des corps caverneux.

Le segment pénien :

Il est superficiel et d’abord chirurgical facile par la face ventrale. L’urètre et le corps spongieux sont logés dans la gouttière inférieure profonde que forment les corps caverneux. Ils répondent :
– En haut : à la veine dorsale profonde, aux artères et nerfs dorsaux de la verge.
– En bas : aux enveloppes de la verge, formées de la peau, du Dartos pénien, d’une couche celluleuse et du
fascia pénien qui adhère aux organes érectiles et recouvre les vaisseaux et les nerfs de la verge. C’est par cette voie que se fait l’abord de l’urètre pénien.
Par l’intermédiaire du corps spongieux, l’urètre répond successivement :
• Au plan musculo-aponévrotique superficiel et sus aponévrotique du périnée antérieur.
• Aux éléments de la verge.
• Au niveau du gland, l’urètre et l’extrémité antérieure du corps spongieux (avec son enveloppe fibreuse) sont entourés par le tissu érectile du gland, sauf au niveau de la lame sous-urètrale.

ANATOMIE FONCTIONNELLE [12] :

Trois fonctions sont dévolues à l’urètre masculin :
 L’écoulement des urines et des sécrétions génitales :
Ceci suppose un canal perméable, souple, de calibre égal et presque depuis le méat jusqu’à l’aponévrose moyenne du périnée. Toute anomalie de ce calibre aura des conséquences défavorables sur la miction et sur l’éjaculation.
 La continence des urines : elle est assurée par l’urètre membraneux grâce à son système sphinctérien strié.
 L’érection : à laquelle participe l’urètre spongieux surtout dans sa partie périnéo-bulbaire.

RETRECISSEMENT DE L’URETRE CHEZ L’HOMME I.INTRODUCTION :

Les rétrécissements de l’urètre représentent toujours un défi pour l’urologue.
Si les formes infectieuses sont en décroissance dans les pays développés au profit des formes post-traumatiques et iatrogènes, cela ne semble pas être le cas dans notre contexte, malgré l’absence d’études épidémiologiques. En dépit des progrès accomplis, la prise en charge reste encore problématique dans beaucoup de situations.

PHYSIOPATHOLOGIE :

Le rétrécissement urétral est la conséquence de la cicatrisation de la lésion urétrale, qui va être à l’origine d’une réduction de la lumière par la fibrose cicatricielle.

Cicatrisation des lésions urétrales [45] :

La cicatrisation passe par trois phases :
 Phase d’inflammation : débute par l’hémostase, la fermeture thrombotique des artères sectionnées et par la constitution d’un coagulum avec formation de fibrine, une matrice qui favorise la migration de cellules vers la plaie. Une réaction inflammatoire aigue se produit dans le tissu sous jacent, entraînant l’hyperhémie, l’exsudation de plasma et de protéines chimiotactiques et l’infiltration par des granulocytes et des monocytes. Le macrophage, transformé à partir du monocyte, joue un rôle prédominant notamment par l’excrétion de facteurs chimiotactiques, des facteurs de croissance, des protéases et des collagénases qui permettent la constitution d’un tissu neuf .
 phase de granulation : elle implique une accumulation dense de macrophages et de fibroblastes et la formation de capillaires dans un squelette matriciel œdémateux constitué de fibrine et de collagène. Le fibroblaste joue un rôle central dans la formation du tissu granulaire. La migration des cellules épithéliales basales a lieu dès les premières heures suivant la blessure. Elle se fait à partir des sutures de la plaie et passe sur une matrice provisoire constituée de fibrine et de collagène. La constitution de la membrane basale fait directement suite à la ré-épithélialisation.
 phase de formation et de transformation de la matrice : elle dure plusieurs mois. Pendant cette phase, la densité du collagène augmente fortement, les fibres de collagène s’alignent transversalement par rapport au sens de la plaie, provoquant le rapprochement des incisions et accentuant ainsi la cicatrice. Cette phase se termine par la constitution d’un tissu peu vascularisé.
Influence de l’urine sur la cicatrisation de l’urètre [36] :
Denis Browne, affirme que la plaie doit rester tout à fait sèche pour obtenir la constitution d’un tube complet au départ d’un large fragment épithélial. Singh et Blandy établissent que lors d’un traumatisme de l’urètre du rat, l’extravasation d’urine compromet la guérison de la plaie. La meilleure guérison de l’urètre est obtenue par une cystostomie.
Au niveau de l’urètre spongieux, le processus de cicatrisation s’étend au tissu spongieux érectile qui est en contact direct avec l’urètre. La contraction du tissu cicatriciel réduit la lumière urétrale. Au niveau de l’urètre postérieur, on assiste en revanche à un processus oblitérateur résultant de la fibrose d’un défect concernant les tissus et qui est souvent comblé initialement par un hématome.

Conséquences du rétrécissement [13] :

Les conséquences des rétrécissements de l’urètre sont liées par la réalisation d’un obstacle plus ou moins important à l’évacuation des urines, ce qui entraîne une faiblesse du jet, avec dysurie. Cet obstacle peut majorer de manière dramatique les conséquences d’une infection urinaire par ailleurs banale, expose à la survenue d’une prostatite aiguë, au développement d’une prostatite chronique, à des risques d’orchi-épididymites à répétition.
À long terme, le retentissement de l’obstacle prolongé à l’évacuation des urines sur la vessie et sur le haut appareil est significatif : hypertrophie puis altération du détrusor, voire dilatation du haut appareil, et insuffisance rénale obstructive.

