Résultats préliminaires de la tympanoplastie

Le terme tympanoplastie signifie « reconstruction du tympanum ou caisse du tympan», essentiellement de son contenu tympano-ossiculaire [1]. Dans une certaine mesure la myringoplastie et la tympanoplastie ne sont pas synonymes. Selon Wullstein, le terme myringoplastie est utilisé pour designer la tympanoplastie de type I [1]. La myringoplastie ou tympanoplastie type 1 est la reconstruction de la membrane du tympan. C’est donc une des modalités de la tympanoplastie [1]. C’est une intervention de pratique courante en chirurgie ORL du fait de l’incidence élevée de la pathologie otologique infectieuse dans la population [2]. Dans notre pratique courante 44,77% des patients présentant une otite moyenne chronique ont une perte de l’intégrité de la membrane tympanique [3]. Les perforations suite à l’otite moyenne chronique ou à ses séquelles et les perforations traumatiques constituent la principale indication de la myringoplastie [4]. La revue de la littérature a rapporté un taux de succès de la myringoplastie variant de 90% à 94% [1, 5]. Les principaux facteurs rapportés pouvant constituer une source d’échec doivent être mis en exergue à savoir : l’âge, la fonction tubaire, l’inflammation de l’oreille moyenne, le statut de l’oreille controlatérale, le type de perforation, la taille de la perforation, le type de greffon, l’expérience du chirurgien, et la technique chirurgicale.

Il est reconnu à l’unanimité après l’analyse de ces principaux facteurs que la voie rétro-auriculaire donnant une bonne visualisation de l’angle tympanoméatal [6] et l’aponévrose temporale de part ses qualités physiques qui rendent son utilisation facile, constituent la voie et le greffon les plus utilisés [5]. L’otite moyenne chronique est fréquente dans notre pratique courante, sa prise en charge est souvent mal intégrée dans notre prise en charge [3]. Très peu d’études ont été réalisées dans notre contrée. L’expérience ici relatée est celle d’une équipe d’otorhinolaryngologie dans une zone sous médicalisée avec un plateau technique déficient.

GENERALITES 

Définitions : 

La myringoplastie ou tympanoplastie de type I est une technique chirurgicale qui consiste à la mise en place d’un support sous, dans, ou sur la perforation tympanique après l’avivement des berges de celle-ci [1]. C’est cette dernière définition que nous adopterons volontiers, termes que nous utiliserons indifféremment. La myringoplastie est la chirurgie du tympan sans manipulation de la chaine ossiculaire et sans modification de la position anatomique de la membrane tympanique par rapport au conduit auditif externe. Par opposition dans la tympanoplastie de type I, il existe un soulèvement du tympan, c’est-à-dire la réalisation d’un lambeau tympanoméatal [7].

Historique : 

La chirurgie réparatrice et reconstructrice de l’oreille moyenne a évolué au cours des siècles. Au XVème, les anatomistes italiens sont à l’origine des principales découvertes dans le domaine de l’anatomie de l’oreille moyenne.
➤ Ambroise Paré (1510-1590) précise la transmission du son par la membrane tympanique aux osselets.
➤ Duverney (1648-1730) attribue à la trompe auditive le rôle d’aération de la caisse.
➤ Vasalva (1666-1730) définit les trois parties de l’oreille et expérimente sur un chien les effets de la perforation du tympan et de sa cicatrisation.

Les succès de la myringoplastie sont réellement apparus dans les années cinquante grâces :
– A la maîtrise des infections par l’utilisation des antibiotiques.
– Aux progrès de l’instrumentation microchirurgicale.
– A la meilleure connaissance de l’histologie et de l’immunologie pour le matériel de greffe. Nous pouvons distinguer trois grandes périodes dans l’évolution de la myringoplastie.

