Rétablissement de la continuité

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Carcinome épidermoïde

 Les facteurs exogènes
 Alcool et tabac
Le risque de cancer de l’œsophage augmente régulièrement avec le niveau de consommation d’alcool et de tabac. Le risque de cette association morbide est supérieur à la somme des risques des facteurs pris séparément (36). Dans une étude menée en France, le risque de cancer de l’œsophage était multiplié par 32 chez les fumeurs de plus de 40 ans et buvant plus de 600 g d’alcool par semaine (66).
Le tabac intervient dès le début de la carcinogenèse œsophagienne et l’alcool joue un rôle promoteur. Le risque lié au tabac semble dû à la présence de nitrosamines spécifiques telles que la nitrosonornicotine, le 4-(methylnitrosamino-1-3-pyridil)-1-butanone et ses dérivés (72). Les différents types de tabac ne jouent pas le même rôle(37). Le risque est plus élevé avec le tabac brun qu’avec le tabac blond(36).
L’alcool augmente le risque de cancer de l’œsophage de façon dose dépendante. Ce risque, qui existe presque pour tous les types de boissons alcoolisées, paraît plus important pour les liqueurs et les alcools forts (14, 43). Cependant tous les auteurs s’entendent sur le fait que la molécule d’éthanol (37) en elle-même n’est pas cancérigène. Il faut évoquer le rôle direct d’autres substances carcinogènes contenues dans les boissons alcoolisées, telles que les nitrosamines, les hydrocarbures polycycliques, les alcools à chaîne plus longue (propanol, butanol) (36). Enfin l’alcool semble également intervenir par l’intermédiaire de son principal métabolite, l’acétaldéhyde, qui est carcinogène et possède des propriétés de solvant qui pourraient favoriser l’action d’autres carcinogènes au niveau de la muqueuse œsophagienne(85).
 Alimentation et habitudes alimentaires
Le rôle protecteur des légumes et/ou des fruits est retrouvé dans 18 études cas-témoins sur 22 (36). Celui d’une alimentation riche en riz a été rapporté en chine (6, 36, 75) ainsi que d’une alimentation riche en poissons et en viandes frais ou congelés (36, 75).
Une alimentation riche en sorgho, en mil et en manioc serait associée à un risque moindre en Afrique et en Chine.
Le rôle d’une carence en vitamine A, riboflavine et en vitamine C est discuté dans la survenue du cancer de l’œsophage surtout dans les pays où la consommation alcoolique et tabagique est négligeable.
 Autres facteurs exogènes Plusieurs autres facteurs ont été incriminés :
– l’irritation thermique liée à la consommation de boissons chaudes (36, 75)
– les nitrosamines retrouvées dans le lait caillé, dans certaines bières africaines, dans l’eau et les sols chinois;
– les mycotoxines, des aliments moisis;
– les virus tels que le papillomavirus suspectés d’être oncogéniques
– les radiations ionisantes : le risque est plus élevé chez les survivants de l’explosion atomique de Hiroshima, chez les malades ayant reçu une irradiation médiastinale pour le traitement d’une maladie de Hodgkin ou de cancer du sein. Ces cancers surviennent en moyenne 11 ans après l’irradiation (105).
– l’immunosuppression, notamment chez les sujets transplantés ou sous chimiothérapie immunosuppressive.
– les facteurs socio-économiques : dans toutes les régions du monde, le cancer de l’œsophage est plus fréquent chez les classes défavorisées ou de niveau d’éducation inférieur (ouvriers, agriculteurs…) (89)
 Les facteurs endogènes
 Susceptibilité génétique
– La tylose ou kératodermie palmo-plantaire est une affection transmise sur le mode autosomique dominant associée dans certaines familles au cancer de l’œsophage sous le nom de syndrome de Howel-Evans (6) ;
– Une agrégation familiale a été retrouvée. Selon une étude, il existerait une prédisposition génétiquement déterminée affectant 4% de la population (21, 47).
 Association aux cancers des VADS
L’existence d’un cancer ORL dans les antécédents est un facteur de risque d’apparition d’un cancer de l’œsophage avec les mêmes facteurs étiologiques (alcool, tabac): 5 à 13 % des patients atteints d’un cancer de l’œsophage ont un cancer ORL associé (104).
 La dysplasie
C’est un bouleversement des cellules de la couche basale de l’épithélium de l’œsophage. Des études ont montré un lien entre l’incidence du cancer de l’œsophage et la prévalence des lésions dysplasiques (65, 91, 78). Le délai de progression de la muqueuse non dysplasique au cancer serait au minimum de 4 ans tandis que dans un délai médian de 2ans, 15% des dysplasies de bas grade et 60%des dysplasies de haut grade évolueraient vers un cancer œsophagien (29).
 L’œsophagite chronique
C’est une inflammation chronique de la muqueuse œsophagienne. Une prévalence élevée d’œsophagite chronique asymptomatique a été rapportée dans les pays à incidence élevée de cancer de l’œsophage.
 Le syndrome de Plummer-Vinson ou de Kelly-Paterson :
Il se complique d’un cancer du pharynx ou de l’œsophage cervical dans 10% des cas (64).
 L’Achalasie ou méga-œsophage idiopathique:
Le risque est multiplié par 7 à 15 (1, 57, 73). Les cancers siègent le plus souvent au tiers inférieur.
 Les brulures et sténoses caustiques de l’œsophage :
Le risque est multiplié par 1000 par rapport à la population générale. Il existe un délai moyen de 30 à 40ans entre l’ingestion de caustique et le développement du cancer (8, 60, 23).
 La maladie cœliaque
Le risque relatif de carcinome épidermoïde de l’œsophage est de 12 (54).
 Le diverticule de Zencker
Un cancer œsophagien a été rapporté à une incidence supérieure à 10 fois la normale (88).

