Polyarthrite rhumatoรฏde dรฉbutante
ย ย ย ย ย Le diagnostic dโune ยซ polyarthrite rhumatoรฏde rรฉcente ยป au stade de dรฉbut nโest pas simple car aucun signe clinique ou biologique nโest caractรฉristique. Cโest une maladie inflammatoire polysynoviale, intรฉressant au moins trois articulations et รฉvoluant depuis plus de six semaines et moins de six mois [17]. Le diagnostic est avant tout clinique. A ce stade, aucune dรฉformation nโest notรฉe et de nombreux problรจmes diagnostiques se posent. Certains รฉvรจnements de vie peuvent prรฉcรฉder le dรฉbut de la PR. Elle apparaรฎt volontiers aprรจs un traumatisme affectif ou dans les suites dโun accouchement. Les modes de dรฉbut sont variables.
Mains et poignets
ย ย ย L’atteinte des mains est la plus frรฉquente et souvent inaugurale (90% des cas).
– La dรฉviation cubitale des doigts en ยซ coup de vent ยป est la plus caractรฉristique. Elle se traduit par une projection des quatre derniers doigts vers le bord cubital de la main. Elle est avant tout due aux arthrites MCP.
– La dรฉformation en ยซ col de cygne ยป touche plus particuliรจrement l’index et le mรฉdius. Prรฉsente dans 14 ร 30% des cas, elle comporte une hyperextension de l’IPP et une flexion de l’IPD.
– La dรฉformation en ยซ boutonniรจre ยป est plus frรฉquente (36 ร 64% des cas). Elle touche surtout les quatriรจme et cinquiรจme doigts. Elle est due ร une arthrite de l’IPP qui dรฉtruit l’insertion mรฉdiane du tendon extenseur en regard. Les bandelettes latรฉrales se luxent vers la paume de la main, formant une vรฉritable ยซboutonniรจre ยป dans laquelle s’engage l’articulation IPP flรฉchie.
– La dรฉformation du doigt en ยซ maillet ยป ou en marteau est rare (5%).
Il s’agit de la flexion permanente de lโIPD liรฉe ร la rupture de l’extenseur sur la base de la 3e phalange.
– L’atteinte du pouce est frรฉquente (59%). Elle prend deux aspects : le pouce en ยซ Z ยป ou plus rarement le pouce adductus.
– Les poignets sont le siรจge d’une arthrite dans plus de la moitiรฉ des cas.
L’atteinte de l’articulation radiocubitale infรฉrieure est prรฉcoce. Elle entraรฎne une gรชne ร la prosupination et parfois une luxation de la styloรฏde cubitale en ยซ touche de pianoยป, facilitant les ruptures tendineuses des extenseurs. L’arthrite radiocarpienne dรฉtermine surtout une limitation des mouvements d’extension du poignet et une instabilitรฉ douloureuse.
Vascularite rhumatoรฏde
ย ย ย ย ย Des lรฉsions de vascularite sont frรฉquentes ร lโautopsie. Cependant, la vascularite rhumatoรฏde cliniquement parlante est rare; elle ne serait retrouvรฉe que chez 1% des patients souffrant de PR [1 ; 28]. Ces lรฉsions atteignent plus frรฉquemment les artรฉrioles que les veinules. On en distingue plusieurs variรฉtรฉs, parfois associรฉes chez un mรชme malade et pouvant reprรฉsenter les stades รฉvolutifs dโune mรชme lรฉsion. Lโangรฉite nรฉcrosante et la vascularite leucocytoclasique restent les plus frรฉquentes, tandis que lโendartรฉrite fibreuse oblitรฉrant est plus rarement observรฉe au niveau des doigts ou dans la synoviale. La vascularite rhumatoรฏde complique surtout des polyarthrites anciennes nodulaires et destructrices. Les manifestations cutanรฉes sont pratiquement constantes avec des micro-infarctus digitaux pรฉri-unguรฉaux caractรฉristiques, des ulcรจres profonds ยซ ร lโemporte-piรจce ยป, une livedo rรฉticulaire, une รฉruption maculo-papuleuse, un purpura vasculaire et des nรฉcroses digitales ou des orteils. Le pyoderma gangrenosum et lโerythema elevatum diutinum sont beaucoup plus rares. Des neuropathies pรฉriphรฉriques similaires des lรฉsions observรฉes dans la pรฉriartรฉrite noueuse sont classiques et traduisent souvent une vascularite sรฉvรจre (28).
