Soutenance mémoire
L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est la tumeur bénigne la plus fréquente chez l’homme, elle est directement liée au vieillissement. Les relations étroites de la prostate avec le bas appareil urinaire, expliquent sa sémiologie et ses conséquences cliniques. Le plus souvent ,ce sont les troubles mictionnels qui attirent l’attention. A partir de l’âge de 40 ou 50 ans, le volume de la prostate augmente progressivement, le diagnostic est clinique, les examens paracliniques n’ont d’intérêt que pour apprécier le retentissement sur le haut appareil urinaire et surtout pour éliminer un cancer associé.
Quant au traitement de l’HBP, il dépend de l’importance de la gêne fonctionnelle et/ou la survenue de complications. Il va de l’abstention au traitement chirurgical en passant par le traitement médical. Le principe du traitement chirurgical est d’enlever le tissu tumoral soit par chirurgie à ciel ouvert, soit par résection endoscopique. Le traitement de référence de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est la résection transurétrale de la prostate (RTUP) [57]. Cette RTUP peut également être faite dans les cancers de la prostate dans un but de désobstruction cervicoprostatique. C’est une intervention chirurgicale qui consiste à enlever la tumeur prostatique (bénigne ou maligne) par petits copeaux à travers un résecteur introduit dans le canal urétral. Cependant, la RTUP n’est pas toujours un geste anodin et peut être source de nombreuses complications per et postopératoires, parfois graves comme rapportées dans la littérature [15,17]. Au Sénégal, la réalisation de la RTUP est courante dans certains centres Dakar mais le traitement chirurgical de l’HBP et la désobstruction cervico-urétrale dans le cancer de la prostate se font majoritairement par chirurgie ouverte.
Rappels embryologiques et anatomiques
Embryologie de la prostate
A la 7ème semaine (embryon de 20mm) la croissance du sinus uro-génital entraîne l’incorporation progressive de la partie terminale du canal de Wolff dans la paroi du sinus uro-génital : les canaux de Wolff s’ouvrent au-dessous de l’abouchement de l’uretère, le sommet du tubercule mullerien futur veru montanum [18]. A la 10ème semaine (embryon de 68mm) : naissance des bourgeons glandulaires prostatiques. Vers la 13ème semaine les cellules prostatiques se différencient sous l’action des androgènes fœtaux, par l’intermédiaire des cellules du mésenchyme du sinus urogénital porteuses de sites récepteurs aux androgènes. Au cours de la période fœtale, vers le 6ème mois : les tubes glandulaires situés au niveau de la face postérieure de l’urètre vont se développer. Par contre ceux situés à la face antérieure vont régresser laissant place à un tissu fibromusculaire : future commissure antérieure de la prostate [18,16]. Le poids de la prostate à la naissance est d’environ 4 à 5 g (grammes), le développement prostatique reste faible avant la puberté ; une augmentation d’environ 2 g par an est observée à partir de la puberté, pour atteindre 15 à 20 g après 25 ans [34].
Configuration externe : morphologie et dimensions
La prostate a la forme d’un cône un peu aplati d’avant en arrière, avec une base supérieure, un apex inferieur, une face antérieure, une face postérieure, et deux faces inféro-latérales. La couleur de la prostate varie en fonction de son activité du gris blanchâtre au rose pâle voire au rouge. La prostate normale apparait au toucher rectale ferme, élastique et régulière. Elle mesure en moyenne 40 mm de largeur à la base, 20 mm d’épaisseur et 30 mm de hauteur [12,33]. Le poids moyen de la prostate est de 15 à 20 g durant toute la période d’activité génitale intense et n’augmente qu’après la quarantaine [23].
Configuration interne : anatomie zonale
Bien qu’étant macroscopiquement homogène, la prostate comporte plusieurs zones dont la classification diffère selon les auteurs. Deux modèles anatomiques permettent de subdiviser la prostate donnant ainsi une approche physiopathologique. Le plus ancien est celui de Gil Vernet qui divise la prostate en 3 zones :
– Une prostate crâniale : dont les canaux excrétoires s’abouchent à la partie supérieure du Veru montanum. L’HBP se développe sur cette partie.
