Soutenance mémoire
Rétrécissement valvulaire aortique
Physiopathologie
Le rétrécissement valvulaire aortique (RA) correspond à une gêne à l’éjection systolique du ventricule gauche par un obstacle situé sur la valve aortique. Il résulte d’une réduction de l’ouverture de l’orifice valvulaire en systole, secondaire à des modifications anatomiques et fonctionnelles, le plus souvent acquises. La surface normale de l’orifice aortique chez l’adulte est de 3 à 4 cm². Un RA est considéré serré donc significatif lorsque la surface valvulaire aortique (SVAo) est inférieure à 1 cm² ou 0,6 cm/m² [1]. Le RA est une maladie chronique et progressive, dont l’histoire naturelle s’articule en deux phases [2, 3]. La première phase est asymptomatique, pendant laquelle le myocarde tente de s’adapter à l’obstruction ventriculaire gauche, essentiellement en s’hypertrophiant. La seconde phase est marquée par l’apparition de signes fonctionnels à l’effort, à savoir la dyspnée, l’angor et la syncope. L’angor résulte non pas d’une obstruction coronarienne mais d’une inadéquation entre des besoins augmentés en oxygène du myocarde et des apports restant stables. L’apparition de symptômes marque un tournant évolutif dans l’histoire de la maladie, avec une augmentation du risque de mort subite. Ainsi, en l’absence de remplacement valvulaire aortique, la médiane de survie est d’environ 5 ans en cas d’angor, 3 ans en cas de syncope, et 2 ans en cas de dyspnée [4].
Épidémiologie
Le RA est la pathologie valvulaire acquise la plus fréquente. L’origine dégénérative (ou « maladie de Mönckeberg ») est de loin la forme la plus communément rencontrée dans les pays industriels, se caractérisant par des calcifications généralement abondantes sur la valve aortique, pouvant s’étendre vers l’anneau mitral et le septum inter-ventriculaire, réduisant la mobilité des feuillets valvulaires . Dans les pays développés, cette étiologie a supplanté la cause rhumatismale, et ce grâce à la prévention systématique du rhumatisme articulaire aigu dans les infections streptococciques [6].
TAVI
Place du TAVI
Le remplacement valvulaire aortique est le seul traitement curateur du RA serré. La technique de référence est habituellement chirurgicale, lourde puisque nécessitant anesthésie générale, circulation extra-corporelle et clampage aortique. Or, comme nous l’avons vu précédemment, le RA se déclare le plus souvent chez des patients âgés, dont les multiples comorbidités, l’âge avancé, et la dysfonction ventriculaire gauche contre-indiquent jusqu’à un tiers des cas la chirurgie valvulaire classique [10, 11]. L’implantation d’une valve aortique par voie percutanée (TAVI) a révolutionné la prise en charge de ces patients récusés à la chirurgie [12]. La technique est née dans le service de Cardiologie du CHU de Rouen, dont la première implantation humaine a été effectuée avec succès par le Pr Cribier [13, 14] en 2002. Depuis, cette technique a connu un important essor à travers le monde, avec plus de 200 000 patients traités. Selon les recommandations des sociétés savantes, le TAVI représente depuis 2012 le traitement de référence pour les patients inopérables (niveau de recommandation I), et est une alternative pour les patients à haut risque chirurgical (niveau de recommandation IIa) (cf. Figure 2) [15-17]. Ces indications font suite aux résultats de l’étude prospective multicentrique randomisée PARTNER I [18]. Ainsi, dans la cohorte des 358 patients inopérables, le TAVI a réduit pour près de 50% la mortalité à un an du suivi comparativement au traitement médical classique. De plus, chez les 699 patients à haut risque chirurgical, le TAVI a démontré sa non-infériorité par rapport au remplacement valvulaire chirurgical en terme de mortalité à un an [19]. Les résultats des études les plus récentes tendent à élargir l’indication du TAVI à des patients présentant un risque chirurgical plus faible [20, 21]. L’étude randomisée PARTNER 2 incluant 2032 patients et publiée en avril 2016 confirme cette tendance, en démontrant la non-infériorité du TAVI à la chirurgie de remplacement valvulaire chez les patients dits à risque intermédiaire [22]. De plus, les résultats de l’étude suggèrent une supériorité en termes de décès et d’AVC du TAVI par voie trans-fémorale par rapport au traitement chirurgical. Il est ainsi probable que le TAVI devienne dans les années à venir la thérapeutique dominante pour le RA.