Anticorps anti-peptides citrullinรฉs
ย ย ย ย ย Ils sont dirigรฉs contre une protรฉine citrullinรฉe de lโรฉpiderme: la filagrine. Ces Ac sont prรฉsents dans 60% des PR avec FR positif et 15% des PR sans FR. Leur spรฉcificitรฉ est de 95% dans la PR [31] et leur dรฉtection est faite par des rรฉactions dโimmunofluorescence sur coupes dโลsophage de rat (Ac anti- kรฉratine), ou sur frottis de cellules de lโรฉpithรฉlium buccal de lโhomme (Ac antipรฉrinuclรฉaires ou anti-profilagrine). La technique ELISA est aussi faite avec lโutilisation de peptides riches en citrulline (Ac anti-peptiques cycliques citrullinรฉs ou anti-CCP). La recherche associant les Ac anti-CCP et le FR permettrait dโaugmenter la valeur prรฉdictive positive par rapport ร une dรฉtermination isolรฉe de lโun des deux types dโAc. Les Ac anti-CCP paraissent avoir รฉgalement une valeur pronostique [32 ; 33] et il est possible que les PR nโayant pas ce type dโAc, soient une forme diffรฉrente de la maladie. A titre dโexemple, le tabagisme influencerait nรฉgativement les porteurs et resterait sans effet chez les non porteurs dโAc [34]. Les Ac anti-CCP ont รฉtรฉ mis en รฉvidence dans le sรฉrum de patients polyarthritiques, plusieurs mois avant le dรฉbut de la maladie. Ainsi, la recherche dโAc anti-CCP, au mรชme titre que celle du FR, doit actuellement faire partie du bilan biologique initial de tout rhumatisme inflammatoire pรฉriphรฉrique dรฉbutant.
RETENTISSEMENT SOCIO-PROFESSIONNEL
ย ย ย ย Le pronostic de la PR intรจgre une dimension socioprofessionnelle du fait de son caractรจre chronique et de la nรฉcessitรฉ dโun suivi continu engendrant des coรปts directs et indirects. Le problรจme de coรปt est un domaine trรจs important de lโรฉconomie de la santรฉ. Ce concept prend en compte les consรฉquences globales de la maladie sur la sociรฉtรฉ. Lโรฉvaluation dโun coรปt par pathologie permet de comparer les maladies entre elles et dโรฉtablir รฉventuellement des prioritรฉs dans le cadre de la planification sanitaire [37]. Le coรปt dโune maladie pourrait รชtre dรฉfini comme รฉtant la somme exprimรฉe en unitรฉs monรฉtaires des consรฉquences globales de celle-ci sur la sociรฉtรฉ. De maniรจre gรฉnรฉrale les coรปts socio-รฉconomiques sont subdivisรฉs en coรปts directs, coรปts indirects et coรปts intangibles.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I – HISTORIQUE
II – รPIDรMIOLOGIE
III – IMMUNOPATHOLOGIEย
III-1. Phase de dรฉclenchement de la maladie
III-1.1. Facteurs gรฉnรฉtiques
III-1.2. Facteurs environnementaux
III-1.3 Facteurs hormonaux
III-2. Phase dโinflammation de la synoviale
III-3. Phase de destruction articulaire
IV – CLINIQUEย
IV – 1 – Polyarthrite rhumatoรฏde dรฉbutante
IV -1.1. Modes de dรฉbut
IV-1.2. Manifestations tendineuses
IV-2. Polyarthrite rhumatoรฏde ร la phase dโรฉtat
IV-2.1. Manifestations articulaires
IV-2.1.1. Mains et poignets
IV-2.1.2. Pieds
IV-2.1.3. Rachis cervical
IV-2.1.4. Tรฉnosynovites
IV-2.2. Manifestations extra-articulaires
IV-2.2.1 Signes gรฉnรฉraux
IV-2.2.2. Nodules rhumatoรฏdes
IV-2.2.3. Vascularite rhumatoรฏde
IV-2.2.4. Atteintes neuromusculaires
IV-2.2.5. Manifestations hรฉmatologiques
IV-2.2.6. Manifestations pleuro-pulmonaires
IV-2.2.7. Manifestations cardiaques
IV-2.2.8. Atteinte oculaire
IV-2.2.9. Atteinte rรฉnale
IV-2.2.10. Amylose et PR
IV-2.2.11. Manifestations dermatologiques
