Soutenance mémoire
Définition de l’accouchement normal
Lacomme a défini l’accouchement normal comme étant un « travail au minimum de puissance avec un maximum de confort, ce qui permet une diminution de la mortinatalité et une baisse de la morbidité » (6). Un accouchement est dit normal lorsqu’il survient à terme d’une grossesse qui s’est déroulée normalement avec un début de travail spontané et qu’il se déroule normalement sans intervention instrumentale (forceps…). La délivrance aussi doit être naturelle. Lorsqu’un accouchement rempli tous ces critères, on parle d’accouchement eutocique. En dehors de ces critères on dit qu’il est dystocique (7) (8). L’accouchement normal débute de façon spontanée et ne s’accompagne que de faibles risques au début du travail. L’enfant naît spontanément en position du sommet entre la 37ème et la 42ème + 0 semaine complétée de gestation. L’accouchement normal comprend l’occasion de contact peau à peau et d’allaitement au cours de la première heure suivant l’accouchement (8).Le caractère « normal » de l’accouchement n’exclut pas la présence possible de complications telles que l’hémorragie du post-partum, les traumatismes périnéaux et leur réfection, ainsi que l’admission à l’unité néonatale de soins intensifs. L’accouchement normal peut également comprendre, dans les circonstances appropriées, des interventions factuelles visant à faciliter l’évolution du travail et l’accouchement vaginal normal (accélération du travail, rupture artificielle des membranes, soulagement pharmacologique de la douleur ou auscultation fœtale intermittente) (8). Cependant, un accouchement normal ne comprend pas ce qui suit : (8)
• Déclenchement de convenance du travail avant 41+0 semaines
• Analgésie rachidienne ou péridurale
• Anesthésie générale
• Utilisation d’instruments obstétricaux tels le forceps ou la ventouse obstétricale
• Césarienne
• Episiotomie systématique
• Monitorage électronique fœtal continu dans les cas des accouchements ne s’accompagnant que de faibles risques
• Présentation fœtale anormale
Fréquence des extractions instrumentales
Dans notre étude, les extractions instrumentales représentent en tout près de 11,30% des accouchements au pavillon Sainte-Fleur. Sur les 2451 accouchements par voie basse, 426 cas d’extractions instrumentales ont été colligés, dont 341 cas (80,05%) d’extractions par vacuum extractor et 85 cas (19,95%) d’applications de spatules de Thierry. Onze cas de césariennes après échec d’applications de ventouse obstétricale ont été répertoriés. Dans le groupe spatules, 8 applications faisaient suite à un échec de ventouse. Dans un cas, suite aux échecs d’applications de vacuum extractor et de spatules de Thierry, une césarienne en urgence avait été réalisée. Une étude menée au sein du CHU Maternité de Befelatanana, de janvier 2004 à mars 2004, avait montré un taux d’extractions instrumentales de seulement 4% (90 cas d’extractions sur 2253 accouchements). Parmi les trois types d’instruments recensés (forceps, vacuum extractor et spatules), la ventouse obstétricale a été la plus utilisée (64,45% des cas) (29). Ce résultat rejoint celui de notre étude qui a montré également une utilisation prédominante du vacuum extractor. Sur ces 90 cas d’applications instrumentales, 5 cas d’échec d’applications de ventouse obstétricale (5,55%) avaient été recensées et tout de suite remplacées par le forceps. Concernant la diffusion de la ventouse obstétricale, il est à noter que celle-ci a remplacé le forceps dans les pays européens nordiques et aux Etats-Unis. Son usage est pratiquement exclusif en Suède et au Danemark. Par ailleurs, la ventouse est également populaire en Afrique et en Asie (2) (20) (25). Dans ce sens, selon les études menées par VANLIEFERINGHEN S. à l’hôpital