RETENTISSEMENT SOCIAL DE L’ALCOOLISME

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Histoire du sujet, de la famille et évènements de vie

Il peut s’agir de maltraitance physique, psychologique, des attaques verbales affectant la valeur de l’enfant en tant que personne, tout comportement humiliant, abaissant ou menaçant dirigé vers l’enfant par une personne plus âgée ; abus sexuels parfois subtils voire inconscients pour l’auteur, de négligence émotionnelle par manque de réponses adéquates aux besoins psychologiques et affectifs de base, notamment l’amour, l’encouragement, le sentiment d’appartenance et le soutien ; le fait d’être témoins de violences domestiques [52] [9].
Plusieurs auteurs estiment que l’étiopathogénie de la toxicomanie en général est transgénérationnelle [21]. Olievenstein pense qu’elle a pour fond affectif « une amertume, une nostalgie et un immense non-dit, sans spécificité du contenu du secret. Bruant note que l’histoire personnelle du toxicomane s’inscrit dans une histoire familiale où « l’on retrouve toujours la trace d’un traumatisme, que chacun a tenté de résoudre, de soigner à sa manière [21]. Sibony incrimine les familles où un secret honteux est camouflé derrière l’impression donnée qu’il ne s’y passe rien : « Des parents identiques à eux-mêmes, bien cadrés, riches ou pauvres (…) mais sans altérité (…), n’ayant rien transmis de leur faille, de leur mémoire [21].

Facteurs génétiques

Ils ont été envisagés suite aux études épidémiologiques des jumeaux et l’adoption notamment [39]. Elles ont montré que la présence d’un sujet présentant un mésusage d’alcool augmente la fréquence de la maladie chez les apparentés proches en général. Chez les jumeaux, le taux moyen de concordance est de 50% chez les homozygotes, de 35% chez les hétérozygotes [39].
Cette vulnérabilité serait d’origine multigénique, en rapport avec les enzymes impliquées dans le métabolisme hépatique de l’alcool notamment et par d’autres mécanismes [39].

Traits de personnalité

Il est admis qu’il n’existe pas de personnalité prè-alcoolique, mais des traits de personnalité associés à la dépendance à l’alcool ont été souvent relevés:
– Traits de personnalité évitante et/ou dépendante : faible estime de soi, timidité et manque de confiance en soi, des difficultés à réagir à certains événements, à résoudre des problèmes interpersonnels, etc. Il s’associe à un faible niveau de recherche de sensations et de nouveauté, et à un niveau élevé d’évitement du risque et de dépendance à la récompense [37].
– Des traits de personnalité antisocial : agressivité, impulsivité, intolérance à la frustration, difficultés relationnelles, associés à un haut niveau de recherche de sensations, de nouveauté et à un faible niveau d’évitement du risque [37].

Troubles psychiatriques

Sous ce titre, quatre types de relations sont envisagés pour expliquer la cooccurrence des troubles psychiatriques et des troubles liés à l’usage d’alcool [23]:
– Les troubles mentaux constituent un facteur de vulnérabilité à l’alcoolisme, à travers des conduites dites « d’automédication », pour soulager une souffrance psychique se manifestant par un état d’anxiété et/ou de dépression. Il peut s’agir d’une surexposition à l’alcool chez des malades mentaux par le biais des comportements à risque, en lien avec leur symptomatologie telles que la désinhibition maniaque, l’impulsivité du psychopathe ou du borderline.
– Le trouble psychiatrique peut être lié aux effets pharmacologiques de l’alcool et/ou aux complications physiques et/ou socioprofessionnelles, chez un sujet génétiquement ou psychologiquement vulnérable.
– La cooccurrence pourrait aussi être fortuite par le biais des facteurs environnementaux, génétiques, et psychologiques communs tels que dans l’alcoolisme et la dépression.
– Un modèle bidirectionnel de cercle vicieux s’explique dans le sens où l’alcoolisme induit une pathologie psychiatrique chez un sujet vulnérable, cette dernière étant ensuite maintenue par la poursuite de la consommation d’alcool dans le but d’automédication.