IV-2.2.12. Ostรฉoporose
IV-2.2.13. Syndrome de Gougerot-Sjรถgren
V – PARACLINIQUE
V – 1. Examens biologiques sanguins
V – 1.1 Syndrome biologique inflammatoire
V – 1. 2. Facteur rhumatoรฏde
V – 1.3. Anticorps anti-peptides citrullinรฉs
V – 1.4. Anticorps antinuclรฉaires
V – 1.5. Autres auto anticorps
V – 1.6. Typage HLA de classe II
V – 2. Liquide synovial
V – 3. Histologie synoviale
V – 4. Examens radiographiques
V- 4.1. Radiographies standards
V- 4.1.1. Signes radiographiques
V-4.1.2. Topographie des lรฉsions
V-4.2. Autres examens dโimagerie
VI – EVOLUTION PRONOSTIC
VI-1. Evolution gรฉnรฉrale
VI-2. Pronostic
VII โ RETENTISSEMENT SOCIO-PROFESSIONNEL
VII-1. Coรปts directs
VII-2. Coรปts indirects
VII-3. Coรปts intangibles
VIII- TRAITEMENT
VIII-1 Traitement mรฉdicamenteux
VIII-1.1. Traitement symptomatique
VIII-1.1.1. Les antalgiques
VIII-1.1.2. Les anti-inflammatoires non stรฉroรฏdien
VIII-1.1.3. Les glucocorticoรฏdes
VIII-1.2. Traitement de fond ยซ classiques ยป
VIII-1.2.1. Le mรฉthotrexate
VIII-1.2.2. Le lรฉflunomide
VIII-1.2.3. La sulfasalazine
VIII-1.2.4. Les antipaludรฉens de synthรจse (APS)
VIII-1.2.5. Les sels dโor
VIII-1.2.6. La D-pรฉnicillamine et la tiopronine
VIII-1.2.7. Minocycline
VIII-1.2.8. La ciclosporine
VIII-1.2.9. Autres mรฉdicaments immunosuppresseur
VIII-1.2.10. Associations de traitements de fond
VIII-1.3. Traitements biologiques
VIII-1.3.1. Les anti-TNFฮฑ
VIII-1.3.2. Autres traitements biologiques
VIII-1.4. Traitements mรฉdicamenteux locaux
VIII-2. Traitement chirurgical
VIII- 3. Information du malade
VIII- 4. La rรฉadaptation fonctionnelle
VIII- 4.1. Education du malade
VIII- 4.2. Appareillages
VIII- 4.3. Rรฉรฉducation
DEUXIEME PARTIE
I – CADRE DโETUDE
II – PATIENTS ET METHODE
II -1- Type dโรฉtude
II -2- Population dโรฉtude
II -3- Recueil des donnรฉes
II -4. Analyse des donnรฉes
III โ PRESENTATION DES RESULTATS
RESULTATS
I – STATISTIQUES DESCRIPTIVES
I – 1- Aspects รฉpidรฉmiologiques de la population dโรฉtude
I – 2- Aspects cliniques
I-2-1 Age dโapparition et durรฉe dโรฉvolution de la PR
I-2-2 Antรฉcรฉdents et terrains des patients recrutรฉs
I-2-3 Activitรฉ et sรฉvรฉritรฉ de la PR chez les patients
I – 3 Traitement des patients au moment de lโinclusion
I – 4- Retentissement socio-รฉconomique
I-4-1- Impact de la PR sur la gestitรฉ et la paritรฉ des patientes
I-4-2- Impact de la PR sur la vie conjugale
I-4-3- Impact de la PR sur les activitรฉs quotidiennes
I-4-4- Nature de la prise en charge des soins
I-4-5- Impact financier de la PR sur le patient
I-4-6- Impact financier et observance thรฉrapeutique
II – STATISTIQUES ANALYTIQUES
II โ 1 โ Analyse des donnรฉes รฉpidรฉmio cliniques suivant lโindice HAQ
II โ 2 โ Relation entre les activitรฉs quotidiennes et lโindice HAQ
II โ 3 โ Retentissement sexuel de la PR et lโindice HAQ
II โ 4 โ Comparaison du retentissement sexuel suivant le sexe
II โ 5 โ Impact de la PR sur les activitรฉs quotidiennes suivant le sexe
II โ 6 โ Le fait dโรชtre accompagnรฉ et activitรฉ de la PR
DISCUSSION
1 – Objectif du travail
2 – Prรฉsentation gรฉnรฉrale de la sรฉrie
3 – Activitรฉ et sรฉvรฉritรฉ de la PR
4 – Retentissement รฉconomique
5 – Lโimpact socioprofessionnel et sur la qualitรฉ de vie
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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