Louis-Mourier, Colombes, France, entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2007, il y a eu 385 extractions par ventouses (39,5%) et 332 extractions par spatules (34,0%) sur 6941 accouchements (30). Ici également, la technique d’extractions instrumentales la plus utilisée est le vacuum extractor. Concernant toujours les extractions instrumentales par ventouse obstétricale, BAUME S. et son équipe ont mené une étude centrée sur leur utilisation au CHU de Caen et ont trouvé que durant la période allant du 1 er janvier 1999 au 31 décembre 2000, 4 524 accouchements ont eu lieu, dont 3 679 voies basses spontanées et 845 accouchements assistés par ventouse (18,7 %) (25). Bien que l’utilisation du vacuum extractor gagne du terrain en France, le forceps est utilisé dans la majorité des régions françaises. Selon les données Audipog, le taux d’extractions instrumentales était de 11,9% en 2004 et les instruments utilisés étaient les forceps dans 44% des cas, les spatules dans 26% et les ventouses dans 25% (16) (26). Les spatules, quasiment inconnues dans le monde, sont essentiellement appliquées dans certains pays hispaniques (Espagne et certains pays d’Amérique du Sud) et en France (26) (27). Ainsi, dans certaines régions françaises (beaucoup plus dans la moitié sud de la France que dans sa moitié nord), les extractions par spatules de Thierry sont majoritaires comparées à celles par ventouse obstétricale. D’après l’étude dirigée par J. de TROYER au CHU Hôpital Nord de Marseille, sur une période de 17 mois (01/01/2001 au 28/05/2002), il y a eu au total 2776 naissances, 232 applications d’instruments d’extractions et dont les spatules en représentent la majorité (74% des cas) contre la ventouse obstétricale (25% des cas) et le forceps (1% des cas). La majorité des extractions par spatules de Thierry avaient été réalisée en première intention, 3 seulement suite à un échec de ventouse et 1 suite à un échec de forceps (32). Pour MENARD J.-P et son équipe de l’hôpital « La Conception », Marseille, une totalité de 264 naissances par extraction instrumentale entre novembre 2003 et mai 2005 a été identifiée. Parmi ces 264 extractions instrumentales étudiées, 96 (36,4 %) l’ont été par ventouse et 168 (63,6 %) l’ont été par spatules de Thierry (32). PARANT O. quant à lui, a colligé sur 608 cas étudiés au CHU de Toulouse entre décembre 2005 et juin 2006 : 195 extractions (32 %) et 413 voies basses spontanées. Toutes les extractions instrumentales ont été réalisées à l’aide des petites spatules de Thierry. Il n’y a pas eu d’échec d’extractions par spatules (33). Toujours en ce qui concerne les extractions instrumentales par spatules, l’étude faite de janvier 2000 à décembre 2005 par COURTOIS a permis l’enregistrement de 7131 naissances. Durant cette période, le taux de césarienne a été de 16,7 % et le taux d’extraction instrumentale de 8,3 %; les spatules étant le principal instrument d’extraction pour certains opérateurs. Aucun échec d’extraction n’avait été relevé (28). Par ailleurs, une étude rétrospective menée par Y. MAISONNETTE-ESCOT de Besançon a enregistré 190 cas de spatules dans un centre de proximité où les spatules de Thierry sont l’instrument de référence. Sur un total de 8126 accouchements pour ces sept années, le taux d’extraction instrumentale a été de 5,3 %, dont 40,6 % par spatules de Thierry. Aucun échec d’extractions par spatules n’avait été déploré (34). Toujours dans ce domaine, Isabelle BOUCOIRON et son équipe ont recensé 1065 cas d’applications de spatules au CHU de Nice de 2003 à 2006, le taux de succès étant de 98,2% (35). Selon les résultats de MAZOUNI, entre janvier 2001 et décembre 2003, sur 540 parturientes, 291 avaient accouché par voie basse spontanée et les 279 autres ont été aidé par spatules de Thierry (37).