Etiopathogénie psychanalytique de l’alcoolisme

Bulze [5] cite différents auteurs qui ont développé l’approche psychanalytique de l’alcoolisme. Ainsi, Lacan (1939) voit dans l’alcoolisme, un refus d’accepter le complexe de sevrage avec des difficultés d’élaboration mentale du deuil narcissique que génère la séparation. Selon Dolto (1984), à ce stade précoce, la séparation doit être accompagnée d’une parole qui donnera un socle, un étayage symbolique, à l’origine de l’aménagement de toutes les autres situations de ruptures. Ainsi, la parole prend la fonction de relais de la blessure narcissique par une métaphorisation de l’alternance de la présence et de l’absence de la mère.
D’après Boulze [5] l’« insuffisante satisfaction sexuelle » évoquée par Freud dans la dimension autoérotique de l’alcoolisme (1905) en rapport à une fixation au stade orale serait liée à un manque d’accompagnement par une parole signifiante dès la relation orale, et surtout du complexe de sevrage à l’origine d’un point de fixation-régression du fait que l’angoisse lors de l’absence ou sa jouissance pendant la tétée n’ait pas reçu cet accompagnement. Pour Montrelay (1977), l’environnement maternel n’aurait pas soutenu l’enfant par la rythmicité de l’alternance de sa présence et de son absence et par les sensations signifiantes de celles-ci, d’où la difficulté d’appréhender la dialectique illusion-désillusion.
Pour Little (1991), l’alcoolique cherche à rétablir l’unité de base entre lui-même et sa mère, qui a été perturbée à un stade oral précoce à cause d’une faillite ou d’une inadéquation de son environnement. D’après Balint (1977) cité par Varescon [50], l’alcoolique est faussement à la quête du mythe d’idéalité, refusant ainsi de prendre acte de la séparation.
Selon Clavreul (1959) cité par Bulze [5], l’alternance permanente du Moi idéal lors de l’ivresse puis de l’idéal du Moi en état d’abstinence marque l’absence de conflit entre ces deux instances. Il insiste sur la soumission de ce Moi faible responsable des rechutes. Cette alternance symbolise la non mentalisation de l’absence et de la présence de l’objet aimé.
Situant les problèmes au stade du miroir, Boulze [5] pense que, le corps aurait été prisonnier soit d’un regard glacial, soit d’un regard absent, soit du caprice de ce regard maternel. Il n’aurait pas entrevu quel intérêt son regard porte à son image. C’est ainsi qu’il n’aurait de cesse de s’agiter, voire de s’éclipser pour signifier et sa présence et son absence afin de capter le regard, pour avoir la certitude dans l’aperception de son image dans le regard de l’Autre.
Selon De Mijolla [14], l’alcoolisme serait lié à un traumatisme initial. L’ingestion d’alcool réactive ce traumatisme et donne l’illusion de le lier mais, la rupture des chaînes associatives par défaut de symbolisation du traumatisme initial insère l’alcool comme leurre indispensable. L’alcoolisme se développe alors autour d’une faille, marquée par une réalité psychique, dont l’une des caractéristiques est de nous rendre sourds et aveugles à sa différence, pour n’apercevoir que le reflet de notre « normalité ».
Sous cette approche, on distingue deux grands aspects psychopathologiques psychanalytiques de l’alcoolisme à savoir celui de l’alcoolisme primaire et de l’alcoolisme secondaire [5].

Psychopathologie psychanalytique de l’alcoolisme primaire

Fouquet (1963), cité par Boulze [5] la résume par son néologisme d’ « apsychognosie ». Il y souligne des troubles négatifs de la conscience réflexive, une sorte d’obnubilation générale, perte de la capacité de se voir et de se juger, de se jauger, de s’apprécier par rapport aux autres et à soi, rétrécissement de la vie psychique, sans angoisse ni culpabilité mais un grand désintérêt de soi. Il y décrit une émergence d’instances psychiques archaïques, des fantasmes qui affleurent peu à peu et qui envahissent le champ de l’activité psychique, transparaissent dans le comportement habituel, surtout le comportement sexuel et familial, sans fard, sans nuance, sans contrôle.
Selon Fouquet (1963), alors que les dispositifs personnels de maîtrise de soi sont dissouts, les contraintes professionnelles jouent encore un rôle structurant externe. Le patient pouvant dans la routine utiliser un réseau d’habitudes et d’automatismes qui en impose pour une adaptation authentique, une pseudo-normalité avec une possible réversibilité frappante [5].

Psychopathologie psychanalytique de l’alcoolisme secondaire

Alcoolisme secondaire à la névrose hystérique

La souffrance de l’hystérique traduit son anxiété de ne pas être le seul objet de désir du père. L’alcool lui permet alors de calmer cette angoisse de ne pas être choisie. Elle n’est ni satisfaite, ni rassurée de son identité de femme. Ivre, elle se fait ainsi objet de désir et entre alors dans une aliénation permanente [5]. Fontan (1988), cité par Bulze [5] considère que lorsque le regard de l’autre fait défaut chez les hystériques, l’alcoolisation leur offre une contenance narcissique.

Alcoolisme secondaire à la névrose phobique

D’après Freud [19], dans la phobie, il y a refoulement de l’idée incompatible qui est le désir incestueux et le meurtre du père, l’affect est déplacé sur un alibi, l’objet phobique évoquant par métonymie l’image du père castrateur qui fait l’objet d’un désir inconscient de mort.
Pour Fontan (1988) cité par Bulze [5], l’alcoolisme dans ce contexte permet, lors de l’ivresse, de ne plus être victime d’attaques de panique devant l’objet ou la situation phobogène évoquant l’image métonymique du père castrateur. L’alcool, objet contraphobique permet de faire face au substitut du « père », c’est un désinhibant.

