RESULTATS DE L’ETUDE RETROSPECTIVE SUR DOSSIERS

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Étude rétrospective bi-centrique sur dossiers médicaux

Il a été mené une étude rétrospective bi-centrique dans les maternités suivantes :
– Hôpital Nord, Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de niveau 3 de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille (APHM),
– Hôpital privé Saint Joseph, de niveau 2B, établissement de santé privé d’intérêt collectif.
Cette étude de dossiers a un but exclusivement descriptif. Elle devrait permettre de comparer les résultats obtenus à ceux des articles scientifiques de la revue bibliographique.
Pour pouvoir consulter les dossiers médicaux, une demande a dû être effectuée auprès du chef de pôle de Gynécologie-Obstétrique de l’APHM pour l’Hôpital Nord, Pr Claude D’Ercole, et auprès du chef de service du pôle Gynécologie Obstétrique de l’Hôpital Saint Joseph, Dr Raoul Desbrière.
La durée de recueil des données s’est étendue de Février 2019 à Octobre 2019.
Les patientes ont été identifiées par le biais du logiciel « Dopa soins » à l’Hôpital Saint Joseph. Au total 197 dossiers ont été relevés, seulement 72 dossiers ont été retenus suite à la lecture des dossiers (125 ont été exclus suite à l’application des critères d’inclusion et d’exclusion).
A l’Hôpital Nord, les patientes ont été retrouvées grâce à une recherche sur les cahiers d’accouchements. Au total, 63 dossiers ont été relevés dont 46 retenus pour l’étude et 17 exclus (2 dossiers externalisés, 7 non retrouvés et 8 dossiers ne traitant pas de patientes avec un utérus uni-cicatriciel et un fœtus en présentation du siège à la lecture du dossier).
Au total, 118 dossiers ont été inclus dans cette étude.
Les données ont été recueillies rétrospectivement à la lecture des dossiers médicaux et à l’aide d’une grille de recueil [Annexe II]. Elles ont ensuite été retranscrites dans un fichier informatique Excel.
L’étude porte sur des femmes dont la grossesse a été suivie dans les maternités de l’Hôpital Nord et l’Hôpital Saint Joseph.
Les patientes incluses dans l’étude présentaient :
– un utérus uni-cicatriciel (antécédent de césarienne lors d’une grossesse précédente ou chirurgie gynécologique au niveau de l’utérus type myomectomie),
– une grossesse unique,
– un fœtus en présentation du siège, quel que soit le terme de la grossesse au moment de leur accouchement,
– un accouchement entre Janvier 2014 et Juin 2019.
Les patientes non inclues de l’étude présentaient :
– une grossesse multiple,
– un utérus multi-cicatriciel (antécédent de 2 césariennes ou plus ou bien de plusieurs cicatrices utérines),
– un fœtus en présentation autre que celle du siège,
– une absence de cicatrice utérine (aucun antécédent de césarienne ou de chirurgie utérine),
– une mort fœtale in utero.
Entre Janvier 2014 et Juin 2019, 118 patientes présentant un fœtus en siège et un utérus uni-cicatriciel en salle de naissance (SDN) ont été recensées.

Critères maternels

Les antécédents médicaux susceptibles de modifier ou d’influencer le choix de la voie d’accouchement retrouvés dans les dossiers des 118 patientes de l’étude étaient :
– l’obésité maternelle :19 présentaient une obésité avec un IMC>30 kg/m2, soit 16,1%.
– l’existence d’un diabète : 27 présentaient un diabète gestationnel, soit 27,1%, et 5/118 présentaient un diabète antérieur à la grossesse, soit 15,6%.
– les antécédents gynécologiques : 26 présentaient un antécédent gynécologique susceptible de modifier la prise en charge de la voie d’accouchement, soit 22% : un utérus fibromateux, une malformation utérine (utérus unicorne, utérus bicorne), la présence d’endométriose, la présence d’un herpès génital, une cônisation.

Complications de la délivrance et du post partum

• Complications maternelles en post partum:
Sur 118 patientes, 29 présentaient des complications en post partum, soit 24,6%. Les principales complications retrouvées étaient :
– désunion de la cicatrice (n=3)
– infection de la cicatrice (n=3)
– infection urinaire (n=2)
– hémorragie du post partum immédiat (n=6)
– thrombophlébite (n=1)
– anémie modérée (n=16)
• Hospitalisation des nouveaux nés en soins intensifs:
Aucun des nouveaux nés des patientes ayant accouché par voie basse n’a nécessité une hospitalisation en réanimation ou soins intensifs.
Dans le groupe des patientes ayant été césarisées après 37 SA (N3=94), 15/94 nouveaux nés ont nécessité un transfert dans un service de soins intensifs pour détresse respiratoire néonatale, soit 16%. Dans le groupe des patientes ayant été césarisées avant 37 SA (N4=24), 19/24 nouveaux nés ont nécessité un transfert dans un service de néonatologie, soit 79,1%.
La réalisation de gestes de réanimation comprenait :
– 3 ventilations (une mise en place de CPAP, une ventilation par Jackson et une ventilation au ballon) pour hypotonie ou geignements,
– une stimulation pour absence de cri et de respiration spontanée lors de la naissance,
– une administration d’antibiotiques par voie veineuse pour une suspicion de chorioamniotite,
– une aspiration naso-pharyngée dont l’indication n’a pas été mentionnée dans le dossier médical.

