Résultats des prothèses de résection fémorale proximale et distale

Un défaut de stock osseux du fémur proximal ou distal, comme cela peut être le cas dans des descellements septiques ou aseptiques de prothèses, dans des fractures fémorales comminutives ou pseudarthrosées, est un véritable défi en chirurgie prothétique du membre inférieur. Les différentes options thérapeutiques existantes incluent l’utilisation d’implants de révision, d’une allogreffe osseuse ou la réalisation d’un remplacement prothétique modulaire. Les méga-prothèses, ou prothèses de résection, ont été développées pour des chirurgies de sauvetage de membre après des résections de tumeurs malignes osseuses primitives comme les ostéosarcomes ou les chondrosarcomes, de tumeurs bénignes agressives localement comme les tumeurs à cellules géantes (TCG), ou de métastases de cancer solide [1] . Le design initial de ces prothèses était monobloc, réalisées en chromecobalt, avec différentes longueurs d’implants en fonction de la perte de substance osseuse à remplacer, et les tiges étaient cimentées dans le fût fémoral restant. La nouvelle génération de méga-prothèse est modulaire, permettant de s’adapter à plusieurs longueurs de résection, et les tiges peuvent être cimentées ou impactées. Des bagues revêtues d’hydroxyapatite (HAP) situées à la jonction os-prothèse ont également vu le jour dans le but de favoriser l’ostéo-intégration des prothèses et de limiter le risque de descellement aseptique [2] . Avec l’amélioration du design des implants, l’utilisation de ces méga-prothèses s’est répandue à d’autres indications non néoplasiques [3,4], comme les reprises de prothèse avec perte de substance osseuse, les infections chroniques de prothèse, les fractures péri-prothétiques ou les pseudarthroses de fracture.

CONCEPTION DE L’ÉTUDE

Il s’agissait d’une étude observationnelle rétrospective monocentrique multi-opérateur, portant sur des patients opérés au centre hospitalo-universitaire (CHU) de Caen dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique adulte, entre janvier 2009 et décembre 2020. Ont été inclus les patients majeurs en vie au moment du recueil ayant bénéficié de l’implantation de prothèse de hanche de reconstruction fémorale proximale ou de prothèse de genou de reconstruction fémorale distale, peu importe leur indication, avec un recul minimum d’un an. Les critères d’exclusion étaient l’implantation de prothèse fémorale totale ou de prothèse de genou de reconstruction de tibia proximal, et l’association à une allogreffe osseuse dans le même temps chirurgical. Les patients n’ayant pas pu être revus ou ne s’étant pas présentés pour un rendez-vous de contrôle dans la dernière année ont été considérés comme perdus de vue.

Les patients ont été sélectionnés à l’aide du logiciel de codage PMSI (codes CCAM: NBFA007, Résection « en bloc » d’une extrémité et/ou de la diaphyse du fémur, NFMA006, Reconstruction de l’articulation du genou par prothèse massive ou sur mesure après perte de substance segmentaire, NEMA011 Reconstruction de l’articulation coxofémorale par prothèse massive ou sur mesure après perte de substance segmentaire au niveau de la hanche ou de l’os coxal), combiné aux données de matériovigilance de la pharmacie du CHU pour les implants MUTARS® (Implancast GmbH, Buxtehude, DE) et METS® (Stanmore Implants Worldwide Ltd, Stanmore, UK). Sur 211 dossiers étudiés, 40 ont été exclus car ne concernaient pas le fémur proximal ou distal, 34 ont été exclus car ne concernaient pas des prothèses mais du matériel d’arthrodèse, cinq ont été exclus car concernaient des prothèses de fémur total, et deux ont été exclus car concernaient des patients ayant bénéficié d’allogreffe dans le même temps chirurgical.

DONNÉES DÉMOGRAPHIQUES

LA COHORTE D’ÉTUDE DU PASS 

L’âge moyen des patients au moment de la chirurgie était de 62,66 ans (± 14,36), 62,74 ans (± 13,67) pour les fémurs proximaux, et 62,57 ans (± 15,42) pour les fémurs distaux. L’indication des prothèses était oncologique pour 13 patients (29%), dans les suites d’un sepsis pour 12 patients (27%), dans le cadre d’une reprise de prothèse pour descellement aseptique pour 10 patients (23%), dans les suites d’une fracture (deux patients, 5%) ou d’une pseudarthrose de fracture (7 patients, 16%) .