Adénocarcinome

Ses facteurs sont essentiellement représentés par l’endobrachyœsophage ou œsophage de Barrett. Le risque de cancer est de 30 à 125 fois plus élevé que dans la population générale (87).

BASES ANATOMIQUES

Mise en place

L’œsophage est un organe unique, médian et profond faisant suite au pharynx au bord inférieur du cartilage cricoïde, en regard de la sixième vertèbre cervicale ; en pratique à 15cm de l’arcade dentaire inférieure. Il comprend trois segments :
– Cervical, dans la gaine viscérale du cou, sous-hyoïdienne médiane
– Thoracique qui descend dans le médiastin postérieur
– Abdominal profondément situé dans la partie supérieure de l’abdomen. L’œsophage descend globalement en arrière de la trachée presque verticalement, un peu oblique en bas et en avant. Il se termine par le cardia faisant communiquer œsophage et estomac.

Description

L’œsophage apparaît un peu aplati dans le sens antéro-postérieur dans sa partie haute, devenant presque circulaire dans sa partie basse. Il mesure 25cm de long en moyenne avec un calibre de 2 à 3cm et présente quatre rétrécissements que sont : cricoïde (à hauteur de C6), aortique (crosse de l’aorte à hauteur de T4), bronchique (bronche gauche) et phrénique (au niveau du hiatus œsophagien du diaphragme).
Il présente une muqueuse rosée avec des plis longitudinaux avec en regard du cardia un repli muqueux correspondant à la valvule cardio-œsophagienne de Gubarrow. La lumière apparaît sous la forme d’une fente transversale puis circulaire de part et d’autre du rétrécissement bronchique ; la ligne Z correspond à la jonction entre les muqueuses œsophagienne et gastrique. L’œsophage comprend trois tuniques :
– interne : c’est la muqueuse qui est solide faite d’un épithélium malpighien
– moyenne : c’est la sous-muqueuse qui est mince
– externe : elle est musculaire avec 2 couches de fibres lisses (profonde circulaire et superficielle longitudinale très développée).
Aux extrémités, il est fixé par sa continuité avec le pharynx et l’estomac.
Au cou, il adhère à la trachée dans la gaine viscérale.
Au niveau du thorax, il est uni à la trachée en haut et au plan pré-vertébral en arrière par des tractus fibreux provenant de l’épaississement du tissu cellulaire du médiastin postérieur.
Au diaphragme, il est fixé par le hiatus œsophagien.
Au niveau abdominal, il est fixé par le méso-œsophage.