Valves percutanées aortiques
Deux modèles de valves sont actuellement disponibles, la valve Edwards SAPIEN (Edwards Lifesciences) et la valve Medtronic CoreValve (Medtronic, Minneapolis, MN, USA). Toutes deux sont des bioprothèses qui s’ancrent sur l’anneau aortique sans nécessité de suture, déplaçant en dehors les feuillets valvulaires natifs. La valve Edwards SAPIEN nécessite un gonflage par ballon pour se déployer. Elle se compose d’un stent radio-opaque en alliage cobalt-chrome, de résistance radiale élevée, de hauteur limitée afin de respecter en haut les ostia coronariens, en bas la fonction de la valve mitrale et les faisceaux de conduction électrique du cœur . Au sein de ce stent est fixée la valve aortique biologique constituée de tissu péricardique bovin. Une « jupe » externe cousue sur la partie inférieure du stent a été ajoutée pour la troisième génération de valves, la valve Sapien 3, destinée à limiter la régurgitation para-valvulaire aortique en agissant tel un « joint » [23, 24]. La valve Medtronic CoreValve se distingue de la valve Edwards SAPIEN par sa capacité à s’autoexpandre . Elle présente un cadre métallique en nitinol bien plus étendu en hauteur, sur trois niveaux. Le tiers inférieur du cadre est ancré sur l’anneau aortique et la voie d’éjection du ventricule gauche, exerçant une importante force radiale sur l’anneau aortique natif. Une « jupe » de péricarde le borde, permettant de réduire le risque de régurgitation paravalvulaire aortique. Le tiers moyen du cadre siège au sein des sinus de Valsalva, dont le calibre plus étroit a pour but d’éviter l’occlusion des ostia coronariens, tout en maintenant grâce à sa force radiale élevée les feuillets valvulaires natifs en dehors. Le tiers supérieur du cadre s’évase dans l’aorte ascendante où il exerce quant à lui une faible force radiale, sa fonction étant d’orienter la prothèse dans la direction de la racine aortique. Bien que la prothèse soit ancrée dans l’anneau aortique, la position de la valve prothétique est supra-annulaire, là où les contraintes mécaniques sur le cadre métallique sont plus faibles [25].
Les tailles de valves disponibles à l’heure actuelle sont de 20, 23, 26 et 29 mm pour la valve Edwards SAPIEN et de 23, 26, 29 et 31 mm pour la valve Medtronic CoreValve [28]. Dans la suite de notre exposé, nous traiterons de procédures TAVI ayant, ou ayant eu, recours à la valve Edwards SAPIEN, qui constitue le type de valve majoritairement implanté dans le service de cardiologie du CHU de Rouen.
Technique TAVI
Selon les recommandations des sociétés savantes, le TAVI doit être réalisé par une équipe cardiaque multidisciplinaire incluant cardiologues interventionnels et chirurgiens cardiaques, la « heart team », dans un centre habilité où un bloc de chirurgie cardiaque est disponible sur place (niveau de recommandation I) .
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Table des matières
Introduction
1. Rétrécissement valvulaire aortique
1.1. Physiopathologie
1.2. Épidémiologie
2. TAVI
2.1. Place du TAVI
2.2. Valves percutanées aortiques
2.3. Technique TAVI
3. Anatomie du complexe valvulaire aortique
4. Modifications dynamiques de la valve aortique
4.1. Changements dynamiques de l’anneau aortique au cours du cycle cardiaque
4.2. Implications dans les mesures de l’anneau aortique à la TDM
5. Sizing valvulaire avant TAVI
5.1. Rôle du sizing valvulaire avant TAVI
5.2. Oversizing de la prothèse valvulaire et tables de concordance de taille
5.3. Diamètre effectif de l’anneau aortique
5.4. Mesures TDM de l’anneau aortique versus mesures échographiques
5.5. Approche multiparamétrique du choix de la taille de prothèse
5.6. Mesures de l’anneau aortique par modalité TDM
5.6.1. Technique d’acquisition TDM
Préparation du patient
Paramètres de résolution spatiale, kVp et mA
Synchronisation cardiaque
Injection de produit de contraste iodé
5.6.2. Techniques de reconstructions et de post-traitement sur l’anneau aortique
Notre étude
Bibliographie de l’introduction
