Résultats principaux du pré-test à la filière ambulatoire des urgences

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Consultation : des difficultés pour recueillir les informations médicales

Ce type de fonctionnement impose au praticien des contraintes durant sa consultation, notamment lors de l’interrogatoire. Dans la majorité des cas, comme il s’agit d’une première rencontre, le patient n’est pas connu du médecin et ne dispose donc pas de dossier médical consultable. La durée moyenne des consultations en médecine générale en France est de 18 minutes (3). Les informations recueillies concernant les antécédents, les allergies, le traitement habituel ou encore le mode de vie sont souvent insuffisantes, et le temps consacré à la réalisation du dossier est important.
En réponse à cela, le Gouvernement a relancé la mise en place du tumultueux dossier médical partagé (DMP) fin 2018. Il représente aussi un outil pour améliorer le recueil des informations médicales. Toutefois, il a été constaté en pratique que cela prenait trop de temps pour aller chercher les éléments pertinents au cours d’une consultation. Les auto-questionnaires auraient ici leur place.

Auto-questionnaires : une piste d’optimisation

Un auto-questionnaire rempli par le patient dans la salle d’attente (4,5), visant à recueillir les informations médicales pertinentes, pourrait aider le praticien à optimiser sa consultation. L’utilisation de cet outil en amont de la première consultation semble être une voie intéressante afin de faire gagner du temps médical aux médecins généralistes dont les tâches s’accumulent (6). Le recours à cette pratique semblerait être bénéfique à la fois pour le médecin et pour le patient (6) (7).
Le temps d’attente des patients pourrait être mis à profit en remplissant un auto-questionnaire. Les patients participeraient ainsi à leur prise en charge.
Ce type de questionnaire auto administré avant une consultation est couramment utilisé dans d’autre spécialités médicales (anesthésie, obstétrique, psychiatrie, odontologie, etc.) à des fins variées (dépistage, prévention, aide au diagnostic). Cet outil semble présenter de nombreux avantages dont :
• un recueil d’informations plus exhaustif, avec pres de 100 % des informations contre 66 % recueillies au mieux a l’aide d’un interrogatoire classique (8) ;
• une qualite d’informations recueillies reproductible, independante de l’etat de fatigue du médecin ;
• une harmonisation des pratiques grace a une trame pre- etablie ;
• un gain de temps avec plus d’informations dans un laps de temps reduit (6) ;
• peu de ressources humaines necessaires ;
• un faible coût.
Bien que son utilisation peut supposer un impact sur la relation medecin patient, des études n’ont pas identifié de consequences negatives (8) (9).
Des auto-questionnaires existent en médecine générale mais ne sont pas validés officiellement par la profession. Ils sont généralement développés par les médecins eux-mêmes qui en ressentent le besoin dans leur pratique quotidienne ou font l’objet de thèses d’exercice.
Ces outils ont fait l’objet de plusieurs travaux en médecine générale, notamment en France, où ils ont ete etudies au sein des cabinets (8) (10) (11) (12) . Un travail de thèse à Bordeaux en 2014 a testé un auto-questionnaire adressé aux nouveaux patients d’un cabinet de médecine générale. Les médecins l’ont estimé intéressant pour la tenue du dossier medical, le recueil d’informations, la structuration de la consultation, l’éducation et la responsabilisation des patients. Aucune modification de la relation medecin-patient ni d’allongement de la duree de consultation n’ont été constatés. Le ressenti des patients etait considere comme bon (8). Une autre thèse en 2017 a montré que ce type d’auto-questionnaire à remplir dans la salle d’attente était réalisable dans un service d’urgence hospitalière. Les informations recueillies dans le questionnaire rempli par le patient étaient plus complètes que celles inscrites par le médecin dans le dossier médical (11).
En revanche, aucune étude sur l’évaluation de l’optimisation de la consultation en s’aidant d’un auto-questionnaire, en structure de soins primaires ambulatoires non programmés, n’a été trouvée (5).

Question de recherche

Les médecins généralistes exerçant dans des centres de permanence médicale, ressentiraient-ils une optimisation de leur consultation en s’aidant d’un auto-questionnaire rempli par le patient dans la salle d’attente ?