Rapports

Segment cervical

En arrière l’œsophage répond à l’espace rétro-viscéral et aux muscles pré-vertébraux ; et plus en arrière au rachis de C6 à T1.
En avant, la face antérieure de l’œsophage est en rapport étroit avec la trachée qui recouvre sa plus grande partie et l’isthme de la thyroïde.
Plus à distance, se trouve l’angle trachéo-œsophagien où chemine le nerf laryngé récurrent gauche. En avant de la gaine viscérale du cou l’œsophage répond aux plans de couverture de la région sous-hyoïdienne médiane.
Latéralement l’œsophage répond aux lobes latéraux du corps thyroïde qui viennent à son contact, aux glandes parathyroïdes, aux nerfs laryngés récurrents et aux artères thyroïdiennes inférieures.
L’œsophage a des rapports plus lointains avec le paquet vasculo-nerveux principal du cou (artère carotide commune, veine jugulaire interne, nerf vague). Plus à distance on retrouve les plans de couverture de la région carotidienne.

Segment thoracique

Les rapports antérieurs sont :
– à l’étage supérieur (sus-azygo-aortique), l’œsophage répond à la face postérieure de la trachée, au nerf laryngé récurrent gauche et à la chaîne lymphatique pré-trachéale gauche, plus en avant, le tronc artériel brachio-céphalique et l’artère carotide commune gauche encadrant la trachée.
– à l’étage moyen (inter-azygo-aortique), l’œsophage répond à la trachée, au segment initial de la bronche principale gauche, à l’artère bronchique droite et aux nœuds lymphatiques trachéo-bronchiques inférieurs.
– à l’étage inférieur, il répond de haut en bas au losange inter trachéo-pulmonaire, puis la face postérieure du péricarde et du sinus oblique qui le séparent de l’atrium gauche ; plus bas il répond au diaphragme.
Les rapports postérieurs sont :
– à l’étage supérieur, le corps de la troisième vertèbre thoracique (T3). Il est séparé du rachis thoracique par un espace celluleux virtuel.
– à l’étage moyen, le canal thoracique, l’artère bronchique droite et la face antérieure de la quatrième vertèbre thoracique (T4).
– à l’étage inférieur, l’aorte thoracique descendante, les artères intercostales postérieures, la veine azygos et le canal thoracique.
Les rapports latéraux sont :
– à l’étage supérieur :
o à gauche et d’arrière en avant le canal thoracique, l’artère sous-clavière gauche, la carotide commune gauche longée par le nerf vague gauche.
o tous ces éléments sont étroitement recouverts par la plèvre médiatisnale. o à droite la plèvre médiastinale qui moule la face latérale droite de la trachée et le bord droit de l’œsophage. Le nerf vague droit croise la face latérale de la trachée.
– à l’étage moyen :
o à gauche la crosse de l’aorte qui enjambe le pédicule pulmonaire gauche et marque une empreinte sur la face gauche de l’œsophage, le nerf vague gauche et le nerf récurrent gauche.
o à droite la crosse de la veine azygos, le nerf vague droit plaqué par l’azygos contre la face latérale de l’œsophage.
– à l’étage inférieur :
Nous retrouvons à droite et à gauche les nerfs vagues satellites de l’œsophage et la plèvre médiastinale en arrière du ligament pulmonaire.

