RESULTATS THERAPEUTIQUES DES FRACTURES MALLEOLAIRES RECENTES DE L’ADULTE

MEMOIRE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME D’ETUDES SPECIALISEES (DES) EN ORTHOPEDIE–TRAUMATOLOGIE

Articulation tibio-fibulaire

     C’est une union fibreuse, solide. Elle unit les extrémités inférieures du tibia et de la fibula. Les surfaces articulaires sont représentées par la face externe de l’extrémité inferieure du tibia (facette fibulaire) et la facette tibiale de la fibula légèrement convexe d’avant en arrière. Les surfaces articulaires sont reliées par un ligament interosseux, qui se poursuit en haut par la membrane interosseuse, ces surfaces sont renforcées en avant et en arrière par de solides bandelettes : le ligament postérieur et le ligament antérieur. Ces ligaments constituent un élément de stabilité important dans le maintien de la stabilité de la pince bimalléolaire. En définitive, cette articulation est la juxtaposition de deux os qui jouent l’un sur l’autre, mais ne constituent pas véritablement une articulation. C’est la raison pour laquelle on l’appelle : SYNDESMOSE.

La stabilité antéro-postérieure

    Dans le plan sagittal, le talus subit des contraintes qui se répartissent selon deux composantes, antérieure et postérieure, qui pourraient entraîner les déplacements du talus en avant ou en arrière.
o Le déplacement antérieur du talus : Il est limité par :
-Le bord antérieur de la surface articulaire inférieure du tibia,
-Les ligaments antérieurs,
-Les groupes musculaires antérieur et latéraux fibulaires et tibial postérieur.
o Le déplacement postérieur du talus : Il est limité par :
-Le bord postérieur de la surface articulaire inférieure du tibia,
-Les ligaments postérieurs,
-Le rétrécissement postérieur de la mortaise tibio-fibulaire.

Entités anatomo-cliniques

      Il est à souligner quelques entités anatomo-cliniques qui entrent dans le cadre nosographique des fractures bimalléolaires :
– La fracture de Maisonneuve (ou la fracture équivalent de Maisonneuve) qui associe une lésion de la MM (ou une lésion du LCM) et un trait de fracture sur le col de la fibula, volontiers spiroïde, s’accompagnant d’une lésion très étendue de la membrane interosseuse.
– Les équivalents de fractures bimalléolaires (2 types) qui combinent : soit une rupture du LCM et une lésion ostéo-ligamentaire externe ; soit une rupture du LCL et une lésion ostéo-ligamentaire interne.
– Les enfoncements ostéo-chondraux survenant lors du dégagement talien. Leur présence constitue une aggravation pronostique et doit être dépistée très soigneusement.

L’embrochage-haubanage

    Si le fragment malléolaire est de petite taille ou s’il y a la présence d’un refend malléolaire on préfèrera un montage par broches et hauban : deux broches parallèles sont mises en place à partir de chaque tubercule, avec appui sur la corticale métaphysaire controlatérale. Les broches sont retirées sur 2 cm environ pour permettre la conformation en U de leur extrémité distale. Elles sont ensuite partiellement renforcées. Un cercle métallique est faufilé dans un canal transosseux sagittal supramalléolaire puis passé en huit dans chacun des U distaux. Le cercle est mis en tension avec un tenseur ; le tortillon enfouis. Les U sont enfouis en transosseux par achèvement de l’enfoncis à l’aide d’un chasse greffon. Ce montage est formellement contre-indiqué en cas de risque de nécrose cutanée et d’exposition du cerclage (fractures ouvertes, contusion dermique antéromédiale).

Traitement

      Le traitement a été orthopédique chez 62 patients (67,40%) et chirurgical chez 30 patients (32,60%). Tous les patients reçus aux urgences sont plâtrés d’emblée par un plâtrier (le plus souvent) sauf pour certaines fractures ouvertes ou en cas de polytraumatisme. La réduction et la contention se font sans anesthésie et sans l’aide de l’amplificateur de brillance par des manœuvres directes et la confection d’une botte première. Le plâtre cruro-pédieux sera complété par la suite. Le traitement orthopédique peut être validé ou pas le lendemain au staff sur la radiographie de contrôle : il peut être décidé une conservation du plâtre, une reprise du plâtre sous AG ou une gypsotomie si la réduction n’est pas satisfaisante. L’indication du traitement chirurgical est posée sur la base des critères de réduction non respectés, d’une instabilité ou d’un déplacement secondaire.

