Soutenance mémoire
Ressources humaines du système de santé
Effectifs
Entre 1991 et 1995, des efforts de formation et de recrutement ont permis d’augmenter les effectifs des agents de toutes les catégories de personnel. Cette augmentation a été très variable selon les qualités professionnelles. Le nombre de médecins a augmenté de 49%, passant de 167 en 1991 à 249 en 1996. L’augmentation a été significative pour les Infirmiers Diplômés d’Etat (IDE) de 352 à 488 soit 39%, mais modérée pour les Techniciens Supérieurs de Santé (TSS) 167 à 195 soit 11%, les Infirmiers Médico-sociaux (IMS) 585 à 736 soit 26%, et les sages femmes 177 à 215 soit 21,5%, bien que la formation initiale à l’ENSP ait été arrêtée en 1992. En décembre 1996, l’État employait 249 médecins, 14 pharmaciens, 36 chirurgiens dentistes ; 60 diplômés de l’enseignement supérieur (sociologie, psychologues, ingénieurs, administrateurs, etc.) ; 195 Techniciens Supérieurs de Santé ; 488 Infirmiers Diplômés d’État ; 215 sages femmes, 74 assistants sociaux auxiliaires médicosociaux techniciens biomédicaux ; 561 agents auxiliaires, 104 personnels administratifs de soutien ; 434 filles et garçons de salle et autres. Au total, le MSAS compte 2977 agents payés par l’État. Le ratio par habitants, au niveau national, pour le secteur de la Fonction Publique est de : 1 médecin pour 9425 hab ; 1 chirurgien dentiste pour 65188 hab ; 1 pharmacien pour 167625 hab ; 1 sage femme pour 10915 hab et 1 infirmier diplômé d’état pour 4809 hab. La répartition géographique du personnel du MSAS est toujours très inégale entre le niveau central et les régions, entre les régions elles mêmes et à l’intérieur d’une même région. Sur les 249 médecins employés par le MSAS, 91 seulement (36,5%) sont affectés à l’intérieur du pays alors que le CHN en compte 73 (29,3%) et les directions centrales 29 (11,6%). Il en est de même pour la plupart des autres catégories dont plus de la moitié est affectée à Nouakchott, soit dans les services socio-sanitaires de la wilaya qui compte 700000 habitants environ soit 1/3 de la population et à un taux d’accroissement de 13% par an, soit au CHN, soit dans les établissements sous tutelle, soit encore au niveau central du Ministère. C’est le cas de 68% des TSS, 57% des sages femmes et de 61% des dentistes. L’administration centrale compte, à elle seule, 29 médecins, 31 TSS, 23 IDE, 9 sages-femmes et 17 IMS. Dans les Wilayas, une partie souvent importante du personnel se retrouve au niveau de la capitale régionale, au détriment des Moughataas. Globalement, les normes de l’OMS sont très loin d’être atteintes au niveau des régions, pour toutes les catégories.
Motivation du personnel
La motivation du personnel est insuffisante. Elle n’encourage pas les agents à aller travailler en zone reculée. Certaines mesures (paiement d’heures supplémentaires, affectation d’une part importante du recouvrement des coûts, attribution de logements) tendent à atténuer ce problème. L’absence d’un plan de carrière est également un élément démotivant.
La formation
La formation initiale et le recyclage du personnel paramédical sont assurés par l’Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP) de Nouakchott en collaboration avec le Service de la formation du MSAS et les services concernés de la Fonction Publique. Les curricula de formation de l’école ont été récemment révisés dans le sens de leur adaptation aux besoins du terrain. L’ENSP manque de professeurs compétents et de matériels didactiques. L’école est également confrontée à des problèmes institutionnels, pédagogiques et d’infrastructures. La formation des assistants sociaux a été interrompue en 1992 après seulement 2 promotions. La formation initiale du personnel médical se fait entièrement à l’étranger. Elle est directement gérée par le Ministère de l’Education Nationale. La formation post universitaire n’est assurée jusqu’à présent qu’à l’étranger ce qui pose de nombreux problèmes (coût, sélection, choix du domaine de spécialisation, etc.) Pour faire face en partie à cette situation, un Institut des Spécialités Médicales a été créé en vue de former sur place les spécialistes dans les domaines prioritaires (chirurgie, pédiatrie, médecine interne). Le rôle de coordination de l’ensemble des formations est difficilement assumé par le service de la formation qui en est responsable. L’absence d’un plan directeur de formation ne permet pas d’assurer la cohérence entre la politique nationale de santé, la politique d’emploi et les besoins en formation.