Alcoolisme secondaire à la névrose obsessionnelle

Selon Freud (1926) cité par Bulze [5], l’idée incompatible d’être l’objet merveilleux de la mère n’est pas refoulée, et l’affect est associé à une idée neutre qui, de ce fait s’en trouve investie, érotisée. Les liens métonymiques sont séquencés de façon rigide pour éviter de rencontrer la métaphore du signifiant du nom du père comme lieu d’adresse du désir de la mère.
Selon Fontan (1988), l’alcool semble résoudre la souffrance liée à cette rigidification. Il permet une prolifération sans risque de l’expression de ses désirs, puis la sobriété favorise le repentir, l’éternelle culpabilité. Ainsi libéré de la pression surmoïque par l’ivresse, les « obsessionnels échappent au sentiment pénible créé par le conflit entre leur bon sens et leur contrôle » [5].

Alcoolisme secondaire à la perversion

Cité par Bulze [5], Freud (1934) évoque dans la perversion la fixation à la phase phallique suite à la perception de l’absence d’un organe réel chez la femme, provoquant le déni et le clivage du Moi au moment de l’oedipe, avec à la fois intégration et déni de la loi. D’après McDougall [29], le pervers dénie la différence entre les sexes mais, consciemment, il y a une différence mais elle n’a pas une fonction symbolique et elle n’est ni la cause ni la condition du désir sexuel. Selon l’auteur, ce déni implique un désaveu du pénis manquant de la mère et va jusqu’à la négation de la fonction du père dans la scène primitive.
Selon Lacan (1955-1956) cité par Bulze [5], le pervers désavoue ce qu’il ne veut pas savoir à l’aide d’alcool, qui potentialise l’effet de voile lui préservant la perception des effets de la castration. Il est ainsi rassuré à s’identifier à la mère toute-puissante et protégé de l’angoisse liée au désire de celle-ci. D’après elle, l’alcool vient réparer un objet fétiche défaillant en lui redonnant une fonction de protection contre la castration et ainsi, par l’alcool, le fétiche retrouve sa splendeur. Selon elle, l’alcoolique pervers éprouve en outre le besoin de se sacrifier pour donner une cohérence à la famille. Ce masochisme érogène favorise une jouissance tirée de l’humiliation, la dégradation, la dépendance avec déni de ce jeu ordalique avec la mort.

Alcoolisme secondaire à la psychose

Dans la schizophrénie, les troubles précoces de la relation conduisent à une fixation libidinale au stade oral et à des relations fusionnelles à l’objet. Il en découle des angoisses de morcèlement et des mécanismes de défense instables [5].
Selon Lacan [25], le schizophrène lutte par l’alcool contre l’empiètement et la déstructuration de l’environnement, contre l’expérience d’une angoisse impensable et archaïque de désintégration, d’avoir été laissé tomber pour toujours et du clivage psyché-soma. D’après lui, l’alcool et l’identité alcoolique réorganisent la réalité extérieure favorisant l’accès à la vie sociale et professionnelle. Pour Winnicott (1963) cité par Bulze [5], l’alcoolisation renforce son faux self et rend illusoirement plus fortes ses défenses contre la réviviscence d’une agonie primitive de désintégration, dépersonnalisation, perte du sens des réalités et de la capacité à se lier aux objets.
Quant au paranoïaque, Bruère-Dawson [8] dit que l’alcool renforce le sentiment d’assurance, l’illusion d’une image idéale et pure de soi-même, qui fait l’objet de convoitise, de jalousie, ce qui lui permet de justifier son agressivité et sa jalousie contre des persécuteurs externes. Il attenue aussi la violence dont il se sent victime. En outre, les effets destructeurs de l’alcool sur l’organisme peuvent devenir d’après lui, objet de préoccupations hypochondriaques, l’alcool se transformant en persécuteur interne du fait de la forclusion du nom du père.

Alcoolisme secondaire à la psychose maniaco-dépressive

Fontan (1988) cité par Boulze [5] reconnait une fonction de compensation affective à l’alcool. Pour lui, c’est pour cette raison que des tristes noient à longueur du temps peur, chagrin si chez eux, la manie artificielle produite par leur alcoolisation maintient plus ou moins longtemps une élation maniaque. Pour Bulze [5], l’ivresse donne l’impression que son Surmoi occupe moins d’espace dans son Moi et qu’il est un peu moins le maître absolu. Il permet d’oublier le désespoir en arrêtant de penser. En phase maniaque, l’ivresse donne l’illusion d’être à la hauteur d’un idéal sans faille, et pourtant tout retombe, tout est à recommencer.