CONCLUSION

    Les fractures malléolaires se définissent comme une solution de continuité de la pince malléolaire constituée des MM et ML, ou à une lésion d’une de ces malléoles et de la malléole postérieure de Destot, associées ou non à des lésions ligamentaires, pouvant aboutir à des luxations tibio-taliennes. Leur traitement est chirurgical ou orthopédique suivant les indications. La réduction anatomique exacte des fractures malléolaires par le traitement orthopédique ou le traitement chirurgical aboutissait le plus souvent à un résultat satisfaisant sans arthrose à long terme. Un discret défaut anatomique était mieux toléré après traitement orthopédique qu’après fixation chirurgicale rigide et le risque infectieux est non négligeable dans ce dernier. Ces conclusions nous ont conduit à privilégier le traitement orthopédique dans notre structure vu la réalité socio-économique de nos populations. Ainsi l’objectif de notre travail était d’évaluer les résultats anatomiques et fonctionnels du traitement orthopédique et du traitement chirurgical à travers 92 observations. Nous avons mené une étude rétrospective descriptive sur une période de 6 ans (du premier janvier 2013 au 31 décembre 2018). Le traitement a été orthopédique chez 62 patients (67,40%) et chirurgical chez 30 patients (32,60%). Nous avons évalué nos patients avec un recul moyen de 28,76 mois +/- 18,02. Nos résultats étaient globalement satisfaisant avec 88% de bons résultats selon le score de Kitaoka. Le traitement orthopédique et le traitement chirurgical avaient donné respectivement 90,32% et 83,33% de bons résultats. Le délai moyen de consolidation était de 92,60 jours +/- 31,72. Ce délai était de 85,76 jours pour le traitement orthopédique et de 103,73 jours pour le traitement chirurgical. Des complications avaient été notées chez trente patients (32,60%). Cinq patients (5,4%) traités orthopédiquement avaient eu des déplacements secondaires. Deux patients (2,20%) avaient des infections post opératoires. Aucun patient n’avait eu une maladie thrombo embolique veineuse. Les complications tardives les plus fréquentes étaient la pseudarthrose chez 10 patients (10,90%), l’arthrose tibio-talienne chez 14 patients (15,20%) et le syndrome douloureux régional complexe (SDRC) chez 12 patients (13%). Au terme de cette étude nous pouvons dire que le traitement orthopédique est compatible avec de bons résultats fonctionnels et anatomiques à long terme. De ce fait l’indication opératoire ne doit être posée que si le patient a les moyens d’assurer sa prise en charge. Autrement le traitement orthopédique doit être indiqué. Et ainsi pour la réussite du traitement orthopédique, il faudrait :
– un plâtre fait par un médecin ou un plâtrier entrainé au bloc sous anesthésie ( au cas par cas) et avec l’aide de l’amplificateur de brillance,
– un respect strict des critères de réduction auquel nous avons ajouté les 4 lignes sur le cliché de face pour apprécier la réduction de la syndesmose,
– un suivi rigoureux du traitement orthopédique pour diagnostiquer précocement les déplacements secondaires ( J3, J7, J21) et autoriser l’appui au bon moment,
– Une rééducation fonctionnelle systématique pour tout patient

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. ANATOMIE DESCRIPTIVE
1. Arthrologie
1.1. Articulation Talo-crurale
1.1.1. Les surfaces articulaires
1.1.2. Les moyens d’union
1.1.3. La synoviale
1.2. Articulation tibio-fibulaire
2. Vascularisation et innervation
2.1. Vascularisation
2.1.1. Les artères
2.1.2. Les veines
2.2. Innervation
II. BIOMECANIQUE
1. La statique articulaire
1.1. La stabilité
1.1.1. La stabilité antéro-postérieure
1.1.2. La stabilité transversale
1.2. Les contraintes
2. La dynamique articulaire
2.1. Au niveau de la tibio-talienne
2.1.1. Axe du mouvement
2.1.2. Amplitude des mouvements
2.1.3. Muscles moteurs
2.2. Au niveau de la sub-talienne
2.2.1. Les mouvements simples
2.2.2. Les mouvements complexes
III. DIAGNOSTIC
1. Interrogatoire
2. Examen physique
2.1. Examen local
2.1.1. Inspection
2.1.2. Palpation
2.2. Examen loco-régional
2.3. Examen général
3. Examens complémentaires
3.1. Radiographie standard
3.2. Radiographie de contrôle post-réduction (critères de validité du traitement)
3.2.1. Incidence de face
3.2.2. Incidence de profil
3.3. Tomodensitométrie (TDM)
3.4. Imagerie par résonance magnétique
4. Classifications
4.1. La classification de LAUGE-HANSEN (1942)
4.2. La classification de DANIS -WEBER
4.3. La classification de DUPARC ET ALNOT (1969)
4.4. La classification A.O
4.5. Entités anatomo-cliniques
5. Evolution
5.1. Eléments de surveillance
5.2. Modalités évolutives
5.2.1. Favorable
5.2.2. Complications
IV. TRAITEMENT
1. Buts
2. Moyens et méthodes
2.1. Moyens médicaux
2.2. Moyens orthopédiques
2.3. Moyens chirurgicaux
2.3.1. Matériel d’ostéosynthèse
2.3.2. Voies d’abord
2.3.3. Réalisation d’ostéosynthèse
2.3.4. Rééducation
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIEL ET METHODES D’ETUDE
1. Cadre d’étude
2. Matériel et méthodes
2.1. Matériel
2.1.1. Supports utilisés
2.1.2. Critères d’inclusion
2.1.3. Critères de non inclusion
2.1.4. Patients
2.1.5. Traitement
2.2. Méthode
2.2.1. Type d’étude
2.2.2. Paramètres étudiés
2.2.3. Critères de jugement
2.2.4. Analyse statistique
II. RESULTATS
1. Recul
2. Résultats fonctionnels
3. Résultats anatomiques
3.1. Complications secondaires
3.2. Complications tardives)
III. DISCUSSION
1. Résultats fonctionnels
1.1. Résultats fonctionnels globaux
1.2. Résultats fonctionnels du traitement orthopédique
1.3. Résultats fonctionnels du traitement chirurgical
2. Résultats anatomiques
2.1. Délai de consolidation
2.2. Complications secondaires
2.2. Complications tardives
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE

Mots-clés : fracture bimalléolaire, traitement orthopédique, traitement chirurgical

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