Soutenance mémoire
Troubles vésico-sphinctériens d’origine neurologique (TVSN)
Les vessies neurologiques regroupent l’ensemble des dysfonctions du bas appareil urinaire secondaire à une pathologie de système nerveux central ou périphérique.(1) Les TVSN dépendent du niveau de l’atteinte neurologique et de son étendue .
La symptomatologie est très variable et impacte fortement la qualité de vie notamment en cas d’incontinence urinaire. En l’absence de prise en charge adaptée, l’évolution à moyen et long terme peut entrainer des complications graves à savoir des infections urinaires fébriles et une altération irréversible de la fonction rénale, notamment dans les vessies dites « à risque », avec des régimes de haute pression endovésicale au cours du remplissage (Hyperactivité du détrusor et/ou dyssynergie vésico-sphinctérenne). Un diagnostic et un traitement précoce sont donc essentielles, qu’il s’agisse de troubles neurologiques congénitaux ou acquis, et d’atteinte centrale ou périphérique En cas d’hyperactivité détrusorienne neurogène, la première ligne de traitement repose sur le traitement médicamenteux par antimuscariniques. En cas d’efficacité insuffisante ou d’effets indésirables, l’essai d’un autre antimuscarinique ou leurs associations peut être proposée avant de conclure à un échec de cette classe médicamenteuse. L’injection intra détrusorienne de toxine botulique A est le traitement mini-invasif de seconde intention en association, le plus souvent, aux autosondages propres intermittents. Il s’agit d’une méthode réversible, mais dont l’efficacité peut diminuer avec le temps.(6) Ces prises en charges ont été principalement validées chez des populations de patients blessés médullaires et ont été étendue aux autres populations neuro-urologiques.
Syndrome douloureux vésical/Cystite interstitiellle (SDV/CI)
Il s’agit d’un syndrome douloureux dont la terminologie comme la prise en charge ne font pas consensus au niveau international.(7,8) L’ensemble des sociétés savantes s’accordent à le définir comme la présence de douleurs, pression ou inconfort perçu en relation avec la vessie et associé à au moins un symptôme urinaire (7,9). La durée minimale d’évolution des symptômes varie selon les recommandations de 6 semaines pour la SUFU (Society for Urodynamics and Female Urology) à 6 mois pour l’ESSIC (International Society for the Study of BPS).(7) Sa prévalence probablement sous-estimée est d’environ 500/100 000 habitants avec une nette prédominance féminine.(10) Il s’agit d’un diagnostic d’élimination nécessitant d’avoir recherché et éliminé les diagnostics différentiels tel que l’infection urinaire et le carcinome in situ notamment. Le bilan initial doit comprendre une anamnèse et un examen physique rigoureux avec un calendrier mictionnel et une bandelette urinaire plus ou moins un examen cytobactériologique des urines. La cystoscopie est recommandée pour l’évaluation initiale, et est préférentiellement réalisée d’emblée sous anesthésie générale. L’objectif est à la fois d’éliminer des pathologies vésicales (calcul, tumeur vésicale) et en cas de lésion, de réaliser des biopsies vésicales. On recherchera par ailleurs la présence de pétéchies, glomérulations voire un saignement de la muqueuse et surtout des lésions de Hunner.
Cet examen permet également de mesurer la capacité vésicale dite «anatomique». Le bilan urodynamique n’est pas indiqué de manière systématique, et n’est pas nécessaire lors du bilan. Il peut être proposé en cas de forme frontière avec un syndrome d’hyperactivité vésicale ou d’histoire complexe.(7,11) Le recours à d’autres examens complémentaires a un intérêt principalement pour éliminer des pathologies spécifiques. (11) L’ensemble du bilan permet de distinguer différents phénotypes de SVD/CI. Nous proposons ici un tableau non exhaustif résumant la présentation clinique, cystoscopique et urodynamique de deux grands phénotypes que l’on nomme sous le terme « vessie hypersensible » et « cystopathie pariétale » avec des mécanismes physiopathologiques probablement différents et des prises en charges également différentes.
La prise en charge optimale doit comprendre en première intention et tout au long de la prise en charge une approche multimodale prenant en compte les règles hygiéno-diététique, l’éducation thérapeutique, la gestion de la douleur et plus ou moins un traitement psychocomportemental et de physiothérapie.(7) D’un point de vue médicamenteux, plusieurs thérapeutiques sont proposées avec souvent de faibles niveaux de preuves. Seul le polysulfate de pentosan sodique détient une autorisation de mise sur le marché pour la cystite interstitielle avec lésion en cystoscopie avec une diminution des symptômes chez environ 50% des patients (14) L’amitriptyline est fréquemment utilisée pour les patients ne présentant pas de lésion vésicale avec une efficacité dans 50 et 74% des cas.