Segment abdominal

L’œsophage n’est péritonisé qu’en avant, sa face postérieure est accolée au diaphragme par le ligament œso-phrénique prolongeant en haut le ligament gastro phrénique.
En avant Il répond au nerf vague gauche et aux vaisseaux cardio-œso-tubérositaires antérieurs, et plus en avant au lobe gauche du foie.
En arrière l’œsophage répond au nerf vague droit et aux vaisseaux cardio-œso-tubérositaires postérieurs ; et plus en avant au pilier gauche du diaphragme.
A gauche il répond au fundus dont il est séparé par l’incisure cardiale (angle de His) et à droite il répond au bord gauche de la partie crâniale du petit omentum et ses deux feuillets.

Vascularisation

Les artères

La vascularisation artérielle de l’œsophage est fournie :
– dans les segments cervical et thoracique haut, par la thyroïdienne inférieure
– dans le segment thoracique moyen et inférieur, par des branches de l’aorte thoracique: artère œso-trachéale née du segment 2 de l’aorte, 2 à 4 artères œsophagiennes nées du segment 3 de l’aorte et des rameaux artères bronchiques
– dans le segment immédiatement sus-diaphragmatique et dans le segment abdominal, la vascularisation est assurée par des rameaux œsophagiens des artères phréniques inférieures et des artères œso-cardio-tubérositaires antérieures et postérieures nées des artères gastrique gauche et splénique.

Les veines

Elles constituent un plexus œsophagien drainé par des veines satellites des artères précitées ou par des veines isolées.
Les veines qui drainent les segments cervical et thoracique sont tributaires du système cave supérieur directement ou par le système azygos.
Les veines qui drainent le segment abdominal sont tributaires, soit du système cave inférieur par les veines phréniques, soit du système porte par les veines gastrique gauche et splénique. Cette anastomose porto-cave du bas œsophage explique l’hémorragie digestive par rupture des varices œsophagiennes observée en cas d’hypertension portale.

Les lymphatiques

Le drainage lymphatique de l’œsophage présente des particularités selon ses trois segments. Le réseau lymphatique de l’œsophage est en continuité avec les réseaux pharyngé en haut et gastrique en bas.
Les réseaux d’origine, muqueux et sous-muqueux se drainent dans les collecteurs qui traversent la musculeuse, soit immédiatement à proximité, soit à distance après un long trajet intra-pariétal. Le premier relais ganglionnaire, ganglion para-œsophagien, situé au contact de la musculeuse peut être donc très éloigné du territoire d’origine de la lymphe et réaliser des «jumpings» métastases en cas de cancer. Ces collecteurs d’origine sont tributaires :
– au cou, des nœuds lymphatiques satellites des veines jugulaires internes avec les ganglions latéro-cervicaux, para-œso-cervicaux, cervicaux profonds, rétro-pharyngiens et sus-claviculaires;
– dans le thorax, des ganglions para-œso-thoraciques supérieurs, para-trachéaux, inter-trachéo-bronchiques, para-œso-thoraciques moyens, bronchiques, para-œso-thoraciques inférieurs, diaphragmatiques et médiastinaux postérieurs;
– dans l’abdomen, des nœuds lymphatiques gastriques gauches (chaine coronaire stomachique). (figure4)

Innervation

Il existe une double innervation sympathique et parasympathique provenant du nerf vague directement et par l’intermédiaire des nerfs laryngés récurrents et du sympathique (sympathique thoracique surtout).