Infrastructures, équipements et logistique
Les cartes sanitaires des 53 Moughataa sont disponibles depuis 1996. Il reste à confectionner la carte sanitaire au niveau national.
Les infrastructures
D’importants travaux de réhabilitation et de construction ont été réalisés par le MSAS durant la période 1991-1995. C’est ainsi que :
– Le Centre Hospitalier National a été réhabilité en 1995.
– 6 hôpitaux régionaux (Aleg, Tidjikja, Sélibaby, Atar, Zouérate et Akjoujt) et 23 centres de santé ont été réhabilités
– 89 postes de santé ont été construits ou réhabilités .
– 8 DRASS ont été réhabilitées ou construites et des Directions ou services centraux (PSP, EPS, Maintenance, DPM) ont été réhabilités ou construits. La qualité, les coûts et les délais de réalisation des postes de santé (exécution confiée aux collectivités locales) ont parfois posé de sérieux problèmes. Il n’existe pas de plan type construction pour les centres de santé départementaux de type A.
Equipements et logistique
Le Centre Hospitalier National (Scanner, Hémodialyse, etc.), le centre neuropsychiatrique, les hôpitaux régionaux de Kaédi, Rosso et Aîoun, 18 centres de santé et 43 postes de santé ont été équipés entre 1991 et 1995. Il existe des listes de type d’équipements par niveau. Cependant la standardisation n’est pas assurée (origine, caractéristiques). Malgré les efforts fournis en matière de maintenance des problèmes persistent pour la réparation des appareils et des véhicules, et pour l’entretien des infrastructures. La multiplicité des marques utilisées et la non disponibilité des pièces de rechange peuvent entraver le fonctionnement d’un service de radiologie d’un hôpital régional pendant plusieurs mois. Le Service des Equipements et de la maintenance n’est pas toujours associé lors des opérations d’acquisitions ou de dons de matériels nouveaux, entraînant des difficultés pour le suivi et l’entretien des équipements. Tous ces problèmes s’expliquent par l’absence d’un plan directeur de maintenance permettant de définir les orientations relatives à la formation du personnel de maintenance et des utilisateurs, de définir les modalités d’acquisition et de gestion des équipements, et d’assurer la complémentarité entre le secteur public et privé.
Pastoralisme et santé des nomades
Pastoralisme en Afrique et en Mauritanie
Le pastoralisme peut être défini comme un système d’élevage utilisant des pâturages naturels de manière extensive. Les systèmes de production pastorale sont ceux dans lesquels 50% ou plus du revenu brut du ménage (c’est-à-dire la valeur totale de la production commercialisée, ajouté à la valeur estimée de subsistance de production consommée dans le ménage) provient de l’élevage ou des activités liées à l’élevage ou lorsque plus de 15% de la consommation alimentaire des ménages se compose de lait ou de produits laitiers produits par le « ménage » (Swift et al. 1990). Il est une stratégie efficace pour soutenir une population avec les ressources limitées de la terre. Des composants importants de l’adaptation du pastoralisme avec une faible densité des populations favorisent la mobilité, le dynamisme et les systèmes d’informations complexes. Une théorie affirme que le pastoralisme a suivi l’agriculture mixte (agriculture dépendante des pluies et les pâturages) (Lees et Bates, 1974). L’augmentation de la productivité de l’agriculture irriguée résulte finalement de la croissance démographique et de la pression sur les ressources, ce qui conduit à un plus vaste territoire (terre) et des exigences du travail de labour plus importantes pour une agriculture intensive. En raison des exigences de l’agriculture intensive et du pastoralisme, les deux pratiques ont divergé et la spécialisation a eu lieu. Les deux se sont développés en parallèle avec des interactions continues (Levy, 1983 et Hole, 1996). Dans l’ensemble, les zones pastorales ont été gérées dans le passé comme des propriétés collectives de ressources. De nos jours, elles connaissent de profondes mutations dues à l’effondrement des systèmes traditionnels (Pratt et al. 1997 ; IMPD 2008). Par conséquent, les zones pastorales ont été fréquemment négligées par les gouvernements (souvent sur les conseils des agences internationales de financement), ne les prenant pas en compte dans les programmes de développement économiques et dans la mise en place des services publics. Dans certains cas, les services sociaux ont pu fournir la base pour le recouvrement des coûts (coûts pharmaceutiques et forfaits obtétricaux). Cependant, le fait d’adopter une approche basée sur le marché sans comprendre les systèmes socioéconomiques et productifs pastoraux a été néfaste aux zones pastorales parce que celles-ci sont très souvent en retard en matière d’alphabétisation et d’informations. Il a été démontré que le pastoralisme contribue de manière significative au Produit Intérieur Brut (PIB) agricole dans de nombreux pays du Sahel, ainsi que d’Asie Centrale et Intérieure (jusqu’à 80%) ; laquelle contribution accroit si l’on prend en compte les valeurs indirectes telles que le fumier pour la production agricole, la conservation de la faune et de la flore, et le tourisme, en sus des valeurs directes (Hatfield et Davies 2006 ; (IMPD 2008). Le revenu tiré de ces systèmes de production pastorale de bétail peut être durable au plan environnemental et de plus en plus, il y a consensus sur le fait que les pasteurs peuvent contribuer à la protection de la faune et de la flore (Galvin et al. 2007).
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Table des matières
Introduction
Justification de l’étude
Première partie
I. Présentation de la Mauritanie
I.1. Caractéristiques générales du pays
I.1.1. Géographie
I.1.2. Démographie
I.2. Santé et système de santé en Mauritanie
I.2.1. Situation socio-sanitaire
I.2.2. Situation épidémiologique
I.2.3. Organisation du système de santé
I.3. Ressources humaines du système de santé
I.3.1. Effectifs
I.3.2. Motivation du personnel
I.3.3. La formation
I.3.4. Infrastructures, équipements et logistique
Deuxième partie
II. Revue de la littérature
II.1. Pastoralisme et santé des nomades
II.1.1. Pastoralisme en Afrique et en Mauritanie
II.1.2. Accès aux soins des nomades
II.1.3. Santé et vulnérabilité des nomades dans les zones éloignées
II.1.4. Mobilité des nomades
II.2. Epidémiologie de la Tuberculose et du VIH
II.2.1. Tuberculose dans le monde, en Afrique et en Mauritanie
II.2.2. VIH/SIDA dans le monde, en Afrique et en Mauritanie
II.2.3. Coinfection TB/VIH
Troisième partie
III. Hypothèses de recherche, Objectifs, Cadre conceptuel et Méthodologie
III.1. Hypothèses de recherche
III.2. Objectifs
III.2.1. Objectif général
III.2.2. Objectifs spécifiques
III.2.3. Cadre conceptuel de l’étude
III.4. Méthodologie
III.4.1. Type d’étude
III.4.2. Cibles de l’étude
III.4.3. Zone d’étude
III.4.3.1. Présentation de la région de Hodh Ech Chargui
III.4.3.2. Choix de la zone d’étude
III.4.4. Population d’étude
III.4.5. Échantillonnage
III.4.5.1. Base de sondage
III.4.5.2. Taille de l’échantillon
III.4.5.3. Procédure de sélection des départements
III.4.5.4. Procédure de sélection des communes
III.4.5.5. Procédure de sélection des villages
III.4.5.6. Procédure de sélection des campements
III.4.5.7. Procédure de sélection des ménages
III.4.5.7.1. Procédure de sélection des ménages dans les villages
III.4.5.7.2. Procédure de sélection des ménages dans les campements
III.4.5.8. Procédure de sélection des enquêtés dans les localités
III.4.5.9. Critères d’inclusion et de non inclusion
III.4.5.10. Procédure de collecte et variables étudiées
III.4.5.11. Analyse des données
III.4.5.12. Considérations éthiques
Conclusion