– Une prostate caudale : dont les canaux excrétoires s’abouchent à la partie inférieure du Veru montanum, c’est au niveau de cette partie que se développe le plus souvent le cancer de la prostate.
– Une zone intermédiaire entre ces deux zones.
Le second modèle proposé par Mc Neal distingue 5 zones au niveau de la prostate dont deux sont fibromusculaires et trois sont glandulaires. Les trois zones glandulaires (périphérique, centrale et transitionnelle) représentent 70 % de la prostate [63].
– La zone périphérique : occupe environ 75% du tissu glandulaire, c’est la partie postérieure et inferieure de la glande. Elle est le siège de 70% des cancers et de la plupart des prostatites, cette zone est accessible au toucher rectal et aux ponctions biopsiques.
– La zone centrale : constitue environ 25% du tissu glandulaire. Elle occupe la partie postéro-supérieure de la glande et elle entoure les canaux éjaculateurs. Elle s’atrophie avec l’âge et elle est le siège de 10% des cancers de la prostate.
– La zone de transition : elle n’occupe que 5% du tissu glandulaire. Elle se compose de 2 petits lobes bordant les faces postéro-latérale et inférieure de l’urètre proximal au-dessus du Veru monatum. Cette zone est le site presque exclusif de l’hyperplasie prostatique bénigne (avec les éléments glandulaires du sphincter pré-prostatique). Elle est le siège de 20% des cancers.
– La zone fibromusculaire antérieure : elle recouvre la partie antéro-latérale de la prostate et occupe 30% de la prostate. Elle est constituée de fibres musculaires lisses sans élément glandulaire, elle forme la capsule de la prostate.
– La zone des glandes péri-urétrales : représente moins de 1% du tissu prostatique et donne naissance au lobe médian et se situe dans la paroi musculaire lisse de l’urètre. Elle est le point de départ exclusif de l’hypertrophie prostatique de type lobe médian.
Rapports
La loge prostatique
Elle est constituée par plusieurs feuillets provenant des différentes aponévroses de la région :
– En avant et latéralement : la lame pré-prostatique ou fascia pelvien latéral, elle est en continuité directe avec la capsule prostatique.
– En arrière : l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers constituée de deux feuillets antérieur et postérieur. Elle est située entre la paroi antérieure du rectum et la face postérieure de la prostate.
– En bas : l’aponévrose périnéale moyenne et l’entonnoir des muscles releveurs de l’anus.
– En haut : le mince feuillet inter vésico-prostatique sépare inconstamment la loge prostatique de la loge vésicale.
Rapports dans la loge prostatique
– L’urètre prostatique fait suite au col de la vessie, au sommet du trigone vésical, traverse la prostate verticalement de la base à l’apex et se continue par l’urètre membraneux. Il présente une portion dilatée, avec intérieurement une saillie médiane longitudinale de la paroi urétrale postérieure dite Veru montanum ou coliculis séminal. Au sommet du Veru montanum, s’ouvrent l’utricule prostatique au milieu et les canaux éjaculateurs de part et d’autre. Le Veru montanum limite de chaque côté une gouttière ou s’ouvrent les canaux excréteurs de la prostate.
– Le sphincter lisse de l’urètre en continuité avec le détrusor, il entoure le premier centimètre de l’urètre prostatique et est détruit en cas de prostatectomie ou adénomectomie prostatique.
– L’utricule prostatique : petit conduit médian et postérieur de l’urètre, oblique en haut et en arrière, ouvert au niveau de Veru montanum.
– Les voies spermatiques : constituées par les ampoules des canaux déférents et les vésicules séminales qui s’unissent de chaque côté pour donner les canaux éjaculateurs intraprostatiques.
Rapports par l’intermédiaire de la loge prostatique
La face antérieure répond à l’espace pré-prostatique qui est limité par :
– En avant : le 1/3 inferieur de la symphyse pubienne.