RETENTISSEMENT SOCIAL DE L’ALCOOLISME

La contribution de l’alcool dans les faits de violence et de délinquance excèderait la somme de toutes les autres drogues. Près de 2/3 des auteurs de violences graves buvaient ou avaient bu et cela peu de temps avant la commission de leurs actes [2]. D’autres études ont montré que ces violences varient dans le même sens que la disponibilité de l’alcool, mais ces dernières soulignent que les effets comportementaux qu’induisent les ivresses sont toujours insérés dans les systèmes normatifs et sont irréductibles au prisme psychopharmacologique [2].
Birstein (1913) cité par De Mijolla [14] considère que l’alcool offre le moyen de réduire les inhibitions psychiques et les contradictions de la réalité avec les buts du Moi, masquant par le biais de l’ivresse les vraies visées de l’opération et renforçant l’inconscience, ce qui mène à une action immédiate. Dans le même ouvrage [14], Freud incrimine l’effet de levée des inhibions et la destruction des sublimations dans ces écarts de comportement.
Di Tullio (1969) cité par Nkunzimana [36] dit que dans chaque état d’ivresse, les différents processus de détermination psychologique viennent à se simplifier énormément et surtout à faciliter la prédominance des tendances instinctives à la fraude, à la tyrannie, à l’érotisme ou à la violence, tendances qui sont plus ou moins latentes en chaque individu.
L’association entre l’alcoolisation d’un sujet et le niveau de fardeau ressenti par un membre de son entourage est influencée par les conséquences sociales, comportementales et médicales de cette consommation et par le degré de proximité physique et affective. La dégradation de la santé psychique des membres de l’entourage peut être à l’origine d’une augmentation de leur propre consommation d’alcool par un effet d’entraînement ou une diminution des capacités d’aide. L’intégration du coût des soins des complications psychologiques de l’aidant naturel dans celui des coûts indirects de l’addiction alcoolique, comme celle de ses coûts intangibles, alourdirait encore le poids économique et social de cette pathologie [22].

LA SOCIETE BURUNDAISE ET L’ALCOOL

Au Burundi comme ailleurs, la consommation d’alcool n’est pas un phénomène récent. Il remonte aux temps lointains. A l’époque précoloniale, l’alcool était surtout consommé lorsqu’il y avait un évènement social important tel qu’un mariage. Ainsi, les boissons alcoolisées occupaient une place importante dans la société. Elles étaient réservées non seulement à une catégorie de personnes : hommes guerriers, riches mais aussi certaines boissons étaient consommées à des occasions de grande importance. Ainsi par exemple l’hydromel était consommé avant d’aller au combat, ainsi qu’à l’intronisation du roi [34].
A cette époque, il était interdit aux jeunes filles et garçons de boire mais aussi de fréquenter les endroits où l’on servait de l’alcool. Pour les femmes, la consommation n’était tolérée qu’à certaines occasions de fêtes. Les hommes « ivrognes » ne pouvaient pas accéder aux rangs des notables et pouvaient en être exclus [28].
Avec la colonisation, les boissons alcoolisées industrielles qui se sont ajoutées aux bières locales ont mis le pays dans l’abondance de ce type de boisson. Avec cette abondance, l’accès à l’échange monétaire, au développement du commerce, le changement des mentalités, on assistera à une consommation plus fréquente, moins cérémonieuse et trop permissive [35].
Actuellement, l’abstinent doit parfois s’expliquer, faute de quoi, on le soupçonnera d’être malade. L’alcool est même parfois offert aux enfants et adolescents avant d’aller à l’école car considéré comme nutritif, réchauffant et stimulant intellectuel. Il est utilisé dans la préparation de breuvages à vertus médicamenteuses. C’est un « remontant » pour le convalescent, « favorise » la montée laiteuse pour les parturientes et il est offert aux endeuillés pour noyer le chagrin. L’alcool est omniprésent dans les rencontres et festivités de toutes sortes, sert à nouer les relations, à l’intégration socio-professionnelle.
Francisco-Fernandez [1] dit que la société Burundaise est alcoolophile car parmi les évidences directes de haut degré obtenues pour l’alcoolophilie d’une population figurent la possibilité socio-culturelle de boire n’importe où et n’importe quand, la fréquente recherche des effets pharmacologiques de l’alcool sur soi-même, surtout l’euphorie et la facilité du contrôle social, l’attitude trop condescendante et permissive face à l’ivresse ; et la grande cohabitation avec des malades alcooliques.
Néanmoins, il serait erroné de réduire cette alcoolisation au seul fait culturel et à l’ignorance. En effet, les Burundais vivent avec un sentiment d’insécurité socio-politico-économique depuis des décennies suite aux conflits fratricides récurrents et surtout celui de 1993 qui est venu aggraver une situation socio-économique déjà précaire. Malheureusement, l’alcool, source de soulagement des angoisses et souffrances qui en résultent conduit à la déliquescence générale.
Le phénomène est d’autant plus alarmant qu’il touche de plus en plus les jeunes. En effet, un recensement effectué chez des jeunes de 7 à 20 ans en 2009 et 2012 par l’association des Guides et Scouts montrait que 6/10 affirmaient consommer régulièrement l’alcool et 6/10 parmi ceux-ci avaient été influencés par les parents [22]. En 1975, l’académie américaine de pédiatrie avait émis des jugements pouvant expliquer ce phénomène [1].
Selon elle, la nature de la prévalence des problèmes de l’alcool dans la jeunesse reflète généralement les problèmes de la société. Là où l’alcool s’utilise comme un moyen d’évasion de la privation et du désespoir, comme cela se passe chez les populations qui subissent des privations économiques et sociales, il y a abus chez les adolescents avec un taux aussi élevé que chez les adultes [1].
Ce phénomène peut également trouver une explication dans l’observation de Freud (1930) cité par Bulze [5] car, d’après lui, afin de pouvoir supporter les trois causes de souffrance: une nature très dure, un corps promis à la décrépitude et à la mort, et les semblables en position de rivalité, compétition, lutte,…l’homme peut avoir recours à des artifices, tels que la religion et le toxique. Pour ce dernier, le risque majeur est l’installation d’un cercle vicieux très délétère.
Ce point de vu expliquerait l’engouement religieux observé dans toutes les confessions, mais davantage dans les Eglises prohibant l’alcool. La bonne image physique, morale et matérielle que véhiculent les fidèles abstinents ferait que de plus en plus d’alcooliques désillusionnés par la solution alcool à leurs souffrances s’en remettent à l’ « Etre supérieur », à l’instar des alcooliques anonymes à travers leur charte en douze étapes et leur prière de sérénité [4].