BASES DIAGNOSTIQUES

Diagnostic positif

Clinique

La dysphagie constitue le signe clinique principal du cancer, mais elle est souvent tardive. C’est une sensation de gêne à la progression du bol alimentaire. La dysphagie par cancer œsophagien évolue classiquement de manière inexorable, apparaissant d’abord pour les solides, puis pour les liquides obligeant le patient à passer d’une alimentation normale à une alimentation semi-liquide puis liquide pour aboutir à l’aphagie. Mais à un stade évolutif précoce, elle est parfois peu évocatrice en raison de sa discrétion, de son évolution capricieuse, de sa sensibilité aux antispasmodiques banals qui agissent sur l’élément spasmodique ou inflammatoire surajouté à la gêne occasionnée par le volume tumoral.
Toute dysphagie doit imposer la réalisation d’une fibroscopie avec biopsies afin de confirmer ou d’infirmer ce diagnostic. C’est le seul moyen d’aboutir à un diagnostic précoce autorisant un traitement curatif.
Autres manifestations cliniques :
Elles sont inconstantes, mais doivent attirer l’attention vers l’œsophage, et initier des explorations. Il s’agit du hoquet récidivant, des éructations, des régurgitations alimentaires, de l’hypersialorrhée, de la fétidité de l’haleine, d’hémorragies digestives, de douleurs rétrosternales, d’odynophagie (déglutition douloureuse).
D’autres signes traduisent l’extension loco-régionale de la tumeur et correspondent à des formes évoluées souvent dépassées sur le plan thérapeutique : dysphonie par paralysie récurentielle, pneumopathie chronique ou toux lors de l’alimentation par fistule œso-trachéale, anorexie, amaigrissement par dénutrition, syndrome de Claude Bernard-Horner par atteinte du sympathique cervical.
L’examen clinique est peu contributif au diagnostic. Il peut cependant mettre en évidence des signes d’extension de la maladie cancéreuse: adénopathie sus-claviculaire, hépatomégalie métastatique… d’où l’intérêt de faire un examen complet de tous les appareils et systèmes.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPEL EPIDEMIOLOGIQUE
1. Epidémiologie descriptive
1.1. Incidence
1.2. Sexe et âge
2. Epidémiologie analytique
2.1. Carcinome épidermoïde
2.2. Adénocarcinome
II. BASES ANATOMIQUES
1. Mise en place
2. Description
3. Rapports
3.1. Segment cervical
3.2. Segment thoracique
3.3. Segment abdominal
4. Vascularisation
4.1. Les artères
4.2. Les veines
4.3. Les lymphatiques
5. Innervation
III. BASES DIAGNOSTIQUES
1. Diagnostic positif
2. Diagnostic différentiel
3. Diagnostic de retentissement
3.1. Clinique
3.2. Biologie
5. Bilan d’extension
6. Classification TNM
IV. MOYENS THERAPEUTIQUES
1. Médicaux non spécifiques
2. Médicaux spécifiques
2.1. Produits utilisés
2.2. Effets secondaires
3. La chirurgie
3.1. La chirurgie d’exérèse à visée curative
3.2. Rétablissement de la continuité
3.3. La chirurgie palliative
3.4. Les complications de la chirurgie
4. Traitement endoscopique
5. La radiothérapie externe
5.1. Dose et unité de dose
5.2. Radiobiologie
5.3. Volume cible et dose prescrite
5.4. Fractionnement et étalement
5.5. La notion d’organes critiques ou organes à risque
5.6. Les appareils de radiothérapie externe
5.7. Technique d’irradiation
5.8. Effets secondaires de la RTE
5.9. Les scores de toxicité
6. Curiethérapie
7. Indications
DEUXIEME PARTIE
I. PATIENTS ET METHODES
1. Cadre d’étude
2. Objectifs de l’étude
3. Population d’étude
4. Paramètres étudiés
5. Méthodes de recueil
6. Méthodes d’analyse
7. Les limites méthodologiques
II. RESULTATS
1. Epidémiologie
2. Clinique
3. Paraclinique
4. Traitement
5. REPONSE AU TRAITEMENT
6. EVOLUTION
7. Suivi
III. DISCUSSION
1. Epidémiologie
2. Clinique
3. Paraclinique
4. Traitement
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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