PRISE EN CHARGE DES PATIENTS

PRINCIPES GÉNÉRAUX DE CHIRURGIE

Pour les indications oncologiques, la chirurgie prothétique était précédée d’une biopsie chirurgicale réalisée par l’opérateur implantant la prothèse par la suite, ainsi que d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) avec les résultats d’anatomo-pathologie, et s’appuyait sur les recommandations de bonne pratique en vigueur pour les marges de résections. L’implantation prothétique était réalisée ensuite en excisant la voie d’abord de biopsie. De la radiothérapie ou de la chimiothérapie pré- ou post-opératoire pouvait être indiquée selon les cas. Pour les indications septiques, la chirurgie était précédée quand cela était possible d’une identification bactériologique, et dans tous les cas d’une RCP en centre de référence des infections ostéo-articulaires complexes (CRIOAC) afin de décider d’une prise en charge en un ou deux temps. Une antibiothérapie adaptée aux prélèvements peropératoires était poursuivie pour une durée minimum de 6 semaines. Le patient était considéré comme guéri de son infection après un suivi sans récidive septique de 2 ans post-opératoire.

MÉTHODE CHIRURGICALE

Les prothèses METS® et MUTARS® sont des prothèses modulaires, dont la longueur diaphysaire dépend de la longueur de résection osseuse. Les prothèses de genou étaient soit à charnière fixe soit à charnière rotatoire. Pour les prothèses de fémur proximal, la voie d’abord utilisée était dans la majorité des cas la voie postéro-latérale de Moore étendue à la diaphyse fémorale. Une autre voie d’abord (Smith Petersen, latérale tri-radiée) était utilisée quand un geste de résection de bassin était associé. La réinsertion du système adducteur, si elle était réalisable, utilisait différente technique en fonction de la marque de prothèse utilisée. Pour les prothèses METS®, le grand trochanter où étaient encore attachés les muscles adducteurs était réinséré à l’aide d’une plaque revêtue d’HAP vissée à la métaphyse prothétique à l’aide de 2 vis. Onze des 29 prothèses METS® (38%) ont bénéficié d’une réinsertion avec un médaillon. Pour les prothèses MUTARS®, un tube trévira en polyéthylène téréphtalate était enfilé autour de la diaphyse prothétique, et les muscles et les restes de capsule articulaire y étaient directement suturés avec un fil non résorbable . Le tube trévira a été utilisé dans 28 des 39 prothèses MUTARS® (72%).

Pour les prothèses de fémur distal, plusieurs voies d’abord pouvaient être utilisées, en fonction de la nécessité de reprendre les anciennes cicatrices ou de s’adapter à une déformation dans le plan frontal. Il s’agissait principalement de la voie para patellaire latérale avec relèvement de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) qui était réinsérée en fin d’intervention par deux vis, ou de la voie para-patellaire médiale. La patella était resurfacée pour 24 des 66 prothèses (36%), en fonction de la qualité osseuse de la patella ou de la course rotulienne testée au cours de l’intervention.

Table des matières

INTRODUCTION
MATÉRIEL ET MÉTHODE
I. CONCEPTION DE L’ÉTUDE
II. DONNÉES DÉMOGRAPHIQUES
a. LA COHORTE D’ÉTUDE DU PASS
b. LA COHORTE PROTHÉTIQUE
III. PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
a. PRINCIPES GÉNÉRAUX DE CHIRURGIE
b. MÉTHODE CHIRURGICALE
c. SUITES POST-OPÉRATOIRES
IV. SUIVI ET RECUEIL DE DONNÉES
a. DONNÉES PRÉOPÉRATOIRES
b. DONNÉES POST-OPÉRATOIRES
c. DONNÉES RADIOLOGIQUES
V. ANALYSES STATISTIQUES
RÉSULTATS
I. RÉSULTATS DE LA COHORTE DU PASS
II. SEUIL DE RÉSULTATS CLINIQUEMENT SIGNIFICATIF (PASS)
III. SURVIE PROTHÉTIQUE ET COMPLICATIONS
a. SURVIE DE LA COHORTE PROTHÉTIQUE
b. COMPLICATIONS
c. ÉCHECS ET LEUR GESTION
DISCUSSION
I. RÉSULTATS FONCTIONNELS ET PASS
II. SURVIE
III. COMPLICATIONS
IV. GÉNÉRALITÉS
V. LIMITES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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