IBTSS-05-OMM
Retard vaccinal positif et autre(s) critère(s)
INTRODUCTION
En 2009, The Lancet publiait une étude dans laquelle il était estimé que 10% des enfants seraient victimes de maltraitance dans les pays à haut niveau de revenus. [1]
En 2006, en France, l’observatoire National de l’Action Sociale Décentralisée (ODAS) a publié les chiffres des enfants en danger incluant les enfants en risque de maltraitance.
Ils montrent une progression linéaire depuis 1998 du nombre d’enfants concernés avec un recueil de 98000 en 2006. La comparaison des typologies de maltraitance note une part plus importante des violences psychologiques et des négligences lourdes, passant de 37% à 44% dans ce laps de temps. En 2006, 26% des enfants maltraités sont gravement négligés. [2]
En 2015, la Haute Autorité de Santé (HAS) a élaboré un rapport mettant en avant, l’utilité d’une grille des signes de repérage de la maltraitance infantile ; l’intérêt d’un circuit clair pour les signalements ; et l’importance d’établir des relations avec les professionnels de l’enfance. [3]
A l’aide des recommandations de la « National Institute for health and Clinical Excellence » (NICE) [4], l’HAS énumère les signes évocateurs de négligence de soins, regrettant l’absence de test diagnostique rendant complexe la prise de décision dans ces situations. Aujourd’hui les médecins considèrent le carnet de santé comme un document de travail essentiel [5].
La loi stipule par ailleurs, que les constatations importantes concernant la santé de l’enfant doivent y être notées [6].
Dans son rapport, l’HAS décrit l’outil carnet de santé comme pouvant permettre l’identification des facteurs de risque de maltraitance, ainsi qu’une liaison entre les différents professionnels de santé.
Le carnet de santé, par son observation directe, peut-il aider les professionnels de santé à dépister une négligence de soin à l’enfant ?
L’objectif de notre travail est de déterminer la prévalence des signes évocateurs de négligence de soins à enfant possiblement recueillis à la lecture attentive des carnets de santé.
NEGLIGENCE EN 2016
Définition
La maltraitance infantile est définie pour la première fois en 1989, par la convention des droits de l’enfant de l’Organisation des Nations Unies (ONU), comme « toute forme de violence, d’atteinte ou de brutalité physique et mentale d’abandon et de négligence, de mauvais traitement ou d’exploitation y compris la violence sexuelle ». [7]
La définition généralement retenue en France est celle de l’Observatoire Décentralisé d’Action Sociale (ODAS) ; proche de celle de l’ONU : « l’enfant maltraité est celui qui est victime de violence physique, cruauté mentale, abus sexuels, négligences lourdes ayant des conséquences graves sur son développement physique et psychologique. » [8]
Dans la littérature, nous retiendrons tout particulièrement les nombreux travaux Québécois, qui incluent le rapport à la norme.
Aussi selon le Centre de Liaison sur l’Intervention et le Prévention Psychosociales (CLIPP), la négligence est une défaillance ou un échec dans l’application des normes sociales minimales de soins et d’éducation aux enfants. [9]
C’est Trocmé et coll (en 2005) [10] qui apportent la définition la plus complète à partir de huit aspects caractéristiques qui sont les suivants :
– Défaut de superviser entrainant des sévices physiques. L’enfant souffre, ou est exposé à un risque élevé, de sévices physiques parce que la personne qui en prend soin, ne le supervise pas ou ne le protège pas suffisamment.
– Défaut de superviser entrainant des abus sexuels. L’enfant est ou a été exposé à un risque élevé d’abus sexuel ou d’exploitation sexuelle, et la personne qui en prend soin est au courant ou devrait être au courant de ce risque et ne le protège pas suffisamment.
Historique
Pour qu’un problème existe il faut qu’il soit reconnu et nommé. Avant les années 1970, les cas de mauvais traitements envers les enfants étaient considérés comme des incidents isolés, attribuables à des individus cruels, pervers ou agissant sous l’emprise de l’alcool. Notre société n’était pas différente de celles des autres pays occidentaux, qui ont occulté pendant des siècles la douloureuse réalité de la maltraitance envers les enfants, autant à l’échelle de la communauté qu’au sein des familles.
