Soutenance mémoire
Anatomie de l’oreille
L’oreille est composée de trois parties : l’oreille externe, l’oreille moyenne et l’oreille interne.
Oreille externe L’oreille externe, avec une longueur moyenne de 25 mm, comprend l’auricule et le méat acoustique externe qui se prolonge jusqu’à la membrane tympanique. Complètement recouvert de peau, l’oreille externe se divise en deux parties : une partie latérale cartilagineuse et une partie médiale osseuse et lisse. Le fond du méat acoustique externe est représenté par la membrane tympanique.
Oreille moyenne L’oreille moyenne est constituée par la caisse du tympan qui est délimitée par 6 parois (dont celui latéral est représenté par la membrane tympanique, fixée sur l’os par une zone plus épaisse, l’annulus) et qui contient les osselets : malleus, incus et stapes. La mastoïde et la trompe d’Eustache sont considérées comme des annexes de l’oreille moyenne. La membrane tympanique, constituée de trois couches (de la peau sur sa face latérale, du tissu conjonctif au milieu et de la muqueuse sur sa face située dans l’oreille moyenne), se divise en deux parties principales : la pars tensa, qui occupe plus de 90% de la surface et la pars flaccida appelée aussi membrane de Shrapnell occupant les 10% restants. Cette dernière constitue la partie supérieure du tympan et est de structure histologique plus fine que la pars tensa (absence de tissu conjonctif). Pour mieux localiser des lésions sur le tympan, la pars tensa, considérée comme un disque est arbitrairement divisée en quatre cadrans : antéro-supérieur, antéro-inférieur, postérosupérieur et postéro- inferieur. Si la pathologie concerne plus d’un cadran, on parle alors de localisation ou siège antérieur, postérieur, supérieur ou inférieur. Trois nerfs traversent la caisse du tympan :
– la corde du tympan, une branche du nerf facial qui sert au goût et qui passe entre le manche du malleus et la longue apophyse de l’incus.
– la deuxième portion du nerf facial, plus en profondeur et située dans un canal osseux.
– le nerf tympanique de Jacobson, souvent invisible, parcourt le promontoire en surface, avec des variations individuelles.
Les parois de la caisse du tympan possèdent différents orifices qui communiquent avec les structures avoisinantes : la trompe auditive avec le rhinopharynx, l’aditus ad antrum avec la mastoïde et les deux fenêtres (fenêtre de la cochlée et fenêtre du vestibule) avec l’oreille interne. Les osselets, au nombre de trois, sont maintenus ensemble par des articulations et des ligaments. Le premier osselet est le malleus, mesurant entre 7 et 9 mm. Il est le seul osselet nettement visible en regardant dans l’oreille car il est inclus dans le tympan par sa longue apophyse, appelée plus communément manche du malleus. Il comporte également une petite apophyse, elle aussi visible en regardant le tympan et une tête cachée, car enfouie dans l’attique. La tête du malleus s’articule au niveau du corps du deuxième osselet, l’incus. Ce dernier est un peu plus court et plus lourd que le malleus. Elle émet aussi une longue apophyse qui va s’articuler avec le troisième osselet, le stapes. Ce dernier se compose d’une tête en contact avec l’extrémité de la longue apophyse de l’incus (appelée apophyse lenticulaire), de deux branches et d’une base de forme sphérico-ovale, nommée platine. L’ensemble comprenant la tête et les branches du stapes est appelé superstructure du stapes. La platine se trouve dans une logette, la fenêtre du vestibule, un des orifices entre l’oreille moyenne et le labyrinthe. Elle est maintenue en place par un ligament dit annulaire. Le stapes mesure environ 4 mm de hauteur. La mobilité des osselets est contrôlée par le muscle tenseur s’insérant entre la tête et la longue apophyse du marteau et par le muscle de l’étrier s’insérant au niveau de la tête de l’étrier. Le muscle du marteau attire le manche du marteau vers l’intérieur et augmente ainsi la tension du tympan tout en poussant l’étrier dans sa logette. Le muscle de l’étrier en dehors, diminuant ainsi sa mobilité. La trompe auditive est un mince conduit de 35 à 40 mm de long, l’isthme tubaire étant sa portion la plus étroite. Constituée de cartilage, de muscles et d’os, elle relie l’oreille moyenne au rhinopharynx. Deux muscles principaux, le tenseur du voile du palais et l’élévateur du voile du palais, permettent son ouverture et sa fermeture. La principale fonction de cette trompe auditive est d’assurer l’équipression de part et d’autre de la membrane tympanique. Elle sert aussi à l’évacuation des sécrétions produites dans l’oreille moyenne et à protéger l’oreille des infections provenant de l’arrière-nez. La fonction d’équilibre de pression est assurée par un mécanisme particulièrement complexe faisant intervenir, en plus de la trompe auditive, toutes les activités de l’oreille. La muqueuse de la caisse du tympan diffuse constamment de gaz en les produisant mais aussi en les absorbant. Le système cellulaire de la mastoïde joue un rôle tampon et participe aussi aux échanges gazeux dans l’oreille. Les otites moyennes constituent l’atteinte inflammatoire de l’oreille moyenne. Elles peuvent être aigues ou chroniques, simples ou cholestéatomateuses.
Oreille interne L’oreille interne (labyrinthe) se situe dans le rocher ou pyramide pétreuse. Elle se compose de la cochlée (l’organe de l’audition), du vestibule et des canaux semicirculaires (des organes de l’équilibre). Ces deux parties sont reliées par des conduits liquidiens, ce qui explique leurs atteintes souvent concomitantes. Le labyrinthe est relié au cerveau par des voies nerveuses qui passent dans le méat acoustique interne. Ces voies nerveuses transmettent les informations recueillies par l’oreille dans des zones spécialisées du cerveau, pour assurer deux fonctions physiologiques principales : l’audition et l’équilibre. L’atteinte de l’oreille interne constitue la labyrinthite. Elle touche à la fois la cochlée et le vestibule et sa symptomatologie est mixte avec une dégradation progressive de l’audition associée à des signes neuro-végétatifs ( vertiges rotatoires et malaise général).
Surveillance post opératoire (28-30)
Le suivi post opératoire des patients représente la dernière étape du traitement. Il est constitué par :
– La clinique: qui nécessite l’utilisation d’une otoscopie pour bien visualiser l’état de la membrane tympanique. L’otoscopie est l’élément clé pour la surveillance otologique.
– l’audiométrie : elle se fait à partir du troisième mois pour voir s’il y avait gain ou perte auditive. La mesure de la conduction osseuse est effectuée avant le retour du patient à domicile, dépiste une altération iatrogène.
Echecs anatomiques Les échecs anatomiques sont représentés par une reperforation (persistance ou constatation différée d’une perforation) et/ou présence d’une poche de rétraction de la membrane tympanique après la myringoplastie (31). Elles peuvent être précoces ou tardives. La reperforation peut être due à une surinfection post-opératoire et la rétraction peut traduire une mauvaise adaptation de la greffe.
Gain auditif Les niveaux d’audition étaient exprimés en dB HL. Le gain auditif se traduit par l’amélioration du niveau d’audition post-opératoire. Considéré ici comme un gain réel, il se traduit pratiquement par un gain de conduction aérienne(CA) : valeur positive de la différence entre la CA initiale (préopératoire) et la CA finale (post-opératoire). Si elle est nulle, on parle d’une stationnaire et une perte de CA si elle est négative. Un gain de Rinne (différence positive entre le Rinne initial et le Rinne final), quoique signifiant généralement une amélioration, doit être interprété avec prudence. Il existe vraiment une amélioration si la CO postopératoire s’était améliorée ou était restée stationnaire. On parle d’une absence de détérioration (conservation) de la conduction osseuse si la différence entre la CO initiale et la CO finale est positive ou nulle. Si elle est négative, on parle d’une détérioration de la CO.
La taille de la perforation préopératoire
Le bilan otoscopique effectué en préopératoire a permis de catégoriser les perforations selon leurs tailles. Cent vingt-cinq (76,69%) des patients présentaient des perforations larges, 30 (18,41%) des perforations moyennes et 8 (4,90%) des perforations minimes. Il y avait en effet, chez les patients de notre série, ceux qui se plaignaient de surdité, chez lesquels était notée une prédominance des perforations larges (76,07%). En effet, Austin, dans son étude sur l’effet de la taille de perforation tympanique sur l’audition, était arrivé à la conclusion que la surdité est directement proportionnelle à la taille de la perforation (43,44). Notre étude a démontré que la taille de la perforation ne conditionne pas le résultat d’une myringoplastie. Cette constatation coïncide avec celle de plusieurs auteurs, tel que Pignatoro (45), Mak et al (46), mais diffère de celle d’Adkins (47) et de LEE et al.(48). Pour Mak et al. , qui ont mené une étude sur 58 enfants, 18% des patients présentent une perforation subtotale, 55% des patients une perforation large et petite perforation. Cette étude a démontré que la taille de la perforation n’a pas d’influence sur les résultats. Adkins a rapporté qu’il y a 20,5% d’échec lorsque la perforation ne dépasse pas 50% de la surface tympanique contre 36% si la taille est supérieure à 85%. Pour Lee et al. (48), la taille de la perforation influence significativement les résultats de la myringoplastie. Ainsi, leur étude sur 423 patients montre que les petites perforations, c’est à dire celles inf. à 50% selon l’auteur, ont un taux de réussite de 74,1% contre 56% seulement pour les larges perforations ou les perforations supérieures à 50%. La taille de la perforation influence non seulement les résultats anatomiques mais aussi les résultats audiométriques chez les patients avec une opération réussie. Ainsi dans la même étude, 71,64% des patients avec petite perforation ont un gain de +7,2 dB et 28 ,35% des patients avec large perforation ont un gain de + 10,2 dB. Ce gain n’a probablement pas un changement significatif.
L’état du tympan controlatéral
Seulement 12, 89% des patients dans notre série avaient de tympan controlatéral perforé avant l’intervention. Dans la littérature, la série d’Onal et coll. (49) qui a regroupé 80 myringoplasties sur 2 ans avait dans 31,25% des cas une oreille controlatérale perforée. En cas d’otite unilatérale, l’atteinte controlatérale n’est pas systématique quoi qu’elle s’observe souvent dans le cadre de l’otite moyenne aigue de l’enfant. La taille de la perforation controlatérale, s’il y en a, est variable. L’existence d’une perforation tympanique controlatérale ne constituait pas un facteur conditionnant l’issue de la myringoplastie dans notre étude (p>0,05). Par contre, des auteurs comme Denoyelle (50) et Caylan R (51) n’ont pas rapporté la même constatation. Denoyelle a noté qu’un tympan controlatéral perforé fait partie des facteurs pronostics négatifs pour l’issue d’une myringoplastie (p<0,05). Les autres facteurs qu’il avait décrits sont l’inflammation de la muqueuse de l’oreille et la présence d’un cholesteatome sur l’oreille controlatérale. Caylan R. a obtenu de meilleurs résultats quand la perforation est unilatérale (96 versus 55% si bilatérale).
Suggestions
La myringoplastie permet d’éviter les otites à répétition et ses conséquences individuelles et sociales. Pour une myringoplastie réussie, nous pensons qu’il serait souhaitable que certains points soient respectés par les deux parties (opérateur et opéré). Pour l’operateur :
– le professionnalisme et l’expérience seront des atouts majeurs
– le respect des indications et contre-indications à l’intervention
– l’attente de la phase séquellaire de l’otite pour intervenir
– l’attente de moment opportun pour intervenir chez les enfants en pleine période d’adaptation
– la pertinence du choix pour la voie d’abord, pour la méthode et technique utilisées
– la recherche systématique de pathologie anatomique ou fonctionnelle de la trompe auditive et de l’oreille controlatérale.
Pour le patient :
– la compréhension de l’importance des surveillances otoscopiques et audiométriques régulières
– le respect des mesures de précaution postopératoires.
Des alternatives à la myringoplastie peuvent être proposées aux patients qui présentent une perforation tympanique. D’un côté, l’abstention chirurgicale avec simple surveillance et conseils sur l’hygiène et le mode de vie, notamment l’éviction d’eau dans l’oreille :
– en cas de refus de chirurgie
– devant les contre-indications à la chirurgie
– chez les personnes âgées ou chez les personnes avec perforations sèches et stabilisées
– chez les patients qui ne pratiquent pas de sports aquatiques
De l’autre côté, un appareillage auditif peut être proposé pour améliorer la vie de relation. L’ignorance, le problème financier et l’éloignement ainsi que la rareté des centres qui pratiquent la myringoplastie constituent des raisons pour lesquelles beaucoup de Malgaches vivent encore avec une surdité pourtant réversible entre autres par la myringoplastie. A part l’information, l’éducation et la communication de la communauté sur la santé auditive, la formation de tout agent de santé, surtout de ceux des localités éloignées, en otoscopie de base et en pathologies courantes de l’oreille s’avère nécessaire et cela va de soi avec la disponibilité des équipements et des plateaux techniques (tel que les microscopesopératoires).Mais dans tous les cas, un effort de la part de l’Etat pour l’amélioration du niveau socio-économique de la population est plus que souhaitable pour obtenir des résultats durables et pérennes en matière de santé publique.
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Table des matières
INTRODUCTION
I.RAPPEL DES CONNAISSANCES
1.Anatomie de l’oreille
1.1. Oreille externe
1.2. Oreille moyenne
1.3.Oreille interne
2. Otites et perforations tympaniques (2)
2.1. Otite moyenne aiguë (OMA)
2.2. Otite séro-muqueuse (OSM)
2.3. Otite moyenne chronique simple (OMCS) (9)
2.4. Otite moyenne cholesteatomateuse
2.5. Surdité et perforation post-otitique
3. Tympanoplasties
3.1. Définitions
3.2. Myringoplastie ou tympanoplastie de type
3.3. Bilan préopératoire
3.4. Techniques opératoires
3.5. Anesthésie (27)
3.6. Surveillance post opératoire (28-30)
II. MATERIELS ET METHODE
1. Population d’étude
2. Critères d’inclusion
3. Critères de non inclusion
5. Les paramètres étudiés
6. Moyens d’évaluation des lésions et du déficit auditif
7. Méthode statistique utilisée
8. Considérations éthiques
III. RESULTATS
1. RESULTATS ANATOMIQUES
1.1. Répartition selon les tranches d’âges (Tableau I)
1.2. Répartition selon le genre (Tableau II)
1.3. Répartition selon le domicile (Tableau III)
1.4. Répartition selon l’ancienneté de l’otorrhée (Tableau IV)
1.5. Répartition selon la taille de la perforation (Tableau V)
1.6. Répartition selon le délai entre l’intervention et l’assèchement de l’oreille (DIAO) (Tableau VI)
1.7. Répartition selon l’état du tympan controlatéral (Tableau VII)
2. RESULTATS FONCTIONNELS : conduction aérienne, conduction osseuse, évolution du Rinne audiométrique
2.1. Relation des différents paramètres avec la conduction aérienne(CA)
2.2. Relation des différents paramètres avec la conduction osseuse (CO)
2.3. Relation des différents paramètres avec le Rinne
IV. DISCUSSION ET SUGGESTIONS
1. La tranche d’âge
2. Le genre
3. Le domicile
4. Le délai entre l’intervention et l’assèchement de l’oreille (DIAO)
5. L’Ancienneté de l’otorrhée
6. La taille de la perforation préopératoire
7. L’état du tympan controlatéral
8. Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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