Période de couverture prothétique

L’idée était de réparer le tympan en colmatant la perforation à l’aide d’une rustine, sans se préoccuper d’en aviver les berges .
➤ 1640 – Marcus Banzer fut le premier à tenter une myringoplastie. Il eut l’idée de recouvrir la perforation tympanique avec un fragment de vessie de porc, monté sur un petit tube d’ivoire.
➤ 1815 – Autenrieth utilise un fragment de vessie de poisson imprégné de vernis et porté par une tige de plomb.
➤ 1838 – James Yearsley se servit d’un coton imbibé d’huile comme tympan artificiel afin d’aider la transmission de 1’onde sonore dans les perforations tympaniques sèches .

De nombreux autres matériaux apparaissent par la suite. En 1852, Toynbee [13] prend un mince morceau de caoutchouc centré sur une tige d’argent pouvant être employé par le patient à son gré. Katz eut la même idée avec une lame de celluloïd et Nadoleczny avec une feuille d’argent.

Période de transplantation cutanée

➤ 1878 : Joseph Berthold réussit, pour la première fois, à fermer une perforation tympanique avec une autogreffe. Il introduit, dès lors, le terme de « myringoplastie ». Ce fut le premier à utiliser une greffe de peau libre de pleine épaisseur avec succès. Il fit cette technique pendant près de dix ans sans pour autant parvenir à convaincre ses confrères.

Cependant, il faudra attendre le début des années cinquante avec Wullstein et Zöllner qui réintroduisent cette technique avec des greffes libres de peau, plus minces [13].

➤ 1953 – Wullstein et House se servent de greffes de peau totale rétro auriculaire, considérant les greffes minces comme trop peu résistantes. Cependant de nombreux échecs sont rencontrés. La greffe de peau libre s’épaissit, donne des suintements, parfois mêmes des cholestéatomes. La technique est définitivement abandonnée vers la fin des années cinquante .

Période de transplantation du tissu conjonctif

C’est dans ces mêmes années cinquante, avec l’usage des antibiotiques, l’amélioration des techniques opératoires, et l’apport du microscope opératoire (Zollner et Wullstein, 1953) apparaît le concept moderne de microchirurgie de l’oreille avec un intérêt pour le versant fonctionnel. Une meilleure connaissance de la biochimie de l’inflammation, de la physiologie du tympan et de l’immunologie vont déterminer, à partir du début des années soixante, une nouvelle orientation : l’emploi du tissu conjonctif. Il est difficile de déterminer qui fut le premier dans cette démarche, il semble que ce nouveau concept fut d’apparition pluri focale . Dès lors, avec ce nouveau type histologique, les séries publiées ont des taux de succès élevés :

✦ Heermann (1960), Ortegren (1964), Deguine (1964) en France préconisent le fascia temporal.
✦ Domenech (1960) : le périoste tibial.
✦ Shea et Tabb (1960) : la paroi veineuse.
✦ Goodhill (1964) prône le périchondre tragien, en France Wayoff utilise le périchondre de conque [10].
✦ Forman (1960) : la cornée allogène.
✦Trombetta (1963) : le péricarde.
✦ Holgren (1963), Jansen (1963) : le cartilage et le périchondre.

Pour ce qui est du greffon adipocytaire, les premiers essais de transplantation remontent à 1912. Rehn décrit les résultats obtenus après auto-transplantation de tissu adipeux chez des lapins et des chiens. Il souligne la grande résistance de ce tissu.

Les premiers essais de réparation tympanique à l’aide d’un greffon adipocytaire reviennent à Ringenberg en 1962 [16].
✦ En 1964, J.M Sterkers [17] confirme l’efficacité de ce greffon. II faut souligner, qu’il écrase le greffon cellulo-adipeux de telle sorte qu’il obtient surtout un voile transparent de tissu conjonctif. Il rapporte dix cas de fermetures tympaniques sur treize.
✦ Plus tard, à la fin des années 80, Terry [18] et Gross [19] publient leurs séries respectives de 50 et 76 cas avec des taux de fermeture proche des 80%.

Table des matières

I. INTRODUCTION
II. OBJECTIFS
III. GENERALITES
IV. METHODOLOGIE
V. RESULTATS
VI. DISCUSSION
VII. CONCLUSION
VIII. RECOMMANDATIONS
IX. BIBLIOGRAPHIE
X. ANNEXES

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