Ce sont les manifestations les plus flagrantes de la maltraitance institutionnalisée envers les enfants qui ont d’abord retenu l’attention au XIXème siècle. Les situations de négligence intrafamiliales ont dû attendre le milieu du XXème siècle pour être reconnues. Les quelques tentatives de sensibilisation précédentes avaient échoué, en raison des conditions de vie et des mentalités de l’époque. Longtemps le milieu familial a été considéré comme inviolable, l’autorité paternelle comme absolue et l’enfant comme propriété de son père et ne jouissant d’aucun droit. [12]
C’est en 1989 que l’ONU promulgue la convention internationale des droits de l’enfant pour protéger l’enfant de toute forme de mauvais traitement. La France la ratifie en 1990. La législation française est définie par le code de l’action sociale et des familles et par le code civil et prévoit la protection des enfants en risque de danger ou en danger.
La loi du 5 mars 2007 témoigne d’un changement de perspective dans le domaine de la maltraitance infantile. L’accent est mis sur la prévention des situations de danger au regard de l’éducation de l’enfant et des mauvais traitements qu’il subit. Elle garantit aussi une meilleure coordination entre le pôle administratif et le pôle judicaire. La loi définit 3 axes pour guider les décisions concernant l’enfant : l’intérêt de l’enfant, la prise en compte de ses besoins fondamentaux (besoins physiques, intellectuels, sociaux et affectifs), et le respect de ses droits. [13]
La loi du 14 mars 2016 consiste davantage en un renforcement ou une réaffirmation des principes posés par le législateur en 2007. Ce qu’il faut noter, c’est qu’elle apporte une nouvelle définition du sens donné à la protection de l’enfance. Elle place l’enfant au centre de l’intervention. Le but est de promouvoir les droits de l’enfant et de se centrer sur son meilleur intérêt et sur « la perspective de bientraitance comme moteur de chaque action ». [14]
La place du médecin
D’après le bulletin du Conseil National de l’Ordre des Médecins, seuls 5% des signalements d’enfants en danger proviennent du secteur médical ; alors que l’on sait que tous les enfants maltraités passent un jour ou l’autre par le système de santé. Les médecins ont pourtant l’obligation de réaliser un signalement devant une situation d’enfant en danger ou en risque de le devenir. [15]
Lorsqu’on interroge les médecins généralistes sur cette réalité, ils disent se sentir souvent seuls, démunis face à ces situations. Ils pointent souvent du doigt leur manque de connaissance que ce soit sur les différents signes de maltraitance ainsi que sur les différents organismes de protection des enfants. La méconnaissance sur la maltraitance par négligence est encore plus importante ; de plus seulement 67 % des médecins interrogés considèrent le défaut de soin et d’attention comme de la maltraitance alors qu’ils sont 94,5% à considérer la violence physique comme de la maltraitance. [16]
La difficulté et la complexité des situations, ainsi que le fort sentiment d’isolement du soignant expliquent la nécessité pour les professionnels de santé de disposer d’informations claires et précises pour les aider au repérage de la maltraitance en général et de la maltraitance par négligence chez l’enfant.
DISCUSSION
L’objectif de cette étude était de mettre en évidence la prévalence des signes potentiellement évocateurs de négligence de soins présents dans les carnets de santé des enfants se présentant aux urgences pédiatriques du CHU d’Angers du 13 au 17 avril 2015.
Limites méthodologiques de l’étude
L’étude a été réalisée sur une période de vacances scolaires pour des raisons d’organisation. Cependant cette période a connu une moindre affluence aux urgences pédiatriques, entrainant un recueil de carnets de santé inferieur aux projections. En effet le nombre moyen d’entrées sur la période choisie a été de 70,8/24h ; alors qu’il était de 86,2/24h la semaine précédente.
Cette étude a été monocentrique. Elle a concerné uniquement la population des urgences pédiatriques d’Angers. Une étude sur plusieurs centres ou élargie aux cabinets de médecine générale aurait permis une meilleure représentation des carnets de santé de la population pédiatrique générale.