Critères d’inclusion

Nous avons inclus les médecins qualifiés en médecine générale, travaillant dans des structures de permanence médicale, ouvertes 7 jours sur 7, dimanches et jours fériés compris, de 9h à 22h, situées dans les Bouches-du-Rhône.

Le Questionnaire de Pré Consultation (QPC)

Il a été construit à l’aide du logiciel Microsoft Word®. (Annexe 1)
Il contenait :
• le titre avec présentation du projet de thèse ;
• les consignes de remplissage pour le patient ;
• les données anthropométriques ;
• les allergies ;
• les traitements de fonds ;
• le motif de consultation ;
• les précisions sur le motif de consultation ;
• la compréhension du questionnaire par le patient .
Entièrement anonyme, les données personnelles n’ont pas été collectées.

Méthode

Recueil de données

Pré-test

Les médecins ont été rencontrés dans le service du SAU CHIAP Aix-en-Provence, quelques jours avant l’expérience pour la présentation de l’étude. Nous leur avons fourni un exemplaire du QPC élaboré et leur avons demandé leur accord sur la participation.
Le planning et le numéro de téléphone de chaque praticien ou interne de médecine générale travaillant durant la période choisie de deux semaines ont été récupérés.
Pour chaque journée travaillée avec le QPC :
• le médecin et l’interne travaillant le lendemain étaient avertis la veille par SMS ;
• l’agent d’accueil et les infirmiers d’accueil étaient avertis par téléphone le matin même ;
• le lendemain, un SMS contenant le lien du formulaire de satisfaction était envoyé aux médecins ayant travaillé la veille.
Le jour de l’expérience :
• le QPC était distribué par l’agent d’accueil des urgences .
• les patients, questionnaire en main, le remplissaient dans la salle d’attente. Les stylos et portes-blocs étaient mis à leur disposition. Leur participation n’était pas obligatoire .
• quand le patient était appelé pour sa consultation, il le remettait en main propre au médecin .
• le médecin, patient en face et questionnaire en mains, utilisait ou non le QPC à sa consultation .
• à la fin de la consultation, le QPC était collecté dans une corbeille dédiée.

Test

Nous avons recensé les centres médicaux de type permanence 7/7j 9-22h situés dans les Bouches-du-Rhône.
Un premier contact téléphonique a été pris avec leurs secrétariats afin de présenter le projet et de récupérer les plannings des médecins travaillant durant la période concernée. Un mail a été envoyé au secrétariat de chacune des structures contenant :
• la présentation du projet .
• un exemplaire du QPC .
• la demande de participation .
Puis un rendez-vous physique a été organisé avec chaque médecin voulant participer pour présenter une nouvelle fois le projet et obtenir l’accord sur sa participation. Ainsi, l’expérience a pu être mise en place :
A chaque veille de journée travaillée avec le QPC :
• le matériel nécessaire à l’expérience (QPC, affiches, stylos, portes-blocs) était installé ; dans les centres médicaux participant le lendemain .
• les médecins étaient avertis par SMS . Le jour de l’expérience :
• soit le centre médical disposait d’une secrétaire physique qui distribuait le QPC à chaque patient se présentant pour consulter .
• soit le centre médical n’en disposait pas et des affiches bien visibles (sur la porte d’entrée, sur chaque mur de la salle d’attente, et juste au-dessus de la bannette contenant les QPC) incitant le patient à prendre le QPC, étaient installées. Les QPC se trouvaient dans une bannette, posée sur une chaise en plein milieu de la salle d’attente. Les stylos et portes blocs étaient à disposition dans la bannette.
Ensuite, la même méthode que pour la phase pré-test a été retenue, à savoir :
• les patients, questionnaire en mains, le remplissaient dans la salle d’attente. Leur participation n’était pas obligatoire .
• quand le patient était appelé pour sa consultation, il le remettait en main propre au médecin .
• le médecin, questionnaire en mains, utilisait ou non le QPC à sa consultation .
Sauf à la différence de la phase pré test, le QPC n’était pas collecté à la fin de la consultation .
Le lendemain, un SMS contenant un formulaire de satisfaction était envoyé aux médecins ayant travaillé avec le QPC la veille. Une relance a été faite le dimanche de la semaine au cours de laquelle l’expérience a eu lieu.