COMMENTAIRE

Claudine présente un trouble obsessionnel compulsif ou névrose obsessionnelle. Le trouble est survenu chez une patiente présentant des traits de personnalité obsessionnelle. Elle présente également une alcoolo-dépendance. La chronologie d’apparition de ces deux troubles nous place devant un cas d’ « alcoolisme » secondaire.
Essayant de chercher les liens de son alcoolodépendance à la névrose obsessionnelle, nous avons pu nous rendre compte que Claudine avait été prise au piège de façon particulière par les effets bénéfiques que l’alcool lui procurait par rapport à sa détresse. Elle disait en effet : « ces pensées m’empêchent de dormir, de me concentrer sur autre chose, j’ai de la honte suite aux insultes que je profère contre Dieu et mon incapacité à ne pas m’en débarrasser. L’alcool me permet de dormir, d’arrêter de penser ou prier tout le temps… ».
Freud (1896), cité par De Mijolla [14] à propos de la névrose obsessionnelle dit que, bien que sa forme compulsionnelle soit irréductible, l’idée obsédante comme tout autre idée se trouve soumise à une critique logique; le symptôme secondaire consiste en une augmentation de la scrupulosité, d’une compulsion à l’examen et à la conservation des choses. Selon Freud, d’autres symptômes secondaires se forment quand la compulsion porte sur les pulsions motrices dirigées contre l’idée obsédante telle que la rumination mentale, l’ivrognerie…
Ici, la consommation répétitive d’alcool en tant que toxique y est décrite comme un symptôme secondaire de défense s’élaborant au cours de « la marche de la névrose obsessionnelle », et ces auteurs y voient surtout comme la marque d’un déplacement sur une « pulsion motrice » de la compulsion initialement idéique.
Freud (1896), toujours cité par cet auteur [14], nuancera sa description théorique de la névrose obsessionnelle en lui distinguant deux formes cliniques. Il rangea la dipsomanie parmi les symptômes secondaires de la défense nés de la lutte du Moi contre la part affective de l’idée obsessionnelle, c’est à dire le sentiment de culpabilité. Il y voit une sorte d’anesthésique à laquelle se livre le Moi; la dipsomanie lui permettant d’atténuer le déplaisir lié à l’auto reproche.
D’après lui en effet, la défense secondaire contre les affects obsessionnels produit encore une plus grande quantité de mesures de protection susceptibles de se transformer en compulsions. Ces dernières peuvent selon Freud être groupées d’après leur tendance en mesures de pénitence, mesures de prévention, mesures devant la crainte de trahison, mesures d’insensibilisation à savoir la dipsomanie. C’est ce que tente de faire Claudine ; se soulager de sa détresse anxieuse, de ses prières superflues notamment par l’alcoolisation.
Mais, la rapidité de l’installation du syndrome de dépendance, avec la réitération quasi quotidienne de l’alcoolisation chez Claudine constituerait une conduite motrice en soi soulageant l’anxiété liée à une tentative de résister à l’acte même de boire, qui pourrait faire partie de la symptomatologie du TOC, et non seulement à la compulsion à boire liée à la dépendance au produit au pouvoir addictogène certes réel.
De surcroit, les reports du sevrage semblent liés à la procrastination qui est souvent retrouvée dans les traits de caractère du trouble de personnalité obsessionnelle. On sait qu’elle attendait certaines dates significatives pour tenter le sevrage spontané et il suffisait qu’elle fasse un « faux pas » pour remettre à une date ultérieure une nouvelle tentative.
A ce propos, Pedinielli [38], tout en reconnaissant l’existence d’une dépendance physiologique liée à certaines substances, va jusqu’à penser que le processus addictif n’est pas né de la répétition, mais qu’il pourrait exister d’emblée, dès la première rencontre avec l’objet ou la situation. Ce ne serait plus selon lui, la répétition qui ferait l’addiction, mais l’addiction qui déterminerait la répétition, tentative de restauration de l’état antérieur.
Selon Edward Glover (1928) cité par De Mijolla [14], nous ne pouvons pas oublier que le problème essentiel dans les états dépressifs, la névrose obsessionnelle, le fétichisme, l’homosexualité et l’impuissance est un problème de culpabilité et d’angoisse infantile. L’alcool doit presque tout son attrait d’après lui, au fait qu’il est d’abord bien adapté pour vaincre l’angoisse de castration bien qu’à long terme, il détruise son propre objectif en entrainant l’impuissance et la mort, castration symbolique.
