Rétention aiguë d’urine suite à l’ablation précoce de la sonde vésicale après une césarienne

Rétention aiguë d’urine

En 2002, la Société Internationale de Continence définit la rétention aiguë d’urine comme un globe vésical palpable, douloureux ou percutable quand le patient est incapable d’uriner. Cependant, dans la littérature les définitions attribuées à la RAU dans le cadre du post-partum divergent. Pour certains, elle représente l’impossibilité d’uriner dans les 6 heures après l’ablation de la sonde vésicale à demeure. D’autres en posent le diagnostic lorsque le volume obtenu après sondage évacuateur chez une patiente qui présente une impossibilité d’uriner dépasse les 400ml à 600ml. Enfin, pour d’autres elle se définit par un résidu post-mictionnel supérieur ou égal à 150ml mesuré à l’aide d’un Bladderscan .
Pour notre étude, nous parlerons de RAU lorsque le volume urinaire obtenu après sondage évacuateur est supérieur ou égal à 400ml.

Les conséquences de la rétention aiguë d’urine

La RAU nécessite de vider artificiellement la vessie par le biais du sondage évacuateur. Chaque sondage réalisé représente un risque supplémentaire d’engendrer une infection urinaire ou un traumatisme de l’urètre. De plus, il s’agit d’une source d’inconfort et de douleur pour la patiente.
Les RAU ont également un effet délétère sur le détrusor. La sur-distension vésicale entraine un étirement des fibres musculaires. A l’extrême, cela crée des lésions ischémiques et des lésions de dégénérescence axonale. La contractilité de la vessie est donc compromise. C’est ce qu’on appelle le claquage vésical. Ce claquage présente plusieurs conséquences telles que :
la dysurie (par perte totale ou partielle de la contractilité vésicale) ,des infections urinaires à répétitions (par stase urinaire) ,des sondages répétés après un premier épisode de RAU.
A plus long terme, les séquelles sont peu évaluées. En 2002, Yip et al ont recontacté 394 femmes à quatre ans de leur accouchement. Une rétention aiguë d’urine du post-partum avait était diagnostiquée pour 73 d’entre elles. L’étude montre que la prévalence de l’incontinence urinaire d’effort 4 ans plus tard n’était pas significativement plus élevée dans le groupe ayant eu une rétention urinaire.

Influence de l’anesthésie et des analgésiques

L’anesthésie joue un rôle certain dans l’apparition de RAU. Tout d’abord, les agents anesthésiques utilisés en péridurale bloquent le réflexe mictionnel, diminuent la pression urétrale et entrainent un relâchement du détrusor. Une étude cystomanométrique comparant un groupe de femmes ayant accouché avec une analgésie péridurale (APD) à un groupe sans péridurale a démontré que le groupe ayant bénéficié de l’APD présentait une vessie plus hypotonique dans le post-partum précoce .
En rachianesthésie, les anesthésiques locaux suppriment le besoin impérieux d’uriner et inhibent la contraction du détrusor. Les agents anesthésiques de longues durée d’action en intrathécal (tels que la bupivacaine) majorent le risque de RAU post-opératoire comparé aux anesthésiques de courte durée d’action (tels que la lidocaine) .
En ce qui concerne les anlgésiques, l’adjonction de morphiniques dans les péridurales entraine un relâchement du détrusor par inhibition du système parasympathique et augmente la capacité vésicale . Dans les rachianesthésies, les opioïdes injectés en intrathécale agissent sur la vessie et l’urètre aussi bien par le biais des neurones sacrés sensitifs et végétatifs, que par celui du centre nerveux supraspinal. Ainsi, ils sont à l’origine d’une baisse du besoin impérieux d’uriner, d’une diminution de la contractilité vésicale, d’une augmentation de la capacité vésicale et d’une altération de la coordination vésico-sphinctérienne . En termes de durée, la réapparition du réflexe de miction correspond au retour de la réponse nociceptive. Les analgésiques non-opiacés utilisé en post-partum (paracétamol et AINS) n’ont pas d’effet sur la reprise des mictions.
Enfin, lors d’une anesthésie générale, les agents anesthésiques non morphiniques favorisent eux aussi la distension vésicale et la rétention en interférant avec le système nerveux autonome. Ils réduisent les contractions du détrusor et augmentent la capacité vésicale. Au niveau central, ils inhibent les centres pontiques de la miction et le contrôle volontaire cortical de la vessie. La durée de cet effet est limitée à la durée de l’anesthésie.

Influence des facteurs sur la reprise des mictions

La durée de travail en cas de césarienne en urgence n’est pas significativement différente chez les patientes ayant présenté une rétention aiguë d’urine.
Par contre, les apports volémiques peropératoires sont significativement plus élevés chez les patientes ayant présenté une rétention aiguë d’urine. La reprise des mictions après H8 ne semble pas être liée avec l’IMC, le type de grossesse, l’éligibilité au protocole, le caractère urgent de la césarienne, le type d’anesthésie ni la survenue d’une hémorragie de la délivrance qu’elle soit sévère ou non .
En ce qui concerne les rétentions aiguës d’urine, le test de comparaison n’a pas mis en évidence de liaison entre les RAU et l’IMC, le type de grossesse, l’éligibilité au protocole, le caractère urgent de la césarienne, le type d’anesthésie, ni l’HPP modérée.
En revanche, il existe une différence significative avec plus de RAU dans l’effectif de patientes ayant présenté une HPP sévère comparé au groupe qui a saigné moins de 1000ml.
On retrouve que parmi les patientes pour lesquelles une HPP sévère (n=13) est survenue, 31% (n=4) ont présenté une rétention aigüe d’urine, alors que ce taux ne s’élève qu’à 7,8% (n=21) pour celles qui ont saigné moins de 1000ml (n=269) .

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Table des matières

INTRODUCTION
GENERALITES
1. Protocole de réhabilitation précoce
1.1 Intérêt de la réhabilitation précoce dans le cadre de la césarienne
1.2 Description générale du protocole de réhabilitation précoce de JDF
2. Césarienne et sonde vésicale à demeure
3. Physiologie de la miction et modifications engendrées par la grossesse
4. Rétention aiguë d’urine
4.1 Définition
4.2 Les conséquences de la rétention aiguë d’urine
4.3 Influence de l’anesthésie et des analgésiques
MATERIEL ET METHODE
1. Objectifs de l’étude
2. Description de l’étude
2.1 Population
2.2 Recueil de données
3. Analyse des données
4. Ethique
RESULTATS
1. Respect de l’ablation de la sonde vésicale et éligibilité
2. Description de la population
3. Déroulement de la césarienne
4. Reprise des mictions
5. Influence des facteurs sur la reprise des mictions
ANALYSE ET DISCUSSION
1.Réponse aux objectifs
2. Limites et points forts de l’étude
3. Discussion
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE