Résultats de la chirurgie des anévrysmes de l’ACM

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Anatomie veineuse de la fissure sylvienne [42]

L’anatomie veineuse de la fissure sylvienne est assez variable. La veine sylvienne superficielle est la veine la plus importante rencontrée lors de la dissection de la fissure pour les anévrismes ACM. Il apparaît sur la face postérieure de la fissure sylvienne avec un seul ou plusieurs affluents qui finissent par se drainer dans le sinus sphénopariétal et, dans certains cas, directement dans le sinus caverneux. Il y a souvent de multiples veines sylviennes superficielles, et la dissection doit être dirigée entre elles, car elles ne contiennent pas de tributaires parmi elles, mais reçoivent plutôt des affluents de l’opercule adjacent.
La veine sylvienne superficielle suit presque toujours le côté temporal de la fissure sylvienne. Par conséquent, il vaut mieux commencer l’ouverture sylvienne superficielle sur le côté du lobe frontal de la veine afin de pouvoir mobiliser la veine vers le côté temporal.

La rupture d’anévrysme

Facteurs de risque de rupture :

La rupture d’anévrysme est responsable le plus souvent d’une HSA(hémorragie sous arachnoidien) dont les conséquences sont dévastatrices.
Les FDR de rupture des AIC (anévrysmes intracraniens) ont été mieux étudiés que les facteurs influençant leur croissance. On distingue les FDR cliniques liés au terrain, des FDR anatomiques, liés à l’anévrysme lui-même.
Parmi les FDR cliniques, on retrouve le sexe féminin, l’HTA, le caractère symptomatique de l’anévrysme, l’antécédent personnel ou familial (premier ou deuxième degré) de rupture d’anévrysme, la consommation de tabac et d’alcool [31,67].
Les facteurs anatomiques comportent la multiplicité des anévrysmes, s’il est situé sur la ligne médiane ou dans la circulation postérieure, s’il est irrégulier (sac surnuméraire) ou s’il augmente de taille [60,65]. La taille de l’anévrysme a une influence considérable sur le risque de rupture. Les données classiques sont issues de l’international Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA) publié en en 1998 [26,31], et en 2003 : en dessous de 7 mm, un anévrysme de la circulation antérieure était considéré comme ayant un risque de rupture nul [6]. Cependant des résultats plus récents, comme ceux de l’étude UCAS [55] montre que le risque de rupture même des tout petits anévrysmes de la circulation antérieure présentent un risque de rupture non négligeable

Risque statistique de rupture :

Le risque de rupture d’un anévrysme non rompu est très diversement rapporté, de 0,05% par an à environ 2% par an selon de multiples facteurs, entre autres, on retrouve la taille de l’anévrysme avec un risque de rupture de 0.05% par an pour un anévrysme de taille inférieure à 10 mm, jusqu’à 6% par an pour les anévrysmes géants (> 25 mm). Après un premier épisode d’HSA, ce risque est multiplié par 10. L’incidence varie également selon la localisation géographique, allant de 2/100 000 habitants en Chine à 22.5/100 000 habitants en Finlande.
L’incidence des HSA anévrysmales est estimée entre 5 et 10/100 000 habitants par an [16,30]. Le pic d’incidence est situé entre 50 et 60 ans (9,16). L’incidence de rupture chez les femmes est 1.24 fois supérieure (1.09 – 1.42) à celle des hommes. Cette différence apparait après l’âge de 55 ans et augmente ensuite progressivement [14].
Un score a été établi pour calculer le risque de rupture selon de nombreux paramètres, il s’agit du score PHASES [28] ; pour calculer le risque selon ce score, la somme du nombre de points associés à chaque paramètre constitue le score total. Le risque de rupture à 5 ans va de moins de 0.5% pour un score ≤ 2, à plus de 15% pour un score ≥ 12. Ce score est représenté dans le Tableau 2.

Prise en charge des anévrysmes rompus :

Prise en charge des HSAa

Le diagnostic d’HSA impose le transfert dans un centre de référence incluant des équipes de neurochirurgie, de neuroradiologie et de neuroanesthésie-réanimation. Le centre doit comporter une unité compétente en neuro-réanimation.
L’HSA anévrysmale s’accompagne d’une HTIC quasi constante pour les patients de grade clinique élevé et résulte d’un ou plusieurs des mécanismes suivants : un hématome intracérébral qui impose une chirurgie évacuatrice si accompagnée d’une HTIC, un oedème cérébral qui impose un monitorage de la pression intracrânienne (PIC), au mieux par cathéter intraventriculaire, ou une hydrocéphalie aigue qui impose une dérivation ventriculaire externe (DVE) en urgence. Si un geste endovasculaire est envisagé, la DVE devrait être posée avant l’embolisation car une éventuelle héparinothérapie per- et post-embolisation pourrait gêner la pose ultérieure d’une DVE.
Enfin il faut prévenir la survenue d’une ICRv(ischémie cérébral retardée) en administrant pendant 21 jours de la nimodipine per os. En cas de survenue d’un déficit neurologique retardé, le traitement repose sur une l’hypertension artérielle induite. En cas d’échec, le recours à un traitement endovasculaire est souvent de mise, avec une efficacité suggérée dans la littérature, même si cette prise en charge doit être validée par des essais randomisés de puissance adaptée [59].

Exclusion de l’anévrysme

Pour éviter le resaignement de l’anévrysme, phénomène catastrophique, le traitement de la malformation anévrysmale s’impose en urgence dans les 24 à 48 heures après une rupture anévrysmale.
Deux options thérapeutiques existent pour l’exclusion de l’AIC :
• Le traitement neurochirurgical visant à poser un clip sur la malformation ;
• Le traitement neuroradiologique (embolisation) visant à occlure la malformation par voie endovasculaire.
Le traitement chirurgical a été longtemps la seule méthode pour traiter les anévrysmes intracrâniens.
La première occlusion endovasculaire a été réalisée en 1991 par Gugliemi, utilisant des coils thermolargables en platine (coils GDC). En 1995 cette technique avait reçu l’agrément de la FDA (Food and Drugs Administration) américaine. Dès lors, la technique endovasculaire n’a cessé de se développer [11].
Les deux modalités ont des avantages et des inconvénients qui les rendent complémentaires plutôt que compétitives [24]. L’avantage le plus important du clippage chirurgical est sa durabilité, le risque de récidive semblant être plus important avec le traitement endovasculaire [9,58]. Le principal inconvénient du traitement endovasculaire est sa durabilité [9,41]mais devant le fait que le traitement chirurgical nécessite une ouverture de la boîte crânienne avec potentiellement plus de morbidité, surtout chez les patients âgés, la durabilité du traitement endovasculaire n’est plus une préoccupation majeure dans ce groupe de patients [9].
L’avantage du traitement endovasculaire est son caractère moins invasif avec un accès plus aisé au système vertébro-basilaire [24]. Cependant, ce traitement n’est pas forcément le plus adapté dans certaines situations, comme lors d’une hémorragie intra-parenchymateuse avec effet de masse ; ou bien l’effet de masse des anévrysmes géants où la chirurgie s’impose [36]. Enfin, le choix de la modalité de traitement diffère considérablement s’il s’agit d’un anévrysme rompu ou pas [61].

Prise en charge des anévrysmes non rompus

Tout d’abord, le contrôle des FDR(facteur de risque) doit se faire pour tous les patients atteints d’un anévrysme NR(non rompu), impliquant le contrôle optimal de la pression artérielle, l’arrêt de tabac et la réduction de la consommation d’alcool.
Puis une des trois options suivantes est à considérer : traiter chirurgicalement, traiter par voie endovasculaire ou effectuer un suivi clinico-radiologique. Malgré des revues exhaustives sur le sujet [67,1 ,49], la controverse reste vive concernant l’indication à traiter. Il n’y a pas eu d’étude prospective randomisée comparant surveillance et exclusion dans le cadre des anévrysmes NR : la décision de traiter ces anévrismes repose sur un faisceau d’arguments issus de la littérature.
Les anévrysmes symptomatiques ou ceux de plus de 12 mm doivent être idéalement traités.
Les anévrysmes de moins de 7 mm sont en général surveillés. Cependant un traitement peut être proposé lorsque de nombreux FDR de rupture sont associés : patient jeune, antécédent personnel ou familial d’HSA, localisation dans la circulation postérieure ou la présence d’un sac surnuméraire.
Lorsqu’une surveillance est proposée, un suivi par imagerie non invasive annuelle va être réalisée. Ces anévrysmes surveillés radiologiquement sont à risque de croissance pendant le suivi, ce risque varie en fonction du diamètre initial. Une étude utilisant le suivi par l’angiographie par résonance magnétique (ARM) de l’anévrysme NR pendant une moyenne de 4 ans a révélé un risque de croissance de 6.9% pour un diamètre inférieur à 8 mm, 25% pour 8 – 12 mm et 83% pour un diamètre supérieur à 12 mm [8]. En général, la croissance de l’anévrysme NR nécessite un traitement compte tenu du risque accru d’HSA.
La gestion des anévrysmes mesurant entre 7 et 12 mm doit être également considérée au cas par cas en fonction des facteurs de risque et des risques de l’intervention pour le patient, mais un traitement est bien souvent nécessaire.
Dans le processus décisionnel, le score PHASES peut être considéré pour prédire le risque de rupture d’un anévrysme chez un patient [28].
Pour tous les patients avec un anévrysme NR, leur point de vue sur le traitement après avoir entendu un résumé de l’histoire naturelle et des risques de l’intervention est d’une importance capitale.

TECHNIQUE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL [43]:

Une craniotomie par voie ptérionale est l’approche idéale pour exposer un anévrisme de l’ACM. En bref, le patient est placé en décubitus dorsal et le cou du patient est légèrement allongé avec la tête tournée à environ 45° controlatéral du côté de l’anévrisme, afin d’orienter la fissure de Sylvienne perpendiculairement au sol. Une dissection subfrontale ou le fraisage du toit orbitaire ne sont généralement pas nécessaires, mais la petite aile du sphénoïde est réséquée. Il est important de préserver l’artère temporale superficielle lors de la dissection initiale, si un pontage s’avère nécessaire.
La craniotomie ptérionale des anévrismes de l’ACM s’étend plus distalement le long de la fissure sylvienne que pour les anévrismes de l’artère communicante antérieure. Ce facteur est particulièrement applicable pour les longs segments M1 abritant des anévrismes en saillie postérieure.
En mesurant la distance entre la bifurcation de l’ACI et l’anévrisme le long de la M1 et la distance verticale de l’anévrisme de l’arcade zygomatique, on obtient une idée de la taille de la craniotomie nécessaire et de la dissection de la fissure sylvienne.

Dissection sous arachnoïdienne [43]:

L’évolution des techniques microchirurgicales a facilité la préservation du tissu cérébral normal tout en offrant aux chirurgiens un accès raisonnable aux lésions cérébrales profondes. L’application de ces techniques à la dissection intracisternale et sous-arachnoïdienne a permis de créer des corridors chirurgicaux sûrs. Plus précisément, la dissection de la fissure sylvienne permet une exposition [The neurosurgical Atlas by Aaron Cohen-Gadol, technique of sylvian fissure split ] des structures autour du cercle antérieur de Willis, des régions parainsulaires, du lobe temporal mésiobasal et des citernes interpédonculaires, avec une invasion ou une rétraction minimes du parenchyme cérébral normal.
Une «ouverture de la fissure sylvienne» sûr et efficace nécessite une connaissance de l’anatomie chirurgicale des structures entourant la fissure et des principes fondamentaux des techniques microchirurgicales. Une large ouverture de la fissure Sylvienne est techniquement difficile; cette tâche ne reçoit souvent pas l’attention qu’elle mérite. La maîtrise de la dissection efficace des fissures est impérative pour que l’opérateur n’arrive pas à la partie critique de l’opération en partie fatiguée.
Il existe certainement des « fissures faciles » chez les patients plus âgés ayant une atrophie cérébrale et des « fissures difficiles » chez les jeunes patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale. Chaque scénario nécessite un ensemble différent de compétences microchirurgicales et de manoeuvres pour une dissection efficace et sûre des fissures.
Il existe beaucoup de controverses quant à la quantité de fissure à disséquer pour atteindre en toute sécurité la base antérieure du crâne ou le cercle antérieur de Willis.
Les partisans de la dissection étendue des fissures croient que la déconnexion des lobes frontaux et temporaux conduira à un espace opératoire plus important avec une rétraction du lobe frontal inférieur le long de la base antérieure du crâne et des citernes basales. Certains opérateurs dissèquent régulièrement la fissure généreusement, alors que d’autres font une ouverture antérieure minimale.

Dissection de la fissure sylvienne :

Le patient est généralement placé en décubitus dorsal sur la table d’opération, sa tête étant tournée à environ 30 degrés du côté de la chirurgie. Tourner la tête de plus de 30 degrés peut entraver la dissection de la fissure en faisant pivoter l’opercule temporal dans l’angle de dissection de la fissure.
Après l’ouverture durale, une relaxation cérébrale supplémentaire peut être immédiatement réalisée par une élévation douce du lobe frontal antérieur et par l’ouverture des membranes arachnoïdiennes sur les citernes opticocarotidiens. Une petite boule de coton peut être insérée sous le lobe frontal pour maintenir la sortie du liquide céphalo-rachidien de ces citernes lors de la dissection des fissures.
La fissure sylvienne est recouverte sur toute sa longueur d’une épaisse bande de membrane arachnoïdienne. Les veines sylviennes superficielles dessinent le tracé de la fissure. En l’absence des veines, l’identification de la fissure peut être difficile ; dans de tels cas, la reconnaissance des branches M4 sortant de la fissure sur le cortex peut être utile. La fissure a une longueur de 10 à 14 cm, plus longue que souvent appréciée. Des formes mineures ou subtiles de malformations corticales peuvent transformer la fissure en une série de sillons, rendant le travail de l’opérateur très difficile.
La fissure sylvienne se sépare plus facilement en effectuant une dissection au-dessus de la veine sylvienne supérieure, car la veine se déplace à environ 4 mm au-dessous de la fissure dans plus de 80% des hémisphères. L’arachnoïde de la fissure doit de préférence être ouverte sur le côté frontal des veines, de sorte que les veines ne traversent pas la fissure lorsque le lobe frontal est surélevé
Si plus d’une veine sylvienne superficielle est présente, certains préfèrent disséquer entre les deux veines car ces veines sont entourées de bandes arachnoïdiennes généralement plus robustes que la pie mère. Il n’y a souvent pas de veine pont entre les veines sylviennes superficielles et, par conséquent, les petites veines tributaires fronto-orbitales de la veine sylvienne superficielle sont moins susceptibles d’être sacrifiées lors de l’ouverture de la fissure. La préservation des veines lors de la dissection des fissures protège le drainage veineux cérébral et évite les infarctus veineux. ceci est particulièrement important si ces veines semblent dominantes en raison de leur gros calibre et que les veines parasagittales sont moins importantes lors de l’angiographie préopératoire.
Si un léger saignement pial est rencontré, l’hémostase est obtenue en utilisant un petit morceau de surgicel recouvert d’un petit tampon de coton, et la coagulation bipolaire est évitée pendant toute la dissection de la fissure, si possible. L’exploration peut être effectuée quelques millimètres plus loin dans le voisinage de la surface du piale. Le chirurgien peut alors revenir dans cette région en peu de temps pour apprécier l’hémostase spontanée obtenue en utilisant cette technique.
De petites cotons molles et humides (11 mm) sont glissées délicatement entre les membranes piales du gyri adjacent. La compression progressive et douce des gaines par le tube d’aspiration fin, en plus de l’étalement de la pince bipolaire, permettra une extension progressive de l’ouverture initiale jusqu’à la fosse Sylvienne. Une pépite légèrement plus grande est introduite dans la fenêtre initiale pour remplacer la plus petite pépite lorsque l’ouverture de la fissure est agrandie et approfondie.
la fissure est divisée assez profondément pour identifier les branches et l’insula de l’ACM dans la fosse Sylvienne sur le site de l’ouverture de la fissure initiale. La dissection se déroule alors de la manière antérograde en ouvrant la fissure du plus profond vers la surface ou « de l’intérieur vers l’extérieur ».

Dissection de l’anévrysme [42]

Avec la M1 et les deux M2 exposés, l’étape suivante de la dissection implique l’exposition du collet de l’anévrisme proximal et distal. Le clippage temporaire est extrêmement bénéfique pour ramollir le sac anévrysmale lors de manoeuvres de dissection difficiles et risquées. Elle est particulièrement utile pour isoler les artères ramifiées et perforantes adhérant au dôme.
Le clip temporaire doit de préférence être placé juste en aval des vaisseaux lenticulostriés et ne doit pas interférer avec la structure du clip. Les grands anévrismes géants peuvent nécessiter un piégeage anévrismal pour dégonfler et / ou thrombectomiser le sac. Une fois que le clippage temporaire de M1 a été effectué, le collet de l’anévrisme doit être entièrement dissequé sans aucune adhérence. Le dôme peut être disséqué à partir du parenchyme environnant dans le cas d’anévrysmes de taille petite et modérée afin d’exposer l’ensemble du collet.
Certains préfèrent poursuivre la dissection sous occlusion proximale temporaire M1 pour des intervalles de 5 minutes entrecoupés de périodes de reperfusion de 2 minutes. Les plaques calcifiées dans le M1 interfèrent avec le clippage temporaire et peuvent être reconnues en préopératoire. Dans ces cas, un clippage temporaire de l’artère carotide interne peut être envisagée si des parties de ce vaisseau ne sont pas affectées par la plaque. Chez les patients âgés et chez ceux qui ont des artères très athéroscléreuses, le soutien collatéral est déficient et les clippages temporaires doivent être évitées ou utilisées avec parcimonie.

Données recueillies :

Les informations nécessaires à notre étude ont été recueillies de manière identique pour tous les patients en fonction d’une fiche d’enquête.
Les paramètres étudiés étaient :
 Aspect démographiques :
Etat civil : âge, sexe
Antécédents médicaux :HTA,
Antécédents familiaux d’anévrysmes
Mode de vie : tabagisme actif
 Aspects cliniques :
Circonstances de découverte de l’anévrysme : rompu ou non rompu
Score WFNS.
 Aspects paracliniques :
Relecture des imageries pré-opératoires et post-opératoires par un investigateur indépendant :
Scanner : hémorragie méningée avec classification Fischer
Le diagnostic d’hémorragie méningée est posé par le scanner non injecté et la classification la plus utilisée est celle de Fischer.

La technique opératoire :

Durant la période d’étude, tous les patients ont été opèrés par voie ptérionale.
Le geste opératoire a été réalisé par différents chirurgiens (4 chirurgiens).
Les Patients étaient installés en décubitus dorsal sous anesthésie générale avec la tête prise dans une têtière à pointe, installation type ptérionale avec le zygoma étant le point le plus haut situé et un billot sous l’épaule .
Une asepsie rigoureuse était réalisée puis le champage .
Une incision cutanée allant en avant du tragus remontant dans les cheveux en frontal, puis le décollement du scalp et du muscle temporal fixés tous les deux par des hameçons sont faites
Un volet à trois trous était réalisé pour les anévrysmes rompus et pour les non rompus un volet plus petit à un ou deux trous avec le craniotome.
La suspension durale aux trous transosseux était faite avant l’ouverture de la dure mère.
Une ouverture durale à charnière inférieure était faite.
La dissection de la vallée sylvienne était réalisée à l’aide de ciseaux microchirurgicales, de la bipolaire et du crochet sans boule.
Cette dissection se fait sous microscope, le plus souvent en ouvrant juste la vallée sur 2 cm
La dissection était poursuivie jusqu’à visualisation de la sylvienne et de l’anévrysme . Si possible, seul le collet l’anévrysme est disséqué, les différentes branches sont visualisées avant de mettre le clip définitif.
Un clippage temporaire est utilisé parfois.
Une vérification par le doppler est faite après le clippage de l’anévrysme. Il permet de vérifier le flux sanguin dans les différentes branches de la sylvienne et d’apprécier si une branche de la sylvienne est prise dans le clippage ou pas.
Une angiographie à la fluorescéine est faite pour apprécier la circulation dans les différentes branches de la sylvienne et l’exclusion de l’anévrysme.
Une fermeture anatomique plan par plan après vérification de l’hémostase est faite.

Analyse statistique :

L’ensemble des données recueillies ont été consignées dans une base de données créée à partir du logiciel Excel. Pour chaque patient inclus, une fiche spécifique anonymisée a été créée sous la forme d’une ligne dans le tableau Excel.
Les statistiques ont été réalisées grâce au site internet BiostaTGV (https://biostatgv.sentiweb.fr), avec la réalisation de test de Fisher pour les données binaires, et de Wilcoxon Mann-Whitney pour les données numériques. La corrélation entre les données d’imagerie et l’adhésion per opératoire a été mesurée en calculant le coefficient de corrélation de Spearman. L’intervalle de confiance a été défini à 95 %, et les différences considérées comme significatives avec une valeur de p strictement inférieure à 0.05.

Aspects thérapeutiques et évolutifs :

Traitement chirurgical:

Technique chirurgicale

Tous les anévrysmes ont été traités chirurgicalement par clippage, 7 de nos patients ont été traités deux fois parce qu’ils avaient au moins deux anévrysmes.
En peropératoire 7 cas d’anévrysmes thrombosés ont été retrouvés sur les 113 soit 06,2% des cas.
La totalité des patients ont eu un clippage durant la chirurgie ;2 patients ont bénéficié de remodelage plus clippage.
Pendant la chirurgie, après le clippage définitif certains de nos patients ont eu un contrôle doppler et d’autres un contrôle doppler plus une angiographie à la fluorescéine. Ainsi 63 patients soit 55,7% ont eu un contrôle doppler simple et 25 patients, soit 22,1% ont bénéficié d’un contrôle doppler plus angiographie à la fluorescéine.
Dans notre série ,50 patients ont eu un clippage simple sans contrôle doppler ni angiographie à fluorescéine. Ainsi, chez ces patients, nous avons retrouvé 12,3% d’ischémie post-opératoire dont 8,8% ;d’ischémie symptomatique et 3,5% d’ischémie non symptomatique. Chez les patients (55,7%) qui ont eu un contrôle doppler simple en peropératoire après le clippage de l’anévrysme, nous avons trouvé 3,4% d’ischémie en post opératoire (1,7% d’ischémie procédurale symptomatique et 1,7% d’ischémie non symptomatique). Chez les 25 patients (22,1%) qui ont eu un contrôle doppler et angiographie à la fluorescéine, nous avons noté 2,6% d’ischémie post opératoire et ces 2,6% étaient des ischémies post opératoire non symptomatiques.
Aucun cas d’ischémie procédurale symptomatique n’a été noté chez les patients qui ont eu un contrôle par angiographie à la fluorescéine. D’autre part, chez les patients qui ont eu un contrôle angiographie à la fluorescéine, nous avons noté un seul cas de collet résiduel ;soit 0,8%cas durant le suivi, alors que pour ceux qui ont eu un clippage simple sans contrôle ,nous avons noté 10 cas de collet résiduel soit 08,8%.

Résultats de la chirurgie des anévrysmes de l’ACM

Résultats généraux de la cohorte

Notre cohorte est tout d’abord très proche de celles de la littérature, avec un un âge moyen dans notre cohorte de 53,4 ans, 73,8% de femmes [46,53,66]
La topographie des anévrysmes est également similaire, avec 91% des anévrysmes de l’ACM localisés au niveau de la bifurcation sylvienne,6,1% au niveau M1 et 2,6% au niveau de M2.
Rodriguez-Hernandez et al ont retrouvé 90% de localisation au niveau de la bifurcation ou trifurcation sylvienne et 4,3% au niveau de M2[53], Van Djik et al ont retrouvé 85% de localisation au niveau de la bifurcation sylvienne, 9% sur M1 et 5% sur M2M3[66].
Concernant la technique chirurgicale, la plupart des anévrysmes ont été traités par clipping simple, mais 1,8% des cas ont été traités par remodelling. Cette technique est utilisée pour les anévrysmes fusiformes qui ne peuvent pas être clippés simplement. Ce taux est proche de celui de la littérature [46]
Le clippage temporaire, pour faciliter la dissection finale, a été utilisé dans 14% des cas, ce qui est faible par rapport à certaines cohortes de la littérature : par exemple, Rodriguez-Hernandez l’a utilisé dans 54,3% des chirurgies.
Parmi les patients présentant un anévrysme rompu, 17 présentaient hématome intra-parenchymateux soit 58.7%. Cela est un peu supérieur aux taux de la littérature, avec un taux d’évacuation associé allant de 19 à 30% [53,66] .
Dans notre série , tous les patients ont eu l’artériographie de contrôle et nous avons enregistré 10 cas de collet résiduel/113 anévrysmes clippés et 1 cas de sac résiduel (après 6 mois de suivi)soit 08,8% et 0,8% respectivement. Cela est supérieur à l’étude de Rodriguez-hernandez ou seulement deux patients avaient un collet résiduel et deux autres un sac résiduel soit 0,3% dans les deux cas.
Pour évaluer le devenir neurologique de nos patients, nous avons utilisé le score de Rankin modifié, ainsi 90% avaientt un score à 0 et les moins de 10% restant étaient répartis entre un score de 1 à 5.Au bout de 1 an de suivi 09/10 patients avaient complétement récupéré.
E.S. Nausbaum et al retrouvent que 99,6% de ses patients avaient un score de 0. Mais dans l’étude de Nausbaum et al, c’était uniquement les anévrysmes non rompus qui étaient étudiés.

Table des matières

INTRODUCTION 
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
I-ANATOMIE CHIRURGICALE
I.1-Anatomie de l’artère cérébrale moyenne
I.2-Anatomie veineuse de la fissure sylvienne
II-La rupture d’anévrysme
II.1.- Facteurs de risque de rupture
II.2-Risque statistique de rupture
III-PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT 
III.1. Prise en charge des anévrysmes rompus
III.1.1-Prise en charge des HSAa
III.1.2-Exclusion de l’anévrysme
III.2-Prise en charge des anévrysmes non rompus
IV -TECHNIQUE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL
IV.1-Dissection sous arachnoïdienne
IV.1.1 Anatomie opératoire microchirurgicale de la citerne sylvienne
IV.1.2-Dissection de la fissure sylvienne
IV.2-Dissection de l’anévrysme
IV.3.Clippage
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I-Objectifs du travail 
II-Patients et méthodes
II-1.Patients
II-2.Méthodologie
II-2-1.Type d’étude :
II-2-2.critére d’inclusion :
II-2-4.Données recueillies :
II-2-6 :La technique opératoire
II-3 :Analyse statistique
III-RESULTATS 
III-1- caractéristiques et résultats du traitement chirurgical des anévrismes de l’ACM
III-1-1.Aspects épidémiologiques :
III-1-2. Aspects cliniques:
a-Anévrysme rompus
b-Anévrysmes non rompus
III-1-3. Aspects paracliniques :
a-Caractéristiques de l’hémorragie dans les anévrismes rompus
b-Caractéristiques radiologiques des anévrismes
III.1.4-Aspects thérapeutiques et évolutifs :
III.1.4.1-Traitement chirurgical:
a-Technique chirurgicale
b- Adhesion de branches artérielles au sac constatée en per-opératoire
III.1.4.2-Evolution
III .1.4.2.1-Clinique
a-Anévrismes rompus
b-Anévrismes non rompus
III.1.4.2.2-Résultats radiologiques
III.1.4.2.3-Ischémie procédurale
III.2- peut-on prédire grâce à l’imagerie préopératoire l’adhérence de branches artérielles sur le sac anévrysmal ?
IV-DISCUSSION
IV.1- Résultats de la chirurgie des anévrysmes de l’ACM
a- Résultats généraux de la cohorte
b- Clipping versus coiling pour les anévrismes de l’ACM ?
IV-2. Impact du microdoppler et de l’angiographie à la fluorescéine sur les résultats de la chirurgie
IV-3. Peut-on prédire l’adhesion d’une branche artérielle sur le sac grâce à l’imagerie vasculaire pré-opératoire ?
IV-4 :Les limites de L’étude :
V–Recommandations
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE 

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