D’après Boulze [5] en effet, les différents mécanismes de défense intellectuels viennent inhiber le sujet. Ces derniers sont d’origine surmoïque et signent l’emprise et les exigences morales sur le Moi de l’obsessionnel. La toute-puissance des idées relève selon elle d’une croyance qui tient à la mégalomanie infantile d’être l’objet phallique de l’autre maternel. Les symptômes mentaux traduiraient, une angoisse morale, liée à l’envie refoulée de détrôner l’autre paternel pour être le seul objet d’amour de la mère (du père pour la fille). Le sujet mettrait toute son énergie à refouler cette idée obsédante liée à l’angoisse de castration devant le Surmoi.
D’après Pénochet (1998) cité par Le Naour [26], le conflit intrapsychique inconscient issu de l’histoire infantile du sujet serait l’origine des symptômes. Il pourrait toujours se résumer à une opposition entre le principe de plaisir qui recherche l’abaissement des tensions par la satisfaction de la pulsion et le principe de réalité qui y fait obstacle. L’élaboration d’un compromis par le Moi du sujet entre les exigences du ça, « réservoir » des pulsions et celles de la réalité ne permet qu’une satisfaction partielle au prix d’une anxiété dont l’intensité reste en rapport avec celle du conflit. Freud (1926), cité par Bulze [5] stipule alors que dans les mécanismes de défense, les liens métonymiques sont séquencés de façon rigide pour éviter de rencontrer la métaphore du signifiant du nom du père comme lieu d’adresse du désir de la mère (du père pour la fille).
Selon Fonta (1988) cité par Bulze [5], l’alcool semblerait alors pour l’obsessionnel résoudre la souffrance liée à cette rigidification, mais d’après lui, il y a quand même un évitement de la métaphore. L’ivresse permet momentanément une prolifération sans risque de l’expression de ses désirs, puis la sobriété favorise le repentir. D’après lui, avec l’ivresse, des obsessionnels échappent au sentiment pénible créé par le conflit entre leur bon sens et leur contrôle.
Concernant Claudine, les insultes proférées à l’endroit de Dieu ou les auto-accusations de meurtre de son père, relèvent consciencieusement de l’absurde. Tout de même, malgré que ça lui cause de la gêne, ces pensées « erronées » lui évitent la prise de conscience de leur source profonde et signification réelles inavouables. Les insultes à l’endroit de Dieu pourraient être adressées à son mari du fait de son infidélité ou à son fils. Son auto accusation de meurtre de son père pourrait signifier son envie consciente ou pas, de faire du mal à son mari, etc.
Cela montre le poids de l’environnement social, des événements de vie dans la survenue du TOC fortement incriminé ici dans l’installation de l’alcoolodépendance. L’idée même d’avoir tiré sur son père serait liée à son service militaire obligatoire. En outre, nous voyons avec quelle facilité Claudine trouve un environnement permissif voire incitatif à l’alcoolisation. Claudine profite aussi du rituel des milieux urbains burundais qui consiste à servir des boissons alcoolisées le soir à son époux comme signe de respect et d’affection amoureuse. Ainsi, elle trouve facilement l’occasion d’en consommer régulièrement pour lui tenir compagnie.
Par ailleurs, si l’alcoolisation de la femme célibataire dans la société Burundaise est stigmatisant, celle des femmes mariées l’est de moins en moins. Les hommes incitent souvent même leurs fiancées à boire, mais ce n’est souvent qu’après le mariage que la plus part des femmes concèdent à passer le cap et commencent à s’alcooliser. D’ailleurs, dans la plus part des milieux sociaux et surtout à la campagne où Claudine a grandi, lorsque une femme est souffrante, son époux fait tout pour lui trouver de la bière pour la soulager.
Claudine avait commencé à manifester une symptomatologie dépressive lorsqu’elle s’abstenait à boire comme l’asthénie, la nervosité, le découragement. C’est ainsi qu’elle pouvait parfois boire au milieu de la journée. En même temps que l’alcool lui permettait aussi de faire face à la honte liée au TOC, il était à certains égards responsables de celle-ci. Ainsi, la perte d’emploi notamment, liée à son alcoolisation avait été vécue comme une humiliation chargée d’un sentiment de honte majeure et de blessure narcissique que l’alcool soulageait.

SYNTHESE DES COMMENTAIRES

Abraham, cité par De Mijolla [14] nous dit que les influences extérieures, par exemple sociales, les erreurs pédagogiques, le poids de l’hérédité ne fournissent pas à eux seuls une explication de l’alcoolisme. Un moment individuel s’y ajoute.
Au terme de l’analyse des trois cas cliniques d’alcoolodépendance secondaire aux troubles psychiatriques et troubles de personnalité, nous avons noté une part considérable de ces derniers aussi bien dans la genèse de l’alcoolisation que dans l’évolution vers l’alcoolodépendance.
Ainsi, Jean justifiait son alcoolisation par la gêne entrainant l’anxiété dans des situations sociales diverses et des espaces confinés, afin de se donner du courage pour les affronter. C’est également l’état de bien être psychologique que cherchait Claudine dans l’alcool. La névrose obsessionnelle le lui en avait privé. Anna voulait également se soulager des symptômes dépressifs et anxieux, des sentiments douloureux.
A propos, Playoust [40] nous dit que, pour parler d’addiction, il faut une première étape d’attente positive. D’après lui, la consommation d’héroïne, d’alcool, de tabac – comme les comportements potentiellement addictifs : jeux, sport, sexe, achats – peut apporter un plus : le plaisir dans lequel le risque toxique, au sens large, est présent mais pas l’addiction. Tout autre est la situation quand il convient de combler un manque, de calmer une souffrance ; dès lors, en plus du risque toxique, le risque addictif prend sa place. Selon cet auteur, trouver une solution à son problème fait prendre le risque d’en faire la solution et, à terme, de ne plus pouvoir s’en passer, quelles qu’en soient les conséquences.
Il martèle son propos en disant que la plus grande inégalité réside probablement dans le niveau de cette souffrance, très inégalement répartie dans la société et que les conduites addictives, ou plus précisément les conduites susceptibles d’induire une addiction, vont chercher à apaiser, grâce à ce que Freud (1929), dans “Malaise dans la civilisation” avait appelé les “briseurs de soucis”. Selon Playoust [40], une fois que la magie qui calme la souffrance opère, il faut l’entretenir “à tout prix”. L’effet d’attente est d’autant plus important que la souffrance est forte et l’efficacité rapide, et plus l’effet d’attente est fort, plus le risque addictif l’est lui-même.
D’après ce qui précède, on se rend compte que les personnes présentant des troubles psychiatriques caractérisés tel que les troubles anxieux ou dépressifs ainsi que des troubles de personnalité, entrainant une souffrance psychique majorée, tel qu’il en est le cas pour nos trois patients sont davantage susceptibles de succomber dans la dépendance à l’alcool.
En effet, pour Ernest Jones(1929), cité par De Mijolla [14], l’un boit du vin parce qu’il jouit du plaisir qu’il apporte à son humeur, autrement dit pour une raison positive. Un autre boira parce que, sans la boisson, il est malheureux, prisonnier en lui-même, accablé par ce que Janet appelle « un sentiment d’incomplétude ». En résumé il boit pour une raison négative, parce qu’il dépend de la boisson et ne peut s’en passer, en a besoin.
Freud (1919), cité par De Mijolla [14], avait déjà incriminé les névroses dans l’alcoolisme. Il disait en effet qu’on peut prévoir qu’un jour la conscience sociale s’éveillera et rappellera à la collectivité que les pauvres ont les mêmes droits à un secours psychique qu’à l’aide chirurgicale qui lui est déjà assurée par la chirurgie salvatrice. La société reconnaîtra aussi selon lui que la santé publique n’est pas moins menacée par les névroses que par la tuberculose. On s’efforcera, disait-il, à l’aide de l’analyse, de conserver leur résistance et leur activité à des hommes qui sans cela s’adonneraient à la boisson.
La remarque de Ferenczi (1911) cité par De Mijolla [14] va dans le même sens lorsqu’il dit que l’activité d’agitation partisane des antialcooliques tente de voiler le fait que l’alcoolisme n’est qu’une des conséquences, certes graves, mais non la cause des névroses. Pour Ferenczi ; l’alcoolisme de l’individu comme de la société ne peut se guérir que par l’analyse qui découvre et neutralise les causes qui poussent à fuir dans la drogue.
A notre époque, à côté de l’analyse, d’autres psychothérapies sont appliquées pour éradiquer ou infléchir ces souffrances qui incitent à l’alcoolisation thérapeutique et Freud (1919), cité par De Mijolla [14] avait prévu que l’analyse seule ne suffira pas parfois. Ainsi, des thérapies médicamenteuses assez efficaces pour des troubles psychopathologiques susceptibles d’induire l’alcoolisme sont également disponibles. Pour ceux qui sont déjà sous le joug de l’alcool, ayant une dépendance à ce produit, des psychothérapies parfois spécifiques telles que l’entretien motivationnel, la thérapie systémique sont d’usage, ainsi que des médications visant à prévenir les troubles psychiques liés au sevrage ou au maintien de l’abstinence.
En effet, les auteurs susmentionnés ne nient pas le mal que cause le mésusage d’alcool à l’individu et à la société, mais ils mettent en garde contre toute tentative erronée d’interdire la consommation de boissons alcoolisées sans éradiquer en même temps la source de la motivation à boire, tels que les souffrances psychiques incriminées induisant l’initiation à l’alcoolisation.
D’après McDougall [30], la plus urgente de l’économie psychique qui sous-tend la conduite addictive est le besoin de se débarrasser rapidement des sentiments d’angoisse, de colère, de culpabilité ou de tristesse qui font souffrir. A partir de la découverte de la solution addictive, le sujet cherche compulsivement à la retrouver face à toute souffrance psychique.