L’utilisation d’antagoniste des récepteurs histaminiques est décrite sans réel consensus. Les thérapies d’instillations intra-vésicales d’anti-inflammatoires et analgésiques peuvent avoir un intérêt. Le DMSO possède une ATU après échec du polysulfate de pentosan ou de l’amitriptyline. En instillation toute les 2 semaines initialement puis de manières plus espacées, il permet de réduire les symptômes chez 30 à 90% des patients.(15,16) D’autres molécules tel que la lidocaïne, l’héparine, le polysulfate de pentosan, l’acide hyaluronique sont utilisés hors AMM avec aucune étude de niveau de preuve élevé. Les traitements endoscopiques comprennent l’hydrodistension, l’electrocoagulation des lésions de Hunner et l’injection de toxine botulique. Le premier consiste en un remplissage passif de la vessie sous contrôle cystoscopique par du sérum physiologique à une pression de 60 à 80 cm d’H20 soulageant les symptômes de 30 à 54% des patients à 1mois.En cas de lésion de Hunner, l’électrocoagulation apportent une efficacité parfois complète dans 75 à 86% des cas.(15) La toxine botulique a la dose de 100 unités a un intérêt en tant que traitement mini invasif et réversible en relaxant le detrusor permettant de majorer la capacité vésicale fonctionnelle. La revue systématique de Giannantoni et al montrait une réponse dans 75% des cas.(15) Cependant, du fait du risque même faible d’autosondages intermittents, ce traitement peut être parfois difficile a proposer chez ces patientes douloureuses Un autre axe thérapeutique mini invasif intéressant particulièrement chez les patients présentant un tableau de « vessie hypersensible » mais encore peu évalué est la neuromodulation des racines sacrées. Elle permettrait d’améliorer des symptômes chez 72% à 80 % des patients .
Cystectomie sus trigonale avec entérocystoplastie d’agrandissement (CSTEARA)
La CSTEARA consiste à réaliser une cystectomie partielle en préservant le trigone de la vessie (sustrigonale), puis de prélever un segment d’iléon qui est dé-tubulé et suturé au trigone vésical, après confection d’un réservoir.
Indication de la CSTEARA pour les TVNS
Cette chirurgie peut être proposée dans la population de patients neurologiques aux autosondages soit en raison d’un défaut de compliance vésicale ou d’une hyperactivité détrusorienne réfractaire aux traitement médicamenteux et/ou à la toxine botulique. Le but est avant tout de permettre de retrouver un réservoir à basse pression lors du remplissage vésical, et ainsi de protéger à long terme de protéger le haut appareil urinaire. (18,19) De plus, il permet de préserver des infections urinaires symptomatiques, et diminue l’incontinence urinaire liée aux hautes pressions endovesicales, et améliore la qualité de vie (19) Cette chirurgie est pratiquée par voie ouverte depuis plusieurs décennies et rapportée comme une procédure sûre et efficace dans les populations neuro-urologiques en général, principalement chez les patients atteints d’une lésion de la moelle épinière.
Indication de la CSTEARA pour les SDV/CI
En dernier recours, le traitement chirurgical radical peut trouver sa place chez des patients sélectionnés présentant un tableau de « cystopathie pariétal » avec réduction de la capacité vésicale lors du test d’hydro-distension sous anesthésie générale et lorsque les symptômes sont réfractaires aux premières lignes thérapeutiques. Parmi les possibilité chirurgicale, la cystectomie sus trigonale associée à une entéro-cystoplastie a montré de bons résultats sur la régression des symptômes sur le long terme. (10,15,20) Pour ces deux populations, en raison de son caractère invasif, irréversible, et de la morbidité associée(21), il s’agit d’un traitement de recours après échec des premières lignes thérapeutiques. Pour limiter les complications, les techniques laparoscopique et laparoscopique robot assistée sont de plus en plus utilisés avec la publication d’un premier cas de CSTEREA en 2008 par Al-Othman et al (22). Pour autant, très peu de donnés évaluent ces approches dans la littérature. Dans notre centre, le recours à cette technique est devenu systématique en l’absence de contre-indication, et ce depuis 2012 avec une première évaluation péri-opératoire publié par Madec et al en 2017, retrouvant un taux de complication et des résultats précoces satisfaisants.(23) L’objectif de cette étude était de rapporter les résultats fonctionnels et complications à long terme de la cystectomie sus trigonale avec entérocystoplastie d’agrandissement par voie coelioscopique robot assistée (CSTEARA) chez les patients présentant des troubles vésicosphinctériens d’origine neurologique (TVSN) ou un syndrome douloureux vésical/cystite interstitielle (SDV/CI).
|
Table des matières
I – Introduction
II – Méthodologie
1-Population d’étude
2-Technique chirurgicale
3-Suites postopératoire
4-Suivi
5-Données recueillies
5 – Analyses statistiques
III – Résultats
1-Caractéristiques de la population
2 – Résultats péri-opératoires
3-Resultats fonctionnels
4-Complications tardives (> 1 mois post-opératoire)
5- données de qualité de vie
IV – Discussion
V – Conclusion
VII – Bibliographies
VIII – Annexe