Le recueil des carnets de santé a été réalisé par une seule et même personne, l’auteure. Cela n’a pas permis de couvrir l’ensemble des entrées sur 24 heures, avec une vacance du recueil entre 19h et 9h.
Evaluation des critères de recherche
L’un des principaux biais de notre étude relève de l’absence de définition scientifiquement reconnue du retard vaccinal, du nomadisme médical, et d’un excès d’hospitalisation.
Il a été décidé subjectivement, en lien avec l’expérience professionnelle, par l’auteure et la directrice, pour chacun de ces critères, un seuil critique au-delà duquel il paraissait possible de considérer un risque de négligence. Les recherches bibliographiques n’ont pas permis de croiser ces seuils avec les données de la littérature avant le recueil de données.
Depuis, concernant le retard vaccinal, une étude a été publiée en 2016, visant à déterminer le retard vaccinal potentiellement préjudiciable chez les enfants de moins de 2 ans. Cette étude a été réalisée avec 37 experts français de la vaccination infantile. Ils ont déterminé pour chacune des 10 doses de vaccins recommandés avant 2 ans le retard préjudiciable. Pour les deux premières doses à 2 et 4 mois (comprenant DTPC, Hépatite B, Haemophilus et pneumocoque) ils estiment un retard préjudiciable à 15 jours. Pour les vaccins de 11 mois qui sont les mêmes qu’à 2 et 4 mois, ils placent le retard préjudiciable à 2 mois. Concernant le vaccin rougeole-oreillons-rubéole, ils estiment qu’un retard de 1 mois pour la première dose et 6 mois pour la deuxième dose est préjudiciable. [21]
Nous nous étions basé sur un retard vaccinal plus important, car nous avions estimé un retard vaccinal à 6 mois pour tous les vaccins réalisé avant 2 ans. Dans notre étude, les enfants présentent donc un retard vaccinal réellement préjudiciable. Si cette étude avait été réalisée avant notre recueil de données et que nous avions utilisé ces chiffres, notre prévalence du retard vaccinal aurait été plus important. Cependant cela permet de considérer le retard supérieur à 6 mois comme pouvant réellement évoquer une négligence de soins.
CONCLUSION
Les signes évocateurs de négligence de soins sont bien retrouvés dans les carnets de santé analysés. La prévalence est différente pour chacun de ces critères : absence de la réalisation d’au moins un examen systématique dans 26% des carnets de santé ; présence d’un retard vaccinal dans 17,8% des cas ; présence d’un nomadisme médical dans 13 % des cas ; dans 8,13% des carnets de santé l’enfant avait été hospitalisé plus de 3 fois ; et 13% des carnets étaient mal entretenus. Pour 6,5% des enfants il a été noté la présence d’au moins 3 critères. L’observation du carnet de santé est donc un outil informatif pour le repérage ciblé de la négligence de soins, et devrait inviter le professionnel à une vigilance accrue dans le suivi de l’enfant concerné. Le choix d’un médecin traitant de l’enfant possible depuis décembre 2016, diminuerait le nomadisme médical et donc la négligence du médecin dans le suivi de l’enfant. Cependant le carnet de santé serait-il mieux complété ?
Il serait nécessaire d’élargir notre travail à une étude cas-témoins en comparant les carnets de santé des enfants suivis pour carence éducative à ceux de la population générale.
Informer et former les professionnels de santé au repérage de la négligence de soins, par l’observation du carnet de santé est une autre perspective de notre travail.
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Table des matières
INTRODUCTION
NEGLIGENCE EN 2016
1. Définition
2. Historique
3. Négligence de soins
4. La place du médecin
MÉTHODES
RÉSULTATS
1. Données épidémiologique générales
2. Résultats de prévalence
3. Prévalence de plusieurs critères réunis
3.1. Retard vaccinal positif et autre(s) critère(s)
3.2. Absence d’un examen systématique positif et autre(s) critère(s)
3.3. Nomadisme médical positif et autre(s) critère(s)
3.4. Présence d’au moins 3 des 5 critères
DISCUSSION
1. Limite méthodologique de l’étude
2. Population étudiée
3. Evaluation des critères de recherche
4. Le carnet de santé, bon outil ?
CONCLUSION
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