DIAGNOSTIC :

Circonstances de découverte :

Les patients consultent en général pour une dysurie dont le mode d’installation est souvent insidieux, en relation avec la lenteur du processus de cicatrisation urétrale.
Parfois le diagnostic est évoqué devant des complications :
• Complications infectieuses : épididymites récidivantes, prostatite aigue ou chronique, phlegmon péri-urétral
• fistule urétro- cutanée
• parfois, le rétrécissement urétral est découvert chez un patient exploré pour une insuffisance rénale obstructive.

Eléments du diagnostic :

Le diagnostic du rétrécissement urétral repose sur l’interrogatoire, l’examen physique, la débitmétrie, l’endoscopie et les techniques d’imagerie.

Interrogatoire : [8]

Il recherche la notion d’urétrites à répétition, de traumatisme périnéal, de fracture du bassin, d’infections urinaires récidivantes, de manipulations endo-urétrales (sondages, dilatations, endoscopie) dans le passé.

Examen physique :

– A la palpation, on peut découvrir :
• contact lombaire (gros rein).
• globe vésical.
• une induration péri-urétrale au niveau de l’urètre pénien ou au niveau du périnée, en regard du rétrécissement.
– L’examen des organes génitaux externes met en évidence éventuellement des signes d’épididymite ou des nodules épididymaires traduisant des séquelles d’épididymites dans le passé.
– Le toucher rectal va rechercher des signes de prostatite aigue ou chronique ou une tumeur prostatique.
– l’examen est complété au besoin par l’exploration instrumentale de l’urètre antérieur à l’aide d’une bougie calibre 16 convenablement lubrifiée. Il peut mettre en évidence une banale sténose du méat ou rétroméatique compliquant de manière secondaire, précoce ou tardive, une intervention endoscopique.

Bilan biologique :

 Bilan bactériologique :
Il comporte un ECBU qui recherche une infection urinaire actuelle qui peut majorer la symptomatologie fonctionnelle et qu’il faudra traiter avant d’envisager les explorations radiologiques et endoscopiques.
En présence d’un contexte infectieux, une NFS à la recherche d’une hyperleucocytose et des hémocultures sont envisagées.
 Bilan rénal :
Urée-Créatinine avec notamment le calcul de la clairance de la créatinine.

Débitmétrie :

La débitmétrie est une mesure facile, non invasive, qui peut être répétée. Elle consiste à mesurer à chaque instant de la miction la quantité d’urine expulsée à travers l’urètre et à réaliser une courbe dont l’abscisse correspond au temps et l’ordonnée au débit instantané.
Elle est utile à la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients consultant pour des rétrécissements urétraux.
Pour des patients candidats à un traitement chirurgical, la débitmétrie pourrait participer à la décision thérapeutique en tant que paramètre prédictif de succès si le débit urinaire maximal (Q max.) est inférieur à 15 ml/s.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
A.RAPPEL ANATOMIQUE
I.INTRODUCTION
II.ANATOMIE DESCRIPTIVE
1. Configuration externe
1.1. Origine et trajet
1.2. Direction et Fixité de l’urètre
1.3. Division de l’urètre
1.4. Dimensions de l’urètre
2. Configuration interne
2.1. Constitution
2.2. L’orifice vésical de l’urètre (col vésical)
2.3. L’urètre prostatique
2.4. L’urètre membraneux
2.5. L’urètre spongieux
3. Appareil sphinctérien
4. Rapports de l’urètre:
5. Vascularisation-innervation de l’urètre
5.1. Artères
5.2. Veines
5.3. Drainage lymphatique
5.4. L’innervation de l’urètre
III.ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
1. L’urètre prostatique
1.2. Par l’intermédiaire de la prostate
2. L’urètre membraneux
3. L’urètre spongieux
3.1. L’extrémité postérieure ou bulbe
3.2. Le segment pénien
IV. ANATOMIE FONCTIONNELLE
B. RETRECISSEMENT DE L’URETRE CHEZ L’HOMME
I.INTRODUCTION
II.PHYSIOPATHOLOGIE
1. Cicatrisation des lésions urétrales
2. Conséquences du rétrécissement
III.DIAGNOSTIC
1. Circonstances de découverte
2. Eléments du diagnostic
2.1. Interrogatoire
2.2. Examen physique
2.3. Bilan biologique
2.4. Débitmétrie
2.5. Bilan endoscopique urétrocystoscopie
2.6. Imagerie
IV.EVOLUTION – COMPLICATIONS
V. ETIOLOGIES:
1. Rétrécissements traumatiques
1.1. Traumatismes externes
1.2. Traumatismes internes
2. Rétrécissements infectieux et/ou inflammatoires
2.2. Rétrécissements inflammatoires iatrogènes
3. Rétrécissements congénitaux
DEUXIEME PARTIE
I. PATIENTS ET METHODES
1. Cadre d’étude
2. Patients
3. Méthodes
3.1. Type d’étude
3.2. Paramètres étudiés
II. RESULTATS
1. Résultats globaux
1.1. Aspects épidémiologiques
A-Incidence annuelle
B. L’âge
1.2. Aspects cliniques
A-Circonstances de découverte
B-Délai de consultation
C. Caractéristiques du rétrécissement urétral
1.3. Manipulations urétrales antérieures
1.4. Complications post opératoires
2. Analyse des résultats
2.1. En fonction du suivi
2.2. En fonction de l’âge
2.3. En fonction des circonstances de découverte du rétrécissement urétral
2.4. En fonction du siège du rétrécissement urétral
2.5. En fonction de la longueur du rétrécissement urétral
2.7. En fonction des manipulations urétrales antérieures
DISCUSSION
I. Aspects épidémiologiques
II. Aspects cliniques
1. Circonstances de découverte et délai de consultation
2. Caractéristiques du rétrécissement urétral et taux de réussite
III. Manipulations urétrales antérieures
IV. Complications post opératoires
CONCLUSION

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