Fréquence des extractions instrumentales selon le mode d’entrée en travail
Le mode d’entrée en travail était spontané tant dans le groupe des ventouses (81,23%) que celui des spatules (80%). Le déclenchement constituait 18,77% des motifs d’entrée en travail du groupe ventouse et 19,70% des cas du groupe spatules. Au cours de notre étude, les déclenchements pour dépassement de terme (DDT) (42,19% des extractions par vacuum extractor et 29,41% des applications de spatules) ainsi que les déclenchements pour rupture prématurée des membranes (RPM) (21,87% du groupe ventouse et 23,53% du groupe spatules) constituaient les principaux motifs de déclenchement retrouvés dans les deux groupes. D’après COURTOIS, le travail était spontané dans 109 cas (66,9 %) et déclenché par ocytociques et/ou prostaglandines dans 54 cas (33,1 %). Les motifs principaux de déclenchement étaient la rupture des membranes sans mise en travail dans 18 cas (33,3 %), le dépassement de terme dans 13 cas (24,1 %) et l’existence d’une dysgravidie (HTA, diabète. . .) dans 11 cas (20,3 %) (28). Pour DE TROYER, le mode d’entrée en travail était spontané dans 116 cas (70%), et après déclenchement dans 50 cas d’extractions par spatules de Thierry (30%). Les motifs de déclenchement étaient surtout dominés par la rupture prématurée des membranes sans mise en travail (62% des cas), le dépassement de terme (18%) et les anomalies du monitoring à terme (12%) (31).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. PHYSIOLOGIE DE L’ACCOUCHEMENT
I.1. Définitions
I.2. Définition de l’accouchement normal
I.3. Déroulement de l’accouchement
I.3.1. Période d’effacement et de dilatation ou première phase du travail
I.3.2. Période d’expulsion ou accouchement proprement dit
I.3.3. Troisième période de l’accouchement ou délivrance
II. LES EXTRACTIONS INSTRUMENTALES
II.1. Indications générales
II.2. Conditions générales d’application des extractions instrumentales
II.3. Les extractions instrumentales proprement dit
II.3.1. Le VACUUM EXTRACTOR ou ventouse obstétricale
II.3.2. Les spatules
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I. MATERIEL ET METHODES
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Méthodologie
I.3. Méthode de recrutement des données
I.4. Critères d’inclusion
I.5. Critères de non inclusion
I.6. Paramètres à évaluer
I.7. Analyse des données
II. RESULTATS
II.1. Fréquence de la situation
II.2. Fréquence des extractions instrumentales selon l’âge
II.3. La parité
II.4. L’âge gestationnel
II.5. Les antécédents gynéco-obstétricaux
II.6. Mode d’entrée en travail
II.7. Les motifs de déclenchement de l’accouchement
II.8. Fréquence de l’anesthésie péridurale (APD)
II.9. Fréquence de l’épisiotomie
II.10. Enregistrement du rythme cardiaque fœtal (ERCF)
II.11. Hauteur de la présentation
II.12. Variétés de positions
II.13. Indications des extractions instrumentales
II.14. Durée des efforts expulsifs
II.15. Le score d’APGAR
II.16. Le poids à la naissance
II.17. Les complications néonatales
II.18. Complications maternelles
II.19. Admission des nouveau-nés en service de néonatalogie
II.20. Durée du séjour des admis en néonatalogie
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS et SUGGESTIONS
I. COMMENTAIRES et DISCUSSIONS
I.1. Fréquence des extractions instrumentales
I.2. Fréquence des extractions instrumentales selon l’âge des parturientes
I.3. Fréquence des extractions instrumentales selon la parité
I.4. Fréquence des extractions instrumentales selon l’âge gestationnel
I.5. Fréquence des extractions instrumentales selon les antécédents gynécoobstétriques
I.6. Fréquence des extractions instrumentales selon le mode d’entrée en travail
I.7. Fréquence des extractions instrumentales selon la fréquence de l’anesthésie péridurale (APD)
I.8. Fréquence des extractions instrumentales selon la fréquence de l’épisiotomie
I.9. Enregistrement du rythme cardiaque fœtal
I.10. Hauteur de la présentation
I.11. Variétés de position
I.12. Indications des extractions instrumentales
I.13. Durée des efforts expulsifs
I.14. Le score d’APGAR
I.15. Poids à la naissance
I.16. Complications néonatales
I.17. Complications maternelles
I.18. Admission des nouveau-nés en service de néonatalogie
I.19. Durée du séjour des admis en néonatalogie
II. SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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