Le formulaire de satisfaction

Il s’agissait d’un questionnaire construit à l’aide du logiciel Google Forms®. Entièrement anonyme, les données personnelles n’ont pas été collectées.
Il contenait 33 questions divisées en 4 parties. Le temps estimé de réponse pour la totalité du formulaire a été annoncé de 2 à 3 minutes.

Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal de l’étude était un score de satisfaction visant à quantifier le ressenti des médecins sur l’optimisation de la consultation grâce au QPC.
Ce score a été établi sur la base du recueil des 14 réponses graduées sur l’échelle de Likert des questions de la partie 3 « L’utilisation du QPC vous a permis de » du formulaire de satisfaction.
Un score de satisfaction globale et un score de satisfaction spécifique par item, notés sur 5, ont été établis :
• Chaque item a individuellement été noté sur 5 .
• Soit Nmax = note maximale de l’item , Q= nombres d’items, M= nombre de médecins.
• Le score de satisfaction spécifique par item est noté sur 170 (Nmax X M = 5×34), puis ramené à un score moyen sur 5 .
• Le score de satisfaction global est noté sur 2380 (Nmax X M X Q = 5x34x14), puis ramené à un score moyen sur 70 (Nmax X Q = 14×5) puis sur 5.
La réponse aux objectifs secondaires a été obtenue à l’aide des réponses aux questions des autres parties du formulaire de satisfaction :« Données générales praticien », « QPC pratique» et « Application future ».

Analyse statistique

Les données ont été extraites du logiciel Google Forms®, transférées vers Microsoft Excel®, puis analysées grâce au logiciel XLSTAT®.
Les données quantitatives ont été exprimées en moyennes et écart-types pour les données de distribution normale, en médianes et espaces interquartiles pour les autres. Les données qualitatives ont été exprimées en effectif et pourcentage.
Afin de rechercher les liens entre les scores de satisfaction et les profils des médecins : nous avons utilisé un test de Student de comparaison des moyennes pour les variables qualitatives (genre, milieu, statut et facilité d’utilisation) et un test de corrélation pour les variables quantitatives (âge, années d’expérience, nombre de praticiens dans la structure).

Éthique

Les données collectées sont restées anonymes. Nous avons interrogé le comité d’éthique du CHIAP site d’Aix-en-Provence sur la nécessité de déclaration de notre étude auprès de la Commission des Usagers et de la Commission de Protection des Personnes et nous avons reçu une réponse négative. L’étude s’est ainsi trouvée hors champ de la loi Jardé.

Table des matières

INTRODUCTION
A. Soins primaires ambulatoires non programmés : une demande croissante
B. Consultation : des difficultés pour recueillir les informations médicales
C. Auto-questionnaires : une piste d’optimisation
D. Question de recherche
MATÉRIEL ET MÉTHODE
A. Matériel
A. 1. Type d’étude
A. 2. Objectifs
A. 3. Critères d’inclusion
A. 4. Le Questionnaire de Pré Consultation (QPC)
B. Méthode
B. 1. Recueil de données
B. 1. a) Pré-test
B. 1. b) Test
B. 1. c) Le formulaire de satisfaction
B. 2. Critère de jugement principal
B. 3. Analyse statistique
B. 4. Éthique
RÉSULTATS
A. Population
B. Objectif principal
C. Objectifs secondaires
C. 1. Praticité
C. 2. Participation des patients
C. 3. Application future
D. Autres résultats
D. 1. Score de satisfaction et profils des médecins
D. 2. Résultats principaux du pré-test à la filière ambulatoire des urgences
DISCUSSION
A. Principaux résultats et leurs implications majeures
A. 1. Objectif principal
A. 2. Objectifs secondaires
A. 3. Autres résultats
B. Forces et faiblesses de l’étude
B. 1. Contexte
B. 2. Population étudiée
B. 3. Questionnaires
B. 4. Essai à la filière ambulatoire des urgences
B. 5. Expérience dans les centres de permanence médicale
B. 6. Recueil des données et analyse statistique
C. Perspectives
C. 1. Pratique quotidienne et application future
C. 2. Mise en place du QPC à la filière ambulatoire d’un service d’urgences
C. 3. Télémédecine / Assistants médicaux
CONCLUSION
ANNEXES
LISTE DES ABREVIATIONS
LISTE DES TABLEAUX ET DES FIGURES
BIBLIOGRAPHIE

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