– En bas : le ligament transverse du pelvis et la lame sous pubienne.
– En haut : les ligaments pubo-vésicaux et l’espace prévésical de Retzius.
– Latéralement : les lames sacro-recto-génito-pubiennes.
La face postérieure répond par l’intermédiaire de l’aponévrose prostatopéritonéale de Denonvilllers à la face postérieure du rectum. Ce rapport autorise l’exploration clinique par le toucher rectal et l’abord de la face postérieure du périnée par voie périnéale. Les faces latérales répondent à la partie inféro-antérieure de l’espace pelvirectal supérieur qui limite en dehors la partie antérieure des muscles releveurs de l’anus. La base est de forme quadrilatère et présente 3 segments :
– Le versant antérieur (vésical) est uni au trigone vésical par un tissu dense, traversé par des veines.
– Le versant postérieur (séminal) répond à l’aponévrose de Denonvilliers qui contient les vésicules séminales, les canaux déférents, les uretères, l’artère vésico-déférentielle et le plexus veineux séminal.
L’apex est en contact avec le sphincter strié et répond au plan moyen du périnée par le biais de l’urètre membraneux. La section de l’urètre doit éviter de léser le sphincter strié afin de préserver la continence post-opératoire.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
II- Rappels embryologiques et anatomiques
II-1. Embryologie de la prostate
II-2. Anatomie de la prostate
II-2.1. Anatomie descriptive
II-2.1.1. Situation
II-2.1.2. Configuration externe : morphologie et dimensions
II-2.1.3. Configuration interne : anatomie zonale
II-2.2.Rapports
II-2.2.1. La loge prostatique
II-2.2.2. Rapports dans la loge prostatique
II-2.2.3. Rapports par l’intermédiaire de la loge prostatique
II-2.3. Anatomie endoscopique
II-2.4. Vascularisation et innervation
II-2.5. Innervation
II-3. Physiologie de la prostate
III- Anatomie pathologique
III-1. Aspect macroscopique
III-2. Aspect microscopique
IV- Physiopathologie de l’HBP
IV-1. Les anomalies locales du système nerveux autonome
IV-2. Les fonctions endocrines prostatiques
IV-3. Cellules neuroendocrine
IV-4. Interactions entre stroma et épithélium
IV-5. Anomalies épithéliales
IV-6. Système immunitaire/ inflammation
IV-7. Anomalies génétiques
V- RAPPEL EPIDEMIOLOGIQUE
VI- DIAGNOSTIC DE l’HBP
VI-1. Diagnostic positif
VI-1.1. Circonstances de découverte : Elles sont variables
VI-1.2. Examen Clinique
VI-1.2.1. Interrogatoire
VI-1.2.2. Examen physique
VI-1.3. Examens complémentaires
VI-2. Evolution et Complications
VI-3. Diagnostic différentiel
VII- TRAITEMENT
VII-1. But
VII-2. Moyens et méthodes
VII-2.1. Mesures hygiéno-diététiques
VII-2.2. Moyens médicaux
VII-2.3. Moyens chirurgicaux
VII-2.3.1. La chirurgie endoscopique
VII-2.3.2. La chirurgie à ciel ouvert
VII-2.4. Autres moyens
VII-3. Indications du traitement
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
A. Cadre d’étude
B. Patients et méthodes
1. Patients
2. Critères d’inclusion des patients
3. Critères de non inclusion des patients
4. Méthodes
C. Résultats
1. Nombre de cas et Age des patients
1. Antécédents et comorbidités
2. Motifs de consultation
3. PSA total
4. Volume prostatique
5. Type de résection
6. Durée de la résection
7. Type d’anesthésie
8. Indications opératoires
9. Durée d’hospitalisation
10. Durée du portage de la sonde
11. Etude des copeaux de résection
12. Complications peropératoires
13. Complications post opératoires immédiates (1 mois postopératoire)
14. Complications tardives
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