En effet, selon Brini [6], pour l’alcoolodépendant, l’alcool a été une ressource parce que, d’une part, il a favorisé l’expression de certaines potentialités grâce à son utilisation comme calmant, euphorisant et désinhibant. D’autre part, l’alcool a pu prendre la fonction de filtre physique et psychique, entre la personne et son entourage. Il a aussi rendu possible la coexistence des forces et des désirs conflictuels. Bien entendu, d’après l’auteur, l’actualisation de ces potentialités reste indissolublement liée à la présence du toxique.
De Mijolla [14] joint son point de vu à celui des auteurs suscités. Selon lui, nous pouvons assigner quelques aspects positifs à cette compulsion de répétition à boire dont on ne privilégie que trop les faces négatives incontestables. Dans l’optique traumatique qui est la nôtre, dit-il, elle nous parait également vouée, tout au moins dans les débuts de la destinée alcoolique, à abréagir des quantités d’excitation pulsionnelle que la misère élaboratrice ne permet pas de lier dans des complexes représentatives.
Cet auteur met tout de même en garde qui voudrait bien l’entendre contre cette alcoolisation à but thérapeutique. D’après lui, l’évolution répétitive rend la lutte de plus en plus stérile tandis qu’au fil des jours s’ajoute aux modifications psychiques le poids des délabrements corporels. La peau de chagrin se rétrécit, et la fonction d’abréaction de la compulsion s’avère peu à peu dérisoire. Le seul plaisir qui reste est finalement lié à la réitération quasi mécanique, dans une visée de décharge chaotique et affolée, d’un acte de boire progressivement éloigné de son sens, détaché de ses premières implications dynamiques de liaison énergétique des pulsions du ça [14]. C’est ainsi que l’OMS déconseille fortement toute alcoolisation à but thérapeutique [41].
Néanmoins, en plus des souffrances psychiques, nous avons noté chez nos patients, une contingence de facteurs environnementaux, parfois dans l’initiation, la pérennisation voire les rechutes de la conduite alcoolique. C’est notamment le cas de Claudine que son mari incitait à boire car il la trouvait tendue. Il en est de même pour Anna dont l’initiation à l’alcool avait été incitée par son futur beau-frère et sa demi-soeur qui la trouvaient malheureuse. Quant à Jean, ses collègues se moquaient de lui lorsqu’il essayait de s’abstenir et il cédait à la pression. En outre, il avait remarqué que son père en usait pour exprimer son autorité mais aussi que c’est un bon ingrédient pour savourer les réussites. De même, la confrontation à un environnement de buveurs pendant un mariage avait provoqué une rechute pendant la période de prise en charge, suite à une envie forte, qui n’était plus liée à l’anxiété sociale ou la claustrophobie.
A propos de la thérapeutique, Pringuey [41] recommande une prise en charge globale et « des soins intégrés simultanés » avec dans un premier temps la mission de réduire la dangerosité, les risques, les interférences avec l’objectif de viser le long terme. Selon lui, les interventions psychosociales, alliance, conseil, psychoéducation, aide familiale s’articulent autour des prises en charge individuelles spécifiques structurées autour d’un support référant et développant sur la base d’un entretien motivationnel et dans le contexte cognitif comportemental la séquence : alliance-motivation-changement-prévention. On y adjoint selon lui, les thérapies de groupes : entraide, apprentissage social, intégration thérapeutique familiale : guidance et soutien, réduction du stress. Knight (1937, 1938), cité par De Mijolla [14] recommande une attitude amicale, dénuée de toute critique et de toute directivité moralisatrice. Selon lui, on doit montrer au patient qu’on le comprend en dépit de son passé ou de ses futurs excès, qu’on veut qu’il obtienne des satisfactions dans la vie, mais sur un mode plus réel et moins autodestructif. Pour lui, la nécessité d’une abstinence totale est impérative. Il faut absolument en parler au patient et leur présenter cette obligation comme un but absolu, et ceci le plus rapidement possible, ce que nous avons fait et obtenu pour nos trois patients malgré des « faux pas » qui n’ont pas manqué.
D’après Rigaud (2001) cité par Bulze [5], l’abstinence va priver le sujet de sa suppléance ou de son supplément, et va exposer à de nouvelles souffrances, celles précisément auxquelles l’alcoolisation portait remède et que le thérapeute doit soulager.
Bouvet de la Maisonneuve [13], prévient quant à elle que l’amélioration durable dépend essentiellement de deux éléments cruciaux qui appartiennent au patient à savoir la volonté et la motivation tout en sachant qu’il est fort difficile de réunir ces deux conditions. En outre selon elle, quelles que soient les motivations initiales à l’alcoolisation, la composante pulsionnelle est l’essence même des troubles addictifs et c’est elle qui fait toute la difficulté de leur traitement, comme le montre la rechute de Jean et Anna, ainsi que les craintes formulées par Claudine.

Table des matières

INTRODUCTION
I. GENERALITES
1. Définitions
2. Nosographie
3. Classification
4. Epidémiologie
5. Histoire de l’alcool et de son usage
6. Etiopathogénie
II. RETENTISSEMENT SOCIAL DE L’ALCOOLISME
III. LA SOCIETE BURUNDAISE ET L’ALCOOL
METHODOLOGIE
OBSERVATIONS ET COMMENTAIRES
SYNTHESE DES COMMENTAIRES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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