Description des 3 accouchements par voie basse de foetus en présentation du siège associés à un utérus cicatriciel

o Patiente G4P2.
o AG (au moment de l’accouchement) : 40+2 SA.
o Âge maternel :36 ans.
o ATCD obstétricaux :
à 2006 : GEN, accouchement par VB spontanée à terme, fille, 2670g.
à 2009 : GEN, césarienne en urgence pour HRP à 36+6 SA, fille, 2160g.
à 2018 : 1 fausse couche spontanée (FCS) traitée par Cytotec®.
o Délai entre la césarienne antérieure et cette grossesse : 120 mois.
o VME : effectuée à 36 SA à échec.
o Accord voie basse : dossier staffé à accord d’accouchement par voie basse après avoir pris en compte les critères d’acceptation de la voie basse pour la présentation du siège (recommandations CNGOF, 2005) et de l’utérus cicatriciel (Recommandations HAS, 2012)
o Protocole de césarienne antérieure récupéré : incision segmentaire transversale
o Pelviscan : réalisé à 36 SA avec :
à BE : 113 mm,
à PRP : 127 mm,
à TM : 137 mm, soit un score de Magnin égal à 272 mm
o Biométries foetales (38+4 SA) :
à BIP : 11e percentile
à PC : 64e percentile
à PA : 27e percentile
à LF : 52e percentile
à EPF : 2854g (22e percentile)
o Flexion de la tête foetale : vérification à l’entrée en salle de naissance par une échographie à persistance de la flexion de la tête foetale.
o Type de siège : décomplété.
o Mise en W spontanée, arrivée en salle de naissance à 4 cm de dilatation et rupture spontanée de la poche des eaux (PDE).
o Travail :.
à brillant sous APD.
à aucune anomalie du RCF.
à liquide amniotique clair (LAC).
à durée du W : 3h.
o Durée des efforts expulsifs : 2 min.
o Dégagement spontané par le siège décomplété, avec manoeuvre de Lovset.
o Périnée intact.
o Délivrance dirigée complète.
o Post partum immédiat physiologique.
o Nouveau-né :.
à fille de 3110g.
à score d’Apgar à 10/10/10..
à pH artériel au sang du cordon : 7,20
à lactates 4,4 mmol/l.

Validité interne de l’étude menée

o Limites liées au sujet:
L’étude menée sur la voie d’accouchement des patientes porteuses d’un utérus uni-cicatriciel et d’un foetus en présentation caudale représente un exercice difficile du fait du manque de publications sur cette association. Peu de cas ont été répertoriés dans des études scientifiques de la littérature portant principalement, soit sur la présentation du siège, soit sur l’utérus cicatriciel. Le peu d’études réalisées ont un faible niveau de preuve principalement dû au caractère rétrospectif des études, à leur effectif insuffisant, ou encore à un réel manque de données pour être significatives.
o Biais:
Ø Recherche bibliographique:
Au niveau de l’étude de bibliographie, plusieurs biais peuvent être relevés :
– un biais d’information lié à l’analyse d’articles scientifiques en langue étrangère (langue anglaise);
– un biais de sélection lié au fait que seulement 2 bases de données ont été interrogées (Summon et PubMed), ce qui restreint le nombre d’articles en lien avec le thème de l’étude ;
– un autre biais de sélection lié à l’indisponibilité de certains articles tant en accès en ligne qu’en bibliothèque universitaire.
De plus, la majorité des articles sélectionnés sont associés à un faible niveau de preuve scientifique selon la classification de l’ANAES (grade C ou niveau de preuve égal à 4 le plus souvent). Ce résultat peut être dû :
– au caractère rétrospectif des études,
– à un biais de sélection des patientes/nouveaux-nés,
– à des effectifs trop faibles rendant parfois impossible la significativité des résultats,
– une mauvaise répartition des sous-groupes en cas d’étude comparative.
Ø Étude de cas:
Le fait d’effectuer une étude sur dossiers médicaux a pu générer plusieurs types de biais :
– un biais d’information lié au caractère rétrospectif de l’étude menée, il s’agit donc d’une étude de grade C avec faible niveau de preuve scientifique. De plus, de nombreux critères ont été manquants dans les dossiers.
– un biais de sélection des dossiers peut aussi être relevé : 7 dossiers n’ont pas été inclus dans l’étude car ils n’ont pas été retrouvés dans les archives de l’Hôpital Nord.
– un biais d’identification des critères décisionnels de la voie d’accouchement qui ne sont pas clairement identifiables dans les dossiers.
– enfin, le nombre de patientes incluses dans l’étude peut être considéré comme insuffisant témoignant de la rareté de cette association. Parmi les dossiers sélectionnés, seulement 3 cas d’accouchements par voie basse ont été retrouvés. Une étude comparative n’a donc pas pu être réalisée du fait de sous-groupes déséquilibrés (115 césariennes contre 3 accouchements par voie basse), rendant ainsi le calcul du « p » non pertinent.

Table des matières

GLOSSAIRE
AVANT-PROPOS
INTRODUCTION A L’ETUDE
MATERIELS ET METHODES
I. REVUE DE LA BIBLIOGRAPHIE
II. ÉTUDE RETROSPECTIVE BI-CENTRIQUE SUR DOSSIERS MEDICAUX
RESULTATS
I. REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
II. RESULTATS DE L’ETUDE RETROSPECTIVE SUR DOSSIERS
a) Critères obstétricaux
b) Critères maternels
c) Critères foetaux/néonatals
d) Complications de la délivrance et du post partum
e) Description des 3 accouchements par voie basse de foetus en présentation du siège associés à un utérus cicatriciel
ANALYSE ET DISCUSSION
I. VALIDITE INTERNE DE L’ETUDE